Ведение родов при гипертонии беременной.

Родоразрешение. В подавляющем большинстве родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути. При недостаточной эффективности лечения рекомендуется исключение потуг.

Показания к кесареву сечению:

· преждевременная отслойка плаценты;

· отслойка сетчатки;

· резистентность к антигипертензивной терапии в сочетании с тяжелыми изменениями глазного дна;

· развитие сердечной, коронарной или почечной недостаточности.

· Гестоз беременных.

· Вернуться в раздел Модуль 2. Патол...

· Гестоз - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20 -й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (>0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками и проявлениями полиорганной недостаточности.

· Это тяжелая акушерская патология, на долю которой приходится 20-25% причин материнской смертности. Частота гестоза составляет 12-16% и имеет тенденцию к росту.

· Терминология. Термин «гестоз» является сокращенным переводом с немецкого языка «Gestationstoxikose».

· Этиология и патогенез

· Гестоз – осложнение, возникающее только при прогрессирующей беременности. Причиной гестоза является развивающееся плодное яйцо. С прерыванием или завершением беременности гестоз прекращается, хотя вызванные им нарушения могут сохраняться длительное время, а при тяжелом течении гестоза приводить к серьезным и стойким расстройствам деятельности различных органов и систем.

· В патогенезе гестоза отмечают сочетание торможения инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии матки, эндотелиальную дисфункцию, оксидантный стресс, гиперкоагуляцию, нарушение микроциркуляции. Пусковой механизм этих процессов окончательно не установлен. Известно только, что изменения в формирующейся плаценте в конечном итоге приводят к ее гипоксии и способствуют развитию плацентарной недостаточности, и распространяясь на жизненно-важные органы беременной, формируют специфические клинические проявления гестоза. Доказано, что при рано начавшемся гестозе частота различных осложнений в 3 раза выше, чем при позднем его проявлении.

· Основными патогенетическими синдромами гестозаявляются генерализованная вазоконстрикция, ДВС, гиповолемия и нарушение реологических свойств крови. Они определяют развитие основных клинических синдромов и осложнений гестоза, таких как артериальная гипертензия, протеинурия, отеки, задержка развития плода (ЗРП), нарушение мозгового кровообращения, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, острая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, HELLP-синдром, кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки.

· Клиника

· Наиболее типичной является триада симптомов: отеки, протеинурия, артериальная гипертензия. Возможно сочетание двух симптомов из трех классических.

· Отеки – избыточнаяприбавка в массе тела после 20 недель гестации. При нормальной беременности прибавка массы тела составляет 350-400г в неделю и 10-12кг за всю беременность. При гестозе – более 400-500г в неделю, задержка жидкости сопровождается снижением диуреза и повышением гидрофильности тканей.

· Артериальная гипертензия – повышение уровня АД до 125/85мм рт. ст. и выше. Выраженность гипертензионного синдрома и асимметрии АД на обеих руках, высокое диастолическое АД и низкое пульсовое давление отражают тяжесть гестоза.

· Протеинурия – наиболее постоянный и достоверный признак гестоза. При нормальной беременности в моче имеется только незначительное количество белка, которое не обнаруживается качественными пробами. Величина протеинурии зависит от степени поражения почек и тяжести гестоза.

· Отеки беременных. В клинике принято выделять 3 степени выраженности отеков:

· 1 степень – локализация отеков только на нижних конечностях;

· 2 степень – распространение отеков на брюшную стенку;

· 3 степень – генерализованные отеки туловища и лица.

· Общее состояние беременных обычно не страдает. Артериальное давление остается нормальным или пониженным. Водянка беременных в 20-24% случаев переходит в гестоз.

· Современная клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности выглядит следующим образом:

· - Гестоз легкой, средней, тяжелой степени

· - Преэкламсия

· - Эклампсия

· - Преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии

· Тяжелая преэклампсия. «Тяжелая преэклампсия - критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжелой форме гестоза – эклампсии» (И.С.Сидорова, 1996). Понятие преэклампсии было введено в конце 19-го века Barom. Образно излагая это понятие, он писал, что симптомы преэклампсии настолько характерны, что могут быть собраны в определенную группу и составлять особую клиническую картину, называемую preeclampsia, status preeklampticus (Г.Г. Гентеру).

