Словарь специальных терминов. Тестовые задания по теме

Деструктивный пневмонит - инфекционно-воспалительные процессы в легочной паренхиме (пневмониты), текущие атипично, в т.ч. характеризующиеся необратимыми повреждениями (некрозом, деструкцией).

Абсцесс легкого -формирование в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления более или менее отграниченной полости.

Абсцесс гангренозный -менее обширное чем гангрена и более склонное к отграничению омертвение легочной ткани, в процессе деаркации которого формируется полость с пристеночными или свободнолежащими секвестрами легочной ткани и тенденцией к постепенному очищению.

Гангрена легкого -тяжелый, прогрессирующий без тенденции к ограничению острый гнойно-некротический процесс в легочной ткани, который клинически протекает с выраженными общими токсическими явлениями и имеет неблагоприятный прогноз для жизни больного.

Блокированный абсцесс -абсцесс, отток содержимого из которого затруднен из-за сужения просвета дренирующего бронха.

Ателлектаз -(atele- неполный, ectasis-растягивать) - полное активное спадение респираторного отдела легких. Бывает обтурационный или компрессионный ателлектаз, при повреждении сурфактанта.

Коллапс -спадение респираторных структур легкого, наступившее вследствие механического сдавления его со стороны плевральной полости (гидроторакс, плеврит, пневмоторакс). При коллапсе происходит пассивное спадение легкого и сохраняется дренажная функция бронхов.

Неклостридиальные -неспорообразующие микроорганизмы.

Метапневмонический -после пневмонии.

Парапневмонический -одновременно с пневмонией.

Типы нарушения вентиляционной способности легких:

Обструктивный -нарушение проходимости бронхов,

Рестриктивный -нарушение расправления легочной ткани.

 

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ.

1. При какой патологии обтурационный фактор является инициатором деструктивного процесса в легочной ткани?

а) при эндобронхиальном раке легкого

б) при инородном теле в бронхе

в) оба вышеперечисленных случаях

г) при тромбоэмболии мелких ветвей

легочной артерии

д) при септикопиемии

 

2. При какой патологии ишемический фактор является инициатором деструктивного процесса в легочной ткани?

а) при эндобронхиальном раке легкого

б) при инородном теле в бронхе

в) оба вышеперечисленных случая

г) при тромбоэмболии мелких ветвей

легочной артерии

д) при иммунной недостаточности

 

3. При какой патологии возбудитель попадает в легочную ткань гематогенным путем?

а) при эндобронхиальном раке легкого

б) при инородном теле в бронхе

в) оба вышеперечисленных случая

г) при тромбоэмболии мелких ветвей легочной

артерии

д) при септикопиемии

 

4. Выберите правильную формулировку для определения гнойного абсцесса легких.

а) гнойно-деструктивный процесс в легком, четко отграниченный от здоровой легочной ткани

б) гнойно-деструктивный процесс в легком, имеющий тенденцию к отграничению

в) гнойно-гнилостный процесс в легком, не имеющий четких границ и распространяющийся на здоровую легочную ткань

г) гнойно-деструктивный процесс в легком, имеющий тенденцию к субплевральному расположению

д) гнойно-деструктивный процесс в легком, имеющий тенденцию к внутридолевому расположению

 

5. Выберите правильную формулировку для определения гангренозного абсцесса легких.

а) гнойно-деструктивный процесс в легком, четко отграниченный от здоровой легочной ткани

б) гнойно-деструктивный процесс в легком, имеющий тенденцию к отграничению

в) гнойно-гнилостный процесс в легком, не имеющий четких границ и распространяющийся на здоровую легочную ткань

г) гнойно-деструктивный процесс в легком, имеющий тенденцию к субплевральному расположению

д) гнойно-деструктивный процесс в легком, имеющий тенденцию к внутридолевому расположению

 

6. Выберите правильную формулировку для определения гангрены легкого.

а) гнойно-деструктивный процесс в легком, четко отграниченный от здоровой легочной ткани

б) гнойно-деструктивный процесс в легком, имеющий тенденцию к отграничению

в) гнойно-гнилостный процесс в легком, не имеющий четких границ и распространяющийся на здоровую легочную ткань

г) гнойно-деструктивный процесс в легком, имеющий тенденцию к субплевральному расположению

д) гнойно-деструктивный процесс в легком, имеющий тенденцию к внутридолевому расположению

 

7. После прорыва острого одиночного абсцесса легкого в бронх обычно наблюдаются следующие симптомы, кроме:

а) полость с горизонтальным уровнем на рентгенограмме

б) повышение температуры тела до 39⁰С и выше

в) кашель с выделением большого количества мокроты с неприятным запахом

г) улучшение общего состояния

д) кровохарканье

8. Какой признак не характерен для острого абсцесса легких?

