Оценка: каждый показатель должен оцениваться согласно следующим градациям

 

Полностью зависим – не может делать ничего – абсолютно согласен
Сильно зависим – много трудностей – согласен
Частично зависим – некоторые трудности – ни согласен, ни не согласен
Немного зависим – немного трудностей – несогласен
Независим – нет трудностей – абсолютно несогласен

 

ПОКАЗАТЕЛЬ	ОЦЕНКА
Энергичность
1. Большую часть времени я чувствую себя усталым	_______
2. В течение дня мне необходимо останавливаться, чтобы отдохнуть	_______
3. Я был слишком усталым, чтобы сделать то, что хотел	_______
Роль в семье
1. Я не участвую в деятельности семьи для удовольствия	_______
2. Я чувствую, что я в тягость своей семье	_______
3. Мое физическое состояние мешает моей личной жизни	_______
Речь
1. У Вас есть трудности с речью? Например, запинание, заикание или невнятность при произнесении слов?	_______
2. Испытываете ли Вы трудности с четким произнесением слов по телефону?	_______
3. Понимают ли окружающие сказанное Вами?	_______
4. Есть ли у Вас затруднения при подборе слов?	_______
5. Есть ли у Вас необходимость повторять сказанное Вами, чтобы быть понятым?	_______
Мобильность
1. Испытываете ли Вы трудности при ходьбе? (Если пациент не может ходить, оцените вопросы 2-3 как 1 балл и переходите к вопросу 4)	_______
2. Теряете ли Вы равновесие, наклоняясь за чем-либо или пытаясь достать что-либо?	_______
3. Испытываете ли Вы трудности при подъеме по лестнице?	_______
4. Испытываете ли Вы необходимость остановиться и передохнуть больше, чем Вы бы того хотели, при ходьбе или использовании инвалидного кресла?	_______
5. Испытываете ли Вы трудности при стоянии?	_______
6. Испытываете ли Вы трудности при вставании со стула?	_______

 

Функциональная оценка – 1 Инсульт и ТПГМ

Шкала оценки качества жизни при инсульте (SS-QOL) (продолжение)

 

Настроение
1. Я был обескуражен своим будущим.	_______
2. Я не интересовался деятельностью других людей.	_______
3. Я чувствовал себя оторванным от других людей.	_______
4. Я не чувствую себя уверенным в себе.	_______
5. Я потерял интерес к еде.	_______
Особенности характера
1. Я был раздражителен.	_______
2. Я был нетерпелив с окружающими.	_______
3. Мой характер изменился.	_______
Самообслуживание
1. Нужна ли Вам помощь в приготовлении пищи?	_______
2. Нужна ли Вам помощь при приеме пищи? Например, при разрезании или приготовлении пищи?	_______
3. Нужна ли Вам помощь при одевании? Например, при надевании носков или ботинок, застегивании пуговиц или «молнии»?	_______
4. Нужна ли Вам помощь при принятии душа или ванны?	_______
5. Нужна ли Вам помощь в пользовании туалетом?	_______
Социальная роль
1. Я не выхожу так часто, как мне бы хотелось.	_______
2. Я занимаюсь своим хобби или развлекаюсь меньше по времени, чем мне бы того хотелось.	_______
3. Я вижу своих друзей меньше, чем мне бы того хотелось.	_______
4. Я занимаюсь сексом реже, чем мне бы того хотелось.	_______
5. Мое физическое состояние мешает моей социальной жизни.	_______
Мышление
1. Мне трудно концентрироваться.	_______
2. Мне трудно запоминать вещи.	_______
3. Мне нужно записывать, чтобы не забыть.	_______

 

Функциональная оценка – 1 Инсульт и ТПГМ

Шкала оценки качества жизни при инсульте (SS-QOL) (продолжение)

 

Функция верхней конечности
1. Испытываете ли Вы трудности при письме или печатании?	_______
2. Испытываете ли Вы трудности при надевании носков?	_______
3. Испытываете ли Вы трудности при застегивании пуговиц?	_______
4. Испытываете ли Вы трудности при застегивании «молнии»?	_______
5. Испытываете ли Вы трудности при отрывании банок?	_______
Зрение
1. Видите ли Вы телевизор настолько хорошо, чтобы получать удовольствие от программы?	_______
2. Испытываете ли Вы трудности при необходимости достать что-либо из-за плохого зрения?	_______
3. Испытываете ли Вы трудности при «провожании взглядом» в одну сторону?	_______
Работа/Производительность
1. Испытываете ли Вы трудности при выполнении повседневной работы по дому?	_______
2. Испытываете ли Вы трудности при завершении начатой работы?	_______
3. Испытываете ли Вы трудности при выполнении привычной работы?	_______
ИТОГОВЫЙ БАЛЛ:	_______

 

Функциональная оценка – 2 Инсульт и ТПГМ