· Основным клиническим проявлением этого тяжелого осложнения беременности является синдром нарушения мозгового кровообращения, который присоединяется к существующей классической триаде, но может развиться и на фоне моносимптомного гестоза. Характерными и опасными симптомами преэклампсии являются следующие:

· 1) Головная боль;

· 2) Головокружение;

· 3) Нарушение зрения (мелькание в глазах, «туман» в глазах, временная потеря зрения и др.)

· 4) Шум в ушах;

· 5) Заложенность носа и затрудненное дыхание;

· 6) Сонливость;

· 7) Боль в эпигастральной области;

· 8) Тошнота и рвота.

· Беременные заторможены или возбуждены, отмечается одутловатость и покраснение лица, возможны бледность кожных покровов, иногда акроцианоз и мраморность кожи.

· Выражены изменения глазного дна: имеются признаки гипертонической ангиопатии, ретинопатии и отека сетчатки.

· Преэклампсия – очень опасное состояние повышенной судорожной готовности организма, когда любой раздражитель (громкий звук, яркий свет, боль, влагалищное исследование) могут спровоцировать эклампсический судорожный припадок со всеми возможными неблагоприятными последствиями для матери и плода.

· Клиника тяжелой преэклампсии является проявлением полиорганной недостаточности, развившейся вследствие прогрессирования хронического ДВС, поражения сосудистой системы и микроциркуляции в жизненно важных органах матери, таких как почки, мозг, печень, легкие, сердце.

· Несвоевременная диагностика данной формы преэклампсии чревата тяжелыми осложнениями, представляющими реальную опасность для жизни матери и плода.

· Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль). Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии. Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, артериальная гипертензия и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников.

· Определение степени тяжести гестоза должно основываться на выраженности симптомов, длительности течения, наличии экстрагенитальной патологии, времени возникновения данного осложнения. Оценку тяжести гестоза можно провести с помощью шкалы Goecke в модификации Г.М. Савельевой.

· Оценка тяжести гестоза по Г.М.Савельевой

·

Симптомы	Баллы
	0	1	2	3
Отеки	Нет	На голенях или патологическая прибавка массы тела.	На голенях, брюшной стенке.	Генерализованные
Протеинурия (белок,%)	Нет	От 0,33 до 0,132	От 0,132 до 1,0	1,0 и более
Систолическое артериальное давление, мм рт.ст.	Ниже 130	От 130 до 150	От 150 до 170	От 170 и выше
Диастолическое артериальное давление, мм рт.ст.	До 85	От 85 до 90	От 90 до 110	110 и выше
Срок беременности, при котором впервые диагностирован гестоз, недели	Нет	36-40 или в родах	35-30	24-30
Гипотрофия плода, отставание роста	Нет	_	Отставание на 1-2 недели.	Отставание на 3 и более недель.
Фоновые заболевания	Нет	Проявление заболевания до беременности	Проявление заболевания во время беременности	Проявления заболевания до и во время беременности

· Индекс гестоза: до 7 баллов- легкий, 8-11-средний, 12 и более – тяжелый

· Прогностические неблагоприятные признаки преэклампсии

· 1. Раннее начало.

· 2. Длительность более 3 недель

· 3. Диастолическое давление выше 110 мм рт.ст.

· 4. Диастолическое давление выше 90 мм рт. ст. в сочетании с протеинурией 3г/л

· 5. Олигоурия менее 500мл/сутки.

· 6. Судорожная готовность при нормальном или незначительно повышенном артериальном давлении.

· 7. Снижение числа тромбоцитов до 60 000, увеличение времени свертывания крови до 15 мин и более.

· 8. Появление в крови продуктов деградации фибрина.

· 9. Нарушение функции печени: изменение ферментного состава, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипербилирубинемия, гиперазотемия.

· Диагностика гестоза:

· 1. Артериальная гипертензия

· 2. Протеинурия

· 3. Отеки

· Критериями диагностики АГ являются: систолическое АД >140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД > 90 мм рт. ст.

· АД 140/90 мм рт. ст. считается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.

· Клинически значимая протеинурия.

· •Золотой стандарт для диагностики протеинурии - количественное определение белка в суточной порции.

· •Граница нормы суточной протеинурии во время беременности определена как 0,3 г/л.

· Отеки

· При физиологически протекающей беременности умеренные отеки наблюдаются у 50-80% женщин. ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками. Массивные, быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), анасарка, скопление жидкости в полостях рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой преэклампсии.