а) гектическая лихорадка

б) тонкостенная полость без уровня жидкости

в) эластические волокна в мокроте

г) нейтрофильный лейкоцитоз

д) примесь крови в мокроте

9. Переходу острого абсцесса легкого в хронический способствуют все факторы, кроме:

а) большой размер гнойной полости

б) недостаточный бронхиальный дренаж

в) наличие секвестра легочной ткани в полости абсцесса

г) неадекватное лечение

д) анаэробный характер флоры

10. Характеристика абсцесса легкого, дренируюущегося через бронх:

а) притупление, ослабленные дыхание и бронхофония, смещение средостения в противоположную сторону

б) то же, но смещение в сторону притупления

в) тимпанический звук над участком притупления, амфоричес­кое дыхание, крупнопузырчатые хрипы

г) притупление, бронхиальное дыхание, усиленная бронхофония

д) инспираторная одышка, уменьшение объема легких, крепита­ция

 

11. Укажите один из признаков, отличающих туберкулезную каверну от абсцесса легкого:

а) полость с очагами диссеминации

б) гладкостенная полость с уровнем жидкости

в) кровохарканье

г) признаки интоксикации

д) увеличение СОЭ

12. Больной 50 лет, алкоголик, с тяжелым кариесом зубов.В течение 2 недель слабость, боли в грудной клетке справа, лихорадка, кашель с гнойной мокротой. На рент­генограмме в верхней доле правого легкого полость 3 см в диаметре с горизонтальным уровнем жидкости.Наиболее вероятный диагноз:

а) бронхоэктазы

б) абсцесс

в) инфаркт легкого

г) рак легкого

д) туберкулез

 

13. При лечении острого абсцесса легких не используют:

а) санационные бронхоскопии

б) ингаляции

в) отхаркивающие средства

г) интрабронхиальное введение протеолитических ферментов

д) противовоспалительные дозы рентгенотерапии

 

14. При тотальном обтурационном ателектазе одного из легких показана:

а) антибиотикотерапия

б) пункция плевральной полости

в) дренирование плевральной полости

г) санационная фибробронхоскопия

д) все перечисленное

 

15. Осложнением острого абсцесса легкого не может быть:

а) прорыв абсцесса в плевральную полость

б) кровотечение

в) аспирация гноя в здоровое легкое

г) сепсис

д) образование сухой полости в легком

 

16. Непосредственной угрозой для жизни больного при легочном кровотечении является:

а) кровопотеря

б) асфиксия

в) анемия

г) острая почечная недостаточность

д) септический шок

 

17. Какие из сосудов являются чаще всего источником легочного кровотечения?

а) легочные артерии

б) легочные вены

в) бронхиальные артерии

г) верхняя и нижняя полые вены

д) аорта

 

18. Какое осложнение характерно для субплевральной локализации абсцесса легкого?

а) пиопневмоторакс

б) легочное кровотечение

в) кровохарканье

г) сепсис

д) аспирационная пневмония

 

 

19. Для какой локализации абсцесса характерно развитие пиопневмоторакса?

а) внутридолевой

б) верхнедолевой

в) субплевральной

г) нижнедолевой

д) перибронхиальной

 

20. При развитии пиопневмоторакса при абсцессе легкого в первую очередь показано:

а) эндобронхиальное введение протеолитических ферментов

б) дренирование плевральной полости

в) антибиотики

г) рентгенотерапия

д) введение цитостатиков

 

21. Для гангрены легкого характерно:

а) развитие заболевания при ареактивности

организма

б) отсутствие грануляционного вала на границе поражения

в) распространенный некроз легочной ткани

г) выраженная интоксикация

д) все перечисленное верно

 

22. Мужчина, 40 лет, после алкогольного опьянения в течение 4-5 часов проспал на улице. Через 2 дня у него повысилась температура, появились боли в грудной клетке. В последующем повышение температуры до 39°С. Через 2 недели внезапно при кашле отошло около 200 мл гноя с неприятным запахом. Ваш предварительный диагноз?

