Значительное количество гнойного отделяемого через дыхательные пути, приводящее к аспирации и асфиксии.

Таким образом, операция показана у больных с острым абсцессом легкого при неэффективности консервативного лечения в течение 2-3-х недель, при гангрене легкого, при хронизации процесса и при опасных для жизни осложнениях, которые не удается купировать консервативно.

 

В связи с тем, что зоной вмешательства является легкое, обеспечивающее дыхательную функцию, и будучи частью малого круга кровообращения - и деятельность правого отдела сердца, возникает вопрос о возможности подобных операций, т.е. их переносимости для конкретного больного.

 

 

Критериями того, что операция для больного проблематична, могут служить:

* по функции внешнего дыхания - дыхательная недостаточность II-III степени, если она не может быть устранена самой операцией.

* по сердечной деятельности - при ее декомпенсации (выраженнный застой в малом и большом круге кровообращения, одышка и тахикардия без дыхательных расстройств.

* по водно-электролитному и белковому гомеостазу -

* сочетание гиповолемии с дефицитом циркулирующего гемоглобина, при гипоальбуминемии в 20 г/м2 (N-80 г/м2),

* при сдвиге в сторону гиперкоагуляции (высокий уровень протромбина, концентрация фибриногена выше 8 г/л, снижение содержания гепарина и предельное угнетание фибринолиза), - опасность тромботических осложнений,

* снижение уровня протромбина ниже 60%, фибриногена ниже 2г/л или 3г/м2, активность фибриназы ниже 40 секунд - реальная опасность кровотечения во время и после операции,

* тяжелая анемия (концентрация гемоглобина ниже 90г/л),

* гипокалиемия, метаболический алкалоз.

* диабет в стадии декомпенсации,

* печеночная почечная недостаточность,

* последствия перенесенного мозгового инсульта с выраженным парезом скелетной и дыхательной мускулатуры.

 

Приведенные выше критерии определяют высокий риск для проведения операции на легком и требуют интенсивного лечения для коррекции выявленных изменений.

Если лечение не приводит хотя бы к частичной нормализации этих показателей, то они становятся противопоказанием к наиболее объемному вмешательству - пульмонэктомии. Уменьшение количества удаляемой ткани легкого (сегментарные резекции, лоб- и билобэктомия) при соответствующем лечении вполне допустимы.

Решение вопроса о переносимости предполагаемой операции принимается индивидуально для каждого больного с учетом характера поражения, динамики заболевания, эффективности консервативного лечения и перспектив оперативного вмешательства, опасность которого должна быть меньше ожидаемой выгоды возможного благоприятного исхода.

 

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Само лечение острого гнойного процесса в легком является подготовкой к возможному оперативному пособию, а при гангрене легкого проводимая терапия служит цели - максимально купировать возникающие изменения, чтобы уменьшить риск практически неизбежного вмешательства.

Очень важно не затянуть с выбором момента, когда надо принять решение о переходе к оперативному варианту лечения, так как процессы декомпенсации развиваются быстро и могут перейти в стадию необратимых изменений.

 

Предоперационная подготовка включает в себя:

м е с т н а я

 

Санация полости Санация бронхи- Санация пери- Блокада

абсцесса ального дерева фокального от дренирующего

абсцесса участка очаг деструкции

легкого бронха

о б щ а я

 

Повышение состоятельности Купирование Лечение

систем жизнеобеспечения: эндогенной сопутствующих

а) функции внешнего дыхания интоксикации заболеваний

непораженных участков легкого,

б) системы кровообращения,

в) водно-электролитного гомеостаза,

г) питания и белкового обмена,

д) системы гомеостаза,

е) функции печени и почек,

ж)иммунной системы,

з) психической сферы.

 

 

Допустимые пределы объема удаляемой легочной ткани - до 64,3% от общего объема, причем до 60% можно удалять одномоментно.

Ликвидация пораженных участков легкого нередко проводится в 2 этапа, начиная с удаления наиболее измененных участков. Интервал между этапами при отсутствии осложнений - 4-7 месяцев.

 

Операционный риск -возможность появления интра- или послеоперационных осложнений или летального исхода, являющегося следствием операции.

Он определяется:

1) тяжестью болезни, исходным состоянием, функциональной переносимостью операции.