· ПРОФИЛАКТИКА ГЕСТОЗА

· Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендовано:

· •Низкие дозы аспирина (75 мг в день), начиная с 12 недель до родов. При назначении ацетилсалициловой кислоты (аспирина) необходимо письменное информированное согласие женщины, т.к. в соответствии с инструкцией по применению, прием ацетилсалициловой кислоты противопоказан в первые 3 месяца беременности.

· •Беременным с низким потреблением Са (< 600 мг в день) - назначение в виде препаратов Са - не менее 1г в день. Следует принять во внимание, что среднее потребление кальция в России - 500-­750 мг/сутки. Согласно современным нормам, физиологическая потребность беременных составляет не менее 1000 мг кальция в сутки.

· Осложнения гестоза: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких; инсульт; отслойка плаценты; антенатальная гибель плода.

· В исследованиях последних лет, посвященных гестозу, особое внимание уделяется тяжелым поражениям печени, частота которых по данным зарубежных авторов составляет от 4 до 12% при тяжелом течении гестоза. К ним относятся HELLP-синдром, острый жировой гепатоз беременных, острая печеночно-почечная недостаточность, острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени.

· HELLP-синдром был впервые описан в 1982 году и получил свое название по обозначению начальных букв ведущих симптомов (Hemolysis-гемолиз, Elevatid Livez enzymes - повышение печеночных ферментов, Low Platelet- тромбоцитопения). Синдром развивается на фоне сочетанного гестоза, хронического ДВС- синдрома и почечно-печеночной недостаточности. Полагают, что в патогенезе HELLP-синдрома важное значение имеют аутоиммунные реакции с развитием аутоиммунной гемолитической анемии и аутоиммунного поражения эндотелия с образованием микротромбов с блокадой кровотока во внутрипеченочных синусоидах, дистрофическими изменениями в гепатоцитах. Тромбоцитопения вызвана истощением тромбоцитов вследствие массивного рассеянного микротромбообразования. Ранними симптомами могут быть тошнота, рвота, боли в области эпигастрия и правом подреберье. Синдром развивается остро и протекает агрессивно. Быстро появляется желтуха. Изменения лабораторных показателей часто опережают клинические проявления осложнения. Повышение активности трансаминаз (АСТ и АЛТ), свидетельствует о некрозе гепатоцитов. Выраженная и нарастающая тромбоцитопения может привести к тяжелым акушерским кровотечениям. Основные клинические проявления HELLP- синдрома максимума своего развития достигают через 24-48 часов после родов. Летальность доходит до 75%. Ранняя диагностика осложнения и немедленное родоразрешение могут улучшить прогноз.

· Лечение гестоза I и II степени должно проводится только в условиях акушерского стационара и направлено на ликвидацию спазма сосудов, гипертензии, нарушений микроциркуляции, гиповолемии, улучшении маточно-плацентарного кровообращения.

· Основные принципы терапии:

· 1 Создание лечебно – охранительного режима.

· 2 Назначение седативных средств (отвар или настойка валерианы и пустырника) и транквилизаторов (реланиум, элениум, нозепам).

· 3 Гипотензивная терапия: допегит, сернокислая магнезия. Эффективным методом лечения гестоза является магнезиальная терапия. Препарат известен с 1907 года. Еще в 1937 году проф. Г.Г.Гентер указывал, что из медикаментов, применяемых при преэклампсии наилучшим, бесспорно, является сернокислая магнезия. Магния сульфат оказывает на организм беременной патогенетически обоснованное седативное, гипотензивное и мочегонное действие. Он ингибирует функцию тромбоцитов, нормализует функцию эндотелия, является спазмолитиком и антагонистом кальция. Улучшает мозговое и почечное кровообращение. Современной схеме лечения гестоза предшествовала схема Д.П.Бровкина (1948) ввиде внутримышечных инъекций, имеющей больше историческое значение. В настоящее время лечение гестоза проводится внутривенной капельной инфузией сернокислой магнезии через инфузомат. При гестозе II степени показано внутривенное введение в суточной дозе 10-12 гсухого вещества. Витаминотерапия (комплекс витаминов Е, С, группы В).

· Как правило, консервативная терапия бывает, эффективна только при начавшемся гестозе (водянка беременных, гестоз I степени). При гестозе II степени терапия должна быть направлена на подготовку беременной к родам. Продолжительность лечения не должна превышать 10-12 дней.