а) бронхоэктатическая болезнь

б) острый абсцесс легкого

в) плеврит

г) обострение хронического бронхита

д) рак легкого с развитием пневмонита

 

23. У больного, 55 лет, около 2-х месяцев назад клинически и при R-логическом исследовании была диагностирована крупозная пневмония. В связи с непереносимостью антибиотиков лечился в основном физиотерапевтическими процедурами. Через три недели возобновилась гипертермия с проливными потами, похуданием, болью в грудной клетке при глубоком дыхании. 2 дня назад появился приступ сильного кашля, отходило много мокроты с гноем и прожилками крови, после чего температурная реакция нормализовалась.

Диагноз?

а) хроническая неспецифическая пневмония

б) абсцесс легкого

в) туберкулез легких

г) эмпиема плевры

д) бронхогенный рак легкого

 

24. В каких случаях при абсцесс легкого показана экстренная резекция легкого?

1) развитие пиопневмоторакса

2) обнаружение пневмоперикардита

3) эрозивное кровотечение из полости абсцесса

4) повторное кровохарканье

5) сепсис

а) 1,2,3

б) 1,2,5

в) 1,2

г) 3,4

д) 2,4,5

 

25. Перечислите показания к хирургическому лечению абсцесса легких:

1) отхождение большого количества гнойной

мокроты

2) обнаружение "сухой полости" при рентгенологическом исследовании

3) обширная деструкция легочной ткани

при неудовлетворительном дренировании

4) размеры полости абсцесса более 6 см

5) интоксикация, сохраняющаяся на фоне консервативной терапии

а) 1,3,4

б) 1,2,5

в) 2,3,4

г) 3,4,5

д) все ответы правильные

 

26. На фоне консервативной терапии абсцесса верхней доли правого легкого состояние больного не улучшается в течение 2-х месяцев. Сохраняется субфебрильная температура, одышка, за сутки выделяется до литра гнойной мокроты. При контрольном рентгенологическом исследовании обнаружено затемнение верхней доли правого легкого, с округлым участком просветления диаметром 9 см и уровнем жидкости.

Какова дальнейшая лечебная тактика?

а) усилить антибактериальную и

дезинтосикационную терапию

б) выполнить санационную бронхоскопию

в) готовить больного к операции лобэктомии

г) чрезплеврально пунктировать полость абсцесса

д) назначить рентгенотерапию

 

27. Больной 45лет, госпитализировался в тяжелом состоянии. Беспокоят боли в левой половине грудной клетки, чувство нехватки воздуха, кашель с большим количеством мокроты имеющий вид мясных помоев. При обследовании выявлена значительная зона притупления перкуторного звука слева, аускультативно - множество влажных хрипов. На рентгенограмме обширное затемнение левого легкого, в котором определяются неправильной формы полости и тени секвестров. Какой диагноз наиболее вероятен?

а) тромбоэмболия легочной артерии

б) гнойный плеврит

в) пиопневмоторакс

г) гангрена левого легкого

д) актиномикоз

 

28. У больного 70 лет, с острым абсцессом легкого диаметром 5 см, расположенным ближе к грудной клетке, сохраняется тяжелая гнойная интоксикация.

Какой метод лечения предпочтителен?

а) бронхоскопия с катетеризацией полости абсцесса

б) торакотомия, дренирование и тампонада абсцесса

в) торакотомия, лобэктомия

г) эндолимфатическая антибиотикотерапия

д) дренирование абсцесса путем торакоцентеза

 

29. При рентгеноскопии легких у больного 55 лет выявлена инфильтрация средней и нижней доли правого легкого, на фоне которой отмечены множественные участки разрежения ткани с горизонтальными уровнями и тенями секвестров.

Какому заболеванию соответствует данная картина?

а) бронхоэктатической болезни

б) эмпиеме плевры

в) бронхопневмонии

г) абсцессу легких

д) гангрене легкого

 

30. При R-графии легких у больного 57 лет, с жалобами на кашель, с гнойной мокротой, перенесшего год назад тяжелую пневмонию обнаружено округлое образование в нижней доле легкого, содержащее жидкость и газ. Ваш предварительный диагноз?

