Кесарево сечение в современном акушерстве.

Вернуться в раздел Тема 2.6. Опера...

Операция кесарева сечения является в последние годы самой распространенной в акушерстве. Частота операции составляет от 11% до 29%, достигая 40% в стационарах, являющихся коллекторами акушерской патологии. Это обусловлено расширением показаний к абдоминальному родоразрешению как в интересах матери, так и в интересах плода.

Показания к кесареву сечению в настоящее время разделяют на показания во время беременности и в родах.

Показания во время беременности:

· полное предлежание плаценты

· неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях

· несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке

· два рубца и более после кесаревых сечений

· анатомически узкий таз II-IV степени сужения (истинная конъюгата 7,5 см и меньше), опухоли или деформация костей таза

· пороки развития матки и влагалища

 

Показания в родах:

· клинически узкий таз

· преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения

· аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии

· острая гипоксия плода

· отслойка нормально расположенной плаценты

· угрожающий или начавшийся разрыв матки

· предлежание или выпадение петель пуповины при неподготовленных путях

· неправильные вставления и предлежания головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва)

· состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде

Особо выделяют абсолютные и относительные показания к операции.

Абсолютные – это те состояния, при которых роды через естественные родовые пути невозможны или не допустимы.

· полное предлежание плаценты

· анатомически узкий таз II-IV степени сужения (истинная конъюгата 7,5 см и

меньше), опухоли или деформация костей таза

 

Противопоказания к операции кесарева сечения:

· внутриутробная смерть плода или врожденные пороки, несовместимые с жизнью

· глубокая недоношенность

· гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет показаний со стороны матери

· наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции

Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины

Условия:

· Согласие женщины, оформленное письменно в истории родов

· Наличие живого и жизнеспособного плода

· Наличие условий для реанимации и интенсивной терапии новорожденного, родившегося в состоянии асфиксии, недоношенности или незрелости

 

Методика операции

Выбор метода операции должен определяться конкретной акушерской ситуацией, состоянием матери, плода и хирургической подготовкой акушера-гинеколога.

Наиболее широко в современном акушерстве распространено кесарево сечение в нижнем сегменте матки.

При недоношенной беременности и преждевременных родах, а также при многоплодной беременности операцией выбора является кесарево сечение с извлечением плода в целом плодном пузыре.

 

Ушивание матки

С появлением синтетических рассасывающих шовных материалов появились условия для наложения однорядного шва на матку.

Особую популярность получил однорядный обвивной непрерывный шов с интервалом между вколами 1,5 см.

Преимущества:

· меньше шовного материала в области шва

· реже отек в послеоперационном периоде

· сокращение времени оперативного вмешательства

· простота техники исполнения

· хорошая герметичность

· уменьшение расходного материала

На сегодняшний день считается предпочтительным накладывать однорядный узловатый шов на матку. Интервал между вколами также составляет 1,5 см. Наложение узловатого шва позволяет снизить ишемию в области ушивания и создать условия для полноценной регенерации тканей.

 

Корпоральный разрез на матке ушивается трехрядным швом, где 1-й ряд – слизисто-мышечные швы, 2-ой ряд – мышечно – мышечные швы, 3-ий ряд – серозно – мышечные швы.

После зашивания матки производится исследование ретро – и паравезикальных пространств на наличие гематомы, затеков, кровоточащих сосудов и выполняется традиционный этап операции – перитонизация раны с помощью пузырно – маточной складки брюшины непрерывным рассасывающим шовным материалом (викрил).

Заключительным и обязательным этапом операции является ревизия брюшной полости с оценкой состояния яичников, маточных труб, червеобразного отростка и других органов, доступных для осмотра, а также удаление сгустков крови и околоплодных вод.

После туалета брюшной полости послойно традиционно зашивают переднюю брюшную стенку.

На кожу накладывают косметический непрерывный внутрикожный шов или отдельные швы.

Сразу после операции на операционном столе производят влагалищное исследование, удаляют сгустки крови из влагалища и нижнего сегмента, проводят туалет влагалища и осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.

 

 

Выбор анестезии

Выбор метода анестезии определяется многими факторами – опытом и квалификацией анестезиологической бригады, степенью срочности операции, состоянием плода и матери.

Кесарево сечение может быть выполнено под:

· общей анестезией

· регионарной анестезией

· местной инфильтрационной анестезией

На данном этапе необходимо максимально ориентироваться на регионарные методы анестезии при кесаревом сечении. Показания к ним можно сформулировать следующим образом – необходимость обезболивания и отсутствие противопоказаний.

 

Абсолютные противопоказания к регионарной анестезии:

· отказ пациентки

· выраженная коагулопатия с клиническими проявлениями, нарушение агрегационной функции тромбоцитов

· лечение антикоагулянтами

· острая кровопотеря

· местная инфекция

· непереносимость местных анестетиков

 

Преимущества регионарной анестезии:

· отсутствие влияния на плод лекарственных препаратов

· снижение риска аспирационных осложнений

· возможность матери и присутствовать при рождении своего ребенка

· ранняя активность в послеоперационном периоде

Общая анестезия продолжает играть важную роль в анестезиологическом обеспечении кесарева сечения.

Показаниями к общей анестезии при операции кесарева сечения на сегодняшний день остаются:

· коагулопатия

· отказ беременной от регионарной анестезии

· эклампсия (судорожный приступ)

· невладение регионарными методами анестезии

· срочность операции