· Лечение гестоза III степени. Эта стадия гестоза, наряду с преэклампсией и эклампсией, относится к тяжелым формам гестоза, и лечение должно проводиться в отделении (палате) интенсивной терапии акушерского стационара третьего уровня (в составе многопрофильной клинической больницы, перинатального центра. Ведение беременной осуществляется акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом и должно быть направлено на решение следующих организационных и терапевтических задач:

· 1) создание лечебно-охранительного режима;

· 2) ликвидация сосудистого спазма и гиповолемии;

· 3) нормализация белкового и водно-солевого обмена;

· 4) предупреждение дальнейшего прогрессирования гестоза и перехода его в эклампсию;

· 5) подготовка к бережному для матери и плода родоразрешению;

· 6) лечение гипоксии плода и подготовка его к родам.

· Комплексная терапия гестоза III степени тяжести включает:

· 1. Создание лечебно-охранительного режима путем госпитализации беременной в специально оборудованную затемненную палату, стены которой покрыты звукопоглощающим материалом. Палата должна быть обеспечена индивидуальным медицинским постом, а обслуживание и наблюдение – непрерывными (принципы В.В.Строганова)

· 2. Проведение седативной и противосудорожной терапии назначением дроперидола, диазепама (седуксена).

· 3. Проведение гипотензивной терапии. Основным препаратом является 25% раствор сернокислой магнезии, который вводится парентерально через инфузомат в дозах до 20 г сухого вещества в сутки в зависимости от индивидуальной чувствительности, массы тела, уровня артериальной гипертензии и диуреза. Магнезиальная терапия требует постоянного клинического наблюдения за беременной и коррекции дозы препарата с целью предупреждения тяжелого осложнения – магниевой комы. Её признаками являются падение артериального давления, гипорефлексия, угнетение дыхания, снижение диуреза. Другими препаратами, применяемыми для снижения сосудистого тонуса, являются допегит,

· Лечение преэклампсии предполагает реализацию всего приведенного выше комплекса организационных и лечебных мероприятий (см. лечение гестоза III степени). Вместе с тем, первоочередными задачами при данной клинической форме гестоза являются:

· 1) экстренная помощь с целью предупреждения развития судорог - высокие дозы сернокислой магнезии 25% - 40-60 мл через инфузомат;

· 2) интенсивная терапия с целью устранения сосудистого спазма, улучшения кровоснабжения и функции жизненно важных органов, улучшения реологических и гемостазиологических свойств крови;

· 3) при отсутствии положительного эффекта от лечения в течение 3-4 часов – немедленное родоразрешение, при положительной динамике клинической картины – продолжение интенсивной терапии и подготовка к родоразрешению в течение 24-48 часов.

· Лечение эклампсии. При проведении терапии интенсивной терапии эклампсии необходимо решение следующих задач:

· 1) прекращение и предупреждение судорог;

· 2) терапия расстройств внешнего дыхания и поддержание нормального

· газообмена в легких (искусственная вентиляция легких);

· 3) снижение артериальной гипертензии;

· 4) улучшении микроциркуляции, реологических и коагуляционных свойств крови;

· 5) немедленное родоразрешение;

· 6) коррекция нарушений белкового и электролитного обменов;

· 7) терапия полиорганной недостаточности.

· Первая помощь при возникновении судорожного припадка состоит в следующем:

· 1) беременную укладывают на ровную поверхность и поворачивают голову в сторону;

· 2) роторасширителем или шпателем осторожно открывают рот, вытягивают язык, освобождают верхние дыхательные пути от слюны и слизи;

· 3) начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят больную на ИВЛ;

· 4) начинают капельное внутривенное введение сульфата магния (5 г сухого вещества на 200 мл хлорида натрия в течение 20-30 мин). Магнезиальную терапию проводят под контролем уровня АД, частоты дыхания, коленных рефлексов, диуреза и концентрации магния в крови.

· Для предупреждения судорог возможно применение ингаляционного наркоза. Необходимым этапом в комплексной терапии больной эклампсией является проведение длительной ИВЛ, необходимой для поддержания адекватного дыхания, терапии гипоксии, уменьшения внутричерепной гипертензии и предупреждения судорог, ИВЛ продолжается в течение 24 часов после родоразрешения.

· Эклампсия является показанием для немедленного родоразрешения, которое во время беременности и в первом периоде родов осуществляется путем кесарева сечения, а в конце второго периода родов, при наличии условий – с помощью системы вакуум-экстракции KIWI.