а) кавернозный туберкулез

б) паразитарная киста легкого

в) бронхоэктатическая болезнь

г) рак легкого+

д) хронический абсцесс легкого

 

Эталоны ответов на тестовые задания

 

 

1 – В

2 – Г

3 – Д

4 – А

5 – Б

6 – В

 

 

7 – Б

8 – Б

9 – Д

10 – В

11 – А

12 – Б

 

 

13 – Д

14 – Г

15 – Д

16 – Б

17 – В

18 – А

 

 

19 – В

20 – Б

21 – Д

22 – Б

23 – Б

24 – Г

 

 

25 – Г

26 – В

27 – Г

28 – Д

29 – Д

30 – Д

 

СИТУАЦИОННЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ

 

ЗАДАЧА № 1

 

Условие задачи:

Больной Ж. 42 года, каменщик.

Заболевание началось остро 18.04.98 г. с повышения t тела до 40^oС, болей в грудной клетке, рвоты. Накануне злоупотреблял алкоголем в течение 7 суток. 21.04.98г.- через 3 дня после начала заболевания, госпитализирован в отделение терапии городской больницы, где при рентгенографии органов грудной клетки выявлено однородное, массивное затемнение, занимающее большую часть нижней доли правого лёгкого. Диагностирована сливная пневмония, назначена антибактериальная терапия. Через 10 дней (28.04.98г.) от начала заболевания появился кашель с выделением гнойной мокроты с неприятным запахом в количестве 200-300 мл в сутки. При контрольной рентгенографии на фоне массивного затемнения, занимающего всю среднюю и нижнюю доли правого лёгкого, видны множественные, различных размеров, с горизонтальными уровнями полости деструкции. Состояние больного тяжёлое. Температура тела 39,6^o, выраженные признаки гнойной интоксикации, частота дыхания 28-30 в мин. Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. При перкуссии укорочение лёгочного звука в боковых и задненижних отделах правой половины грудной клетки, здесь же при аускультации резкое ослабление дыхания, свистящие хрипы, Ps = 100 в мин. ритмичный. АД=110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 4 см.

Вопросы:

1. Поставьте развёрнутый диагноз.

2. Какой механизм возникновения деструкции лёгкого вероятнее всего имеет место в данном наблюдении и почему?

3. Перечислите ”выраженные признаки гнойной интоксикации”.

4. Составьте план дополнительного обследования.

5. Какие изменения следует ожидать в данных дополнительного обследования?

6. Какие осложнения со стороны органов дыхания наиболее возможны в данной ситуации?

7. При каком осложнении показано дренирование плевральной полости?

8. Составьте план лечебных мероприятий.

9. В каком случае показано экстренное оперативное лечение?

10. Укажите возможные исходы и определите прогноз для данного наблюдения.

 

 

ЗАДАЧА № 2

 

Условие задачи:

Больная Г., 43 года, дворник, злоупотребляет алкоголем. Заболевание началось остро 07.03.99г., когда после переохлаждения появилось лёгкое недомогание, слабость, сухой кашель. Температуру тела не измеряла, к врачам не обращалась, лечилась «народными средствами». Ухудшение состояния наступило 17.03.99г., когда температура тела поднялась до 40^o, появились сильные боли в правой половине грудной клетки. 18.03.99г. госпитализирована в терапевтическое отделение городской больницы. При рентгенологическом исследовании диагностирована крупозная пневмония верхней доли правого лёгкого. 29.03.99г. начала откашливать гнойную коричневого цвета мокроту с неприятным запахом в количестве до 500 ml в сутки. При рентгенографии 28.03.99г. в верхней доле правого лёгкого выявлена полость деструкции 12x10 см, имеющая периферическую локализацию, содержащая жидкость и пристеночный секвестр. 30.03.99г. состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли в правом боку, резкая слабость, чувство нехватки воздуха, обморочное состояние. Состояние больной очень тяжёлое. Бледная, акроцианоз. Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, межрёберные промежутки её сглажены. Голосовое дрожание резко ослаблено справа. При перкуссии справа в верхних отделах до уровня V ребра определяется тимпанит, ниже притупление. Границы сердечной тупости смещены влево. При аускультации резкое ослабление дыхания над правым лёгким, хрипов нет. Частота дыхания 32 в мин. Пульс 120 в мин. ритмичный, слабого наполнения. АД= 120/80 мм рт. ст. При рентгенографии: правое лёгкое полностью коллабировано, широкий горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости, резкое смещение средостения влево.

 

Вопросы:

1. Поставьте развёрнутый диагноз на 28.03.99 г.

2. Какое осложнение развилось у больной 30.03.99 г.? перечислите его основные клинические и рентгенологические признаки.

3. Дайте развёрнутый диагноз на 30.03.99 г.