2) сложностью операционной ситуации, ее травматичностью, адекватностью наркоза и ИВЛ, квалификацией хирурга.

70% всех осложнений при операциях по поводу абсцесса и гангрены легкого - острое нарушение гемодинамики и дыхания, а ткже бронхопульмональные осложнения.

Риск операции значительно ниже у больных, находящихся в компенсированном состоянии с минимальными изменениями легочной ткани по периферии абсцесса, санированной полости гнойника и бронхиального дерева.

Он значительно выше при необходимости оперировать по неотложным состояниям у больных с активным нагноительным процессом в условиях гнойно-резрбтивной агрессии.

 

ПРОВЕДЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Непосредственная подготовка к операции:

а) больной обучается дыхательным упражнениям, приемам откашливания мокроты, смене положения в постели,

б) больной подается в операционную с опорожненным желудком, мочевым пузырем, кишечником,

в) при значительном отделении гнойного содержимого по дренирующему бронху и сопутствующем гнойном эндобронхите производится эндоскопическая бронхосанация, при необходимости - окклюзия дренирующего бронха,

г) премедикация начинается вечером накануне операции и повторяется в день операции за 1-1,5 часа до ее начала. У больных с психоэмоциональным напряжением за 2-3 дня до вмешательства назначаются транквилизаторы,

д) анестезия - различные виды общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи, а при необходимости - однолегочной интубацией и применением трубок с манжетами, препятствующими поступлению гноя из оперируемой части легкого в здоровые отделы бронхиальной системы. От грамотного проведения анестезиологом наркоза и коррекции жизненно важных функций (поддержание легочного газообмена и гемодинамики, восполнение операционной кровопотери, терапия метаболических расстройств) во многом зависит благоприятное течение вмешательства, уменьшается число осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

е) ДОСТУП - чаще применяются 3 вида оперативного доступа к очагу поражения:

1) передне-боковой

2) боковой

3) задне-боковой.

Выбор метода торакотомии определяется локализацией деструктивного очага, опытом и традициями оперирующего хирурга.

ж) Особенности хирургической тактики.

Операции при абсцессах и гангрене легких относятся к технически сложным. Это определяется наличием воспалительного инфильтрата, отека легочной ткани и корня легкого, что нарушает анатомические ориентиры при проведении вмешательства, затрудняет препаровку крупных легочных сосудов и бронхов, нередко заканчивается их повреждением, что вызывает необходимость расширения объема вмешательства (до 25% всех случаев).

Кроме этого, в грудной полости развивается как в зоне воспаления, так и в отдаленных от нее участках, мощный спаечный процесс с заращением плевральной полости и междолевых борозд, смещением органов средостения. Выделение легкого из спаек является травматичным этапом операции, при этом возможна шоковая реакция, нередки массивные кровотечения как в момент вмешательства, так и после операции.

Удаление значительной части легочной паренхимы приводит не только к уменьшению функционирующей легочной ткани, сосудов малого круга кровообращения, но и проблеме заполнения грудной полости оставшейся частью легкого, ее расправлением.

Еще одна задача - герметизация легочной ткани и ушивание пересекаемых бронхов, нередко измененных воспалением (инфильтрация стенки, прорезывание швов).

Во время операции возможны следующие осложнения:

Повреждение крупных сосудов и профузное кровотечение из них.

Воздушная эмболия при засасывании воздуха в поврежденные сосуды.

Кровотечение из спаек и тканей легкого при их разделении.

Острая сердечная недостаточность.

Шок.

Развитие ДВС-синдрома.

 

В настоящее время наряду с общим обезболиванием проводится блокада шокогенных зон местноанестезирующими препаратами, при выделении участков легкого и разделении сращений используется прецизионная техника, лучи лазера, термокоагуляция, прошивание легкого, сосудов, бронхов аппаратами, герметизация легкого и культи бронха специальными клеевыми материалами, подшивание к дефекту плевры, перикарда, мышц, пломбировка и т.п.

Операция заканчивается санацией плевральной полости, ушиванием торакотомной раны и оставлением не менее 2-х дренажей - одного-для выведения воздуха из грудной полости (2-3 межреберье по средне-ключичной линии), другого - для удаления скапливающейся жидкости (в 7-8 межреберье по средне-подмышечной линии). В конце операции производится анестезия межреберий, загрудинного пространства и зоны расположения дренажей.