4. О чём говорят результаты перкуссии?

5. О чём говорят такие рентгенологические симптомы, как наличие горизонтального уровня жидкости в плевральной полости, резкое смещение средостения влево?

6. Чем опасно смещение средостения в здоровую сторону?

7. В чём заключается экстренная помощь больной 30.03.99г.?

8. Составьте план дообследования больной после оказания экстренной помощи.

9. Составьте план лечебных мероприятий после оказания экстренной помощи.

10. Если лёгкое не удаётся расправить методами «малой торакальной хирургии», какое эндоскопическое лечение нужно выполнить для достижения этой цели?

11. Показания к операции? Содержание предоперационной подготовки? По каким критериям Вы будете судить о её эффективности?

12. Минимальный объём операции (учитывая деструкцию лёгкого и распространения гнойного процесса на плевральную полость).

 

ЗАДАЧА № 3

 

Условие задачи:

Больной Р., 32 года, газоэлектросварщик, поступил в отделение торакальной хирургии с жалобами на резкую слабость, гипертермию до 38-39^o С, боли в правой половине грудной клетке, кашель с выделением гнойной мокроты до 700 ml в сутки, рецидивирующее легочное кровотечение.

Заболел 1,5 мес. назад на фоне злоупотребления алкоголем. К врачу не обращался в течение 2-х недель, затем в связи с высокой температурой тела (до 40^o С) бригадой СМП доставлен в терапевтическое отделение городской больницы. В течение 1 месяца получал антибактериальное лечение по поводу крупозной пневмонии верхней доли правого лёгкого. Однако, несмотря на лечение, состояние больного прогрессивно ухудшалось, сохранялась фебрильная температура тела, выделялось большое количество гнойной мокроты с примесью крови. Рентгенологически на фоне воспалительной инфильтрации в верхней доле правого лёгкого появилась полость деструкции с горизонтальным уровнем жидкости и прогрессивно увеличилась в размерах. В связи с безуспешностью терапевтического лечения переведён в клинику для операции. Общее состояние тяжёлое. Больной истощён. Кожные покровы бледно-серые, цианоз губ. Грудная клетка бочкообразной формы, правая половина отстаёт при дыхании. При перкуссии притупление звука на правом лёгком; здесь же при аускультации дыхание ослаблено, прослушиваются влажные хрипы; слева дыхание жёсткое. Частота дыхания 38-40 в мин. сердечные тоны приглушены, пульс ритмичный, 110 в мин., АД=100/65 мм рт. ст. живот мягкий безболезненный, печень+2 см, голени и стопы обеих нижних конечностей отёчны.

Анализ крови клинический: эритроциты-3,0x10¹² /л, Hb-102 г/л, ЦП-0,8, лейкоциты-18,6x10⁹ /л: n-15%; c-72%; лимфоциты-10%; моноциты-3%; СОЭ=60 мм/ч.

При рентгенологическом исследовании была диагностирована гигантская полость деструкции с горизонтальным уровнем жидкости, занимающая большую часть верхней доли правого лёгкого. В средней доли определяется сливная воспалительная инфильтрация с полостями деструкции. Через сутки после поступления внезапно началось лёгочное кровотечение, во время которого больной потерял около 500 ml крови. Кровотечение удалось остановить консервативными мероприятиями.

 

Вопросы:

1. Дайте развёрнутый диагноз основного заболевания, осложнений и сопутствующих заболеваний.

2. Что способствовало возникновению заболевания в данном наблюдении?

3. Какие недостатки лечения больного в терапевтическом отделении?

4. Почему у больного отмечаются отёки нижних конечностей?

5. Дайте трактовку клинического анализа крови. Какие бы анализы Вы назначили больному дополнительно и почему?

6. Ваш план лечения больного до возникновения лёгочного кровотечения.

7. Какие консервативные (медикаментозные) мероприятия применяют при лёгочном кровотечении? Какие сосуды чаще всего являются источником лёгочного кровотечения при гнойно-деструктивных процессах в лёгких? От чего чаще всего погибают больные при лёгочных кровотечениях?

8. Тактика врача специализированного отделения при неэффективности консервативного лечения.

9. Когда можно больного оперировать в плановом порядке?

10. Показания для экстренной операции.

11. Какие осложнения могут возникнуть в послеоперационном периоде?

12. Возможные исходы заболевания при отказе от операции.

ЗАДАЧА № 4:

Условие задачи:

Больной Ч., 36 лет, водитель грузовика, переведён в отделения торакальной хирургии из пульмонологического отделения с жалобами на слабость, потливость, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл в сутки, повышение температуры тела до 37,6^o С по вечерам. Заболел остро 1 месяц назад, когда после переохлаждения (ремонтировал грузовик лёжа на асфальте), появились боли в правой половине грудной клетки, t до 39^o С, сухой кашель. Около недели лечился самостоятельно, принимал аспирин. Затем обратился к участковому терапевту, по направлению которого выполнена флюорография лёгких. Диагностирована шаровидная пневмония в S-2 правого лёгкого. Госпитализирован в пульмонологическое отделение, где получал антибактериальную терапию, симптоматическое и общеукрепляющее лечение. Однако, в течение 2-х недель клинического эффекта не наблюдалось: сохранился кашель с трудноотделяемой гнойной мокротой с неприятным запахом до 50 мл в сутки, потливость, анорексия, головные боли, лихорадка до 38-39С. неделю назад, после очередного приступа кашля отошло большое количество гнойной мокроты с примесями крови. После этого больной стал отмечать улучшение в состоянии: появился аппетит, исчезли головные боли и запах от мокроты, температура тела повышается до 37,6^o С. правда сохраняется кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл в сутки. При контрольной рентгеноскопии органов грудной клетки в S-2 правого лёгкого определяется на фоне незначительной воспалительной инфильтрации полость деструкции диаметром 3,5 см, наполовину заполняется жидкостью. При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-розовые, цианоза нет. Грудная клетка правильной формы при перкуссии ясный лёгочный звук, при аускультации определяются сухие и влажные хрипы над верхней долей правого лёгкого, ЧДД=22 в мин., Ps=90 в мин. ритмичный, АД=110/70 мм рт ст. живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отёков нет.

Вопросы:

1. Поставьте развёрнутый диагноз.

2. В чём причина и какие патогенетические механизмы играли важную роль в возникновении деструкции лёгкого?

3. Опираясь на динамику клинической картины, объясните фазность клинического течения в данном наблюдении. Как называются фазы? Какая клиническая симптоматика характерна для I и II фазы?

4. Составьте план дополнительного обследования для уточнения характера заболевания и изучения других органов и систем.

5. С чем необходимо провести дифференциальную диагностику?

6. Составьте план лечебных мероприятий.

7. Какими лечебными мероприятиями можно улучшить санацию гнойной полости?

8. Укажите возможные исходы и определите прогноз для каждого из них в данном наблюдении.

9. Какие морфологические факторы определяют положительную динамику клинического течения и благоприятный исход?

10. При каком исходе данного наблюдения показано хирургическое лечение. Критерии готовности больного к операции?

 

ЗАДАЧА № 5

Условие задачи:

Больной Я., 58 лет, грузчик. Госпитализирован в отделение с жалобами на тупые тянущие боли в нижних отделах правой половины грудной клетки, фебрильную температуру тела по вечерам, кашель с выделением гнойной мокроты до 150-200 мл в сутки с неприятным запахом. Из анамнеза установлено, что 8 месяцев назад, в августе-сентябре прошлого года, лечился в отделении пульмонологии с диагнозом «острый абсцесс нижней доли правого лёгкого». Выписан с клиническим выздоровлением и до апреля этого года чувствовал себя удовлетворительно, работал. В начале апреля после переохлаждения повысилась температура тела до 38С, появились насморк и кашель. Лечился амбулаторно под наблюдением участкового терапевта с диагнозом «ОРЗ». Однако состояние больного продолжало ухудшаться: сохранялась фебрильная лихорадка, повилась гнойная мокрота до 150-200 мл в сутки с неприятным запахом, тупые боли в нижних отделах правой половины грудной клетки. При ФЛГ лёгких в нижней доле правого лёгкого на фоне воспалительной инфильтрации выявлена полость деструкции диаметром 6 см с горизонтальным уровнем жидкости и толщиной стенок 1,5-2 см. Состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-розовые, умеренный цианоз губ. Грудная клетка правильной формы, при дыхании несколько отстаёт её правая половина. При перкуссии притупление звука в задненижних отделах справа, здесь же при аускультации дыхание ослаблено, влажные и сухие хрипы, ЧД=24 в мин., пульс 96 в мин. ритмичный, АД=110/70 мм рт. ст. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме.

 

Вопросы:

1. Поставьте развёрнутый диагноз.

2. Какие стадии в клиническом течении данного варианта гнойно-деструктивного процесса имеются? Дайте их клиническую характеристику.

3. Дайте клинико-морфологическую характеристику термину «клиническое выздоровление». Опишите механизм развития имеющихся у больного нарушений в связи с заболеванием.

4. Какие осложнения возможны при данном варианте гнойно-деструктивного процесса?

5. Составьте план дополнительного обследования для уточнения характера заболевания и изучения других органов и систем.

6. Составьте план консервативных лечебных мероприятий. Цель консервативного лечения, является ли оно состоятельным в данном наблюдении?

7. Какое лечение является радикальным в данном наблюдении? Когда можно проводить радикальное лечение? Дайте клинические критерии готовности больного к радикальному лечению и объём его выполнения.

Какие послеоперационные осложнения можно ожидать в данном случае?

 

 

БАЗИСНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ОТВЕТОВ:

 

Ответы к задаче № 1:

1. Гангрена средней и нижней долей правого лёгкого.

2. Учитывая длительный период злоупотребления алкоголем перед заболеванием, вероятнее всего в данном наблюдении предположить аспирационный механизм возникновения деструкции лёгкого.

3. К симптомам гнойной интоксикации относят лихорадку, фебрильную температуру тела, ознобы, проливной пот, слабость, анорексию, головную и мышечную боли.

4. Кроме выполненного рентгенологического исследования больному следует назначить:

а) клинический анализ крови;

б) общий анализ мочи;

в) биохимические исследования крови, в том числе: белковые фракции, С-реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты;

г) ЭКГ;

д) фибробронхоскопию;

е) анализ мокроты на атипичные клетки, бациллы Коха, микрофлору (с определением чувствительности к антибиотикам);

5. В клиническом анализе крови следует ожидать анемию, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличенную СОЭ. В общем анализе мочи: протеинурию и лейкоцитурию. При биохимическом исследовании крови: диспротеинемия за счёт снижения содержания альбумина (N=52-62%), повышенное содержание сиаловых кислот (N=1,98-2,34 мкмоль/л) и фибриногена (N=2,0-4,0 г/л), появление С- реактивного белка. На ЭКГ – гипоксия миокарда, увеличение нагрузки на правые отделы сердца. На фибробронхоскопии – гнойный бронхит справа.

6. К наиболее частым осложнениям со стороны органов дыхания в подобных ситуациях следует отнести развитие лёгочного кровотечения, пиопневмоторакса и аспирационную пневмонию в противоположном лёгком.

7. При развитии пиопневмоторакса показано дренирование плевральной полости.

8. Лечение должно проводиться по трём основным направлениям:

а) воздействие на микроорганизм – этиотропное лечение, в основе которого лежит радикальная антибактериальная терапия (развёрнутый ответ);

б) воздействие на макроорганизм – патогенетическое и симптоматическое лечение с целью коррекции нарушений гомеостаза (развёрнутый ответ);

в) санация гнойного очага (развёрнутый ответ).

9. Экстренная операция показана в 2-х случаях:

а) при продолжающемся лёгочном кровотечении, когда не эффективны ни медикаментозное, ни эндоскопическое лечение;

б) при прогрессирующей гангрене лёгкого.

10. Полного выздоровления в данном наблюдении ожидать не приходиться. Возможны 3 варианта исхода:

а) при прогрессировании заболевания – летальный исход;

б) формирование гигантской полости абсцесса с хронизацией последнего;

в) развитие пневмофиброза и пневмосклероза.

 

Ответы к задаче № 2:

1. Острый гангренозный абсцесс верхней доли правого лёгкого.

2. 30.03.99г. у больной развился тотальный напряжённый пиопневмоторакс справа. Его клиническими признаками являются отставание в акте дыхания правой половины грудной клетки, сглаженность межрёберных промежутков, определение при перкуссии грудной клетки справа тимпанита до уровня V ребра и тупости в нижних отделах, смещение границы сердечной тупости вправо, ослабление при аускультации дыхания над правым лёгким, тахипноэ.

3. Основной диагноз – острый гангренозный абсцесс верхней доли правого лёгкого. Осложнения: тотальный напряжённый пиопневмоторакс справа; дыхательная недостаточность II-III.

4. Наличие тимпанита выше V ребра справа говорит о скоплении воздуха в правой плевральной полости, притупление в нижних границах – о скоплении жидкости.

5. Горизонтальный уровень жидкости в правой плевральной полости при рентгенологическом исследовании говорит о том, что у больной имеется не только гидроторакс, но и скопление воздуха в плевральной полости (иначе бы жидкость имела дугообразную верхнюю границу). Резкое смещение средостения в здоровую сторону свидетельствует о том, что у больной имеется напряжённый пневмоторакс.

6. Смещение средостения в здоровую сторону опасно тем, что, во-первых, происходит сдавление контрлатерального лёгкого, тем самым усугубляется дыхательная недостаточность; во- вторых может возникнуть перегиб сосудов, впадающих в сердце, а это в свою очередь, приведёт к уменьшению притока крови к сердцу и может вызвать его рефлекторную остановку.

7. Экстренная помощь больной должна заключаться в дренировании правой плевральной полости. Необходимо ввести два дренажа. Один во 2-3 межреберье по правой среднеключичной линии для эвакуации воздуха, другой – в 6-7 межреберье по правой заднеподмышечной линии для эвакуации гноя.

8. План дополнительного обследования:

1) контрольная рентгеноскопия органов грудной клетки после дренирования;

2) ЭКГ, функция внешнего дыхания;

3) фибробронхоскопия;

4) анализ крови клинический и биохимический, свёртываемость крови, группа крови+Rh- фактор;

5) анализ мочи общий;

6) исследование плевральной жидкости на атипичные клетки, бациллы Коха и микрофлору с определением её чувствительности к антибиотикам.

9. План лечебных мероприятий:

1) этиотропное лечение – радикальная антибактериальная терапия (развёрнутый ответ);

2) патогенетическое и симптоматическое лечение – коррекция гомеостаза (развёрнутый ответ);

3) санация очага деструкции в правом лёгком и плевральной полости (развёрнутый ответ).

10. После эвакуации гноя, санации плевральной полости и при сохранении коллапса правого лёгкого можно прибегнуть к временной окклюзии бронха.

11. Показанием к операции является сохраняющийся коллапс правого лёгкого (несмотря на проводимое лечение). Содержание предоперационной подготовки в целом совпадает с планом лечебных мероприятий. Основными критериями эффективности предоперационной подготовки являются:

а) полное купирование симптомов гнойной интоксикации;

б) ликвидация острого воспаления и полная санация очагов деструкции в лёгком (клинически это подтверждается отсутствием обильного выделения мокроты; бронхологически – отсутствием острых воспалительных явлений и большого количества мокроты в трахеобронхиальном дереве; рентгенологически – отсутствием жидкости в полости деструкции и воспалительной инфильтрации в лёгочной ткани);

в) ликвидация острого воспаления и полная санация правой плевральной полости (рентгенологически это подтверждается отсутствием жидкости в плевральной полости, клинически – отсутствием обильного гнойного отделяемого по дренажам).

12. Учитывая, что у данной больной имеется обширный деструктивный процесс в верхней доле правого лёгкого, осложнённый прорывом гнойника в правую плевральную полость, минимальный объём операции будет заключаться в верхней лобэктомии справа, декортикации оставшихся долей правого лёгкого и плеврэктомии.

 

Ответы к задаче № 3:

1. Гангрена правого лёгкого. Рецидивирующее лёгочное кровотечение. Анемия. Эмфизема лёгких.

2. В данном наблюдении обращает на себя внимание сочетание двух факторов, способствующих возникновению гнойно-деструктивных процессов в лёгких: а) злоупотребление алкоголем, что может привести к аспирационному синдрому; б) переохлаждение, которое приводит к снижению резистентности организма и активации условно-патологической флоры. Следует учесть и наличие профессиональных вредностей.

3. В данной ситуации лечение нельзя ограничивать только лишь антибактериальной терапией. Следовало бы проводить дезинтоксикационную инфузионную терапию, пассивную иммунотерапию, витаминотерапию, введение ингибиторов протеолиза, бронхолитиков, муколитиков.

4. Появление отёков нижних конечностей в данном наблюдении связано с нарушением белкового обмена. При гнойно-деструктивных процессах в лёгких наряду с усиленным белковым распадом имеется и потеря белка с гнойной мокротой. Помимо этого возникает диспротеинемия за счёт снижения содержания альбуминов и повышения содержания глобулинов. Это приводит к снижению онкотического давления плазмы крови и выхода жидкости во внесосудистое пространство.