Патологическая аhатомия гдзл

Макроскопические изменения. Абсцесс: массивное уплотнение легочной ткани с потерей воздушности, занимающее сегмент, или долю, или крупные сливающиеся очаги. Затем в центре инфильтрата наступает гнойное расплавление ткани с формированием полости, иногда - несколько полостей, могущих сливаться друг с другом. Стенки полости покрыты вначале детритом, затем грануляционной тканью, в окружности ее - воспалительная инфильтрация.

Гангрена: массивный некроз без четких границ, переходящий в окружающую отечную и уплотненную легочную ткань, имеет серо-зеленый цвет, местами образуются множественные, неправильной формы полости, содержащие зловонную жидкость. Если больной не умирает на этом этапе, то постепенно полости увеличиваются в размерах, сливаются, в просвете находятся фиксированные к стенке или свободные секвестры, намечается демаркация некроза и процесс может перейти в нагноение.

Микроскопические изменения. При абсцессе легкого: четко определяется лейкоцитарная инфильтрация, тканевые элементы быстро теряют структуру и гомогенезируются. При гангрене легкого: лейкоцитов в зоне некроза мало, контуры тканевых структур сохраняются длительное время.

При формировании абсцесса в зоне между жизнеспособной и омертвевшей тканями определяется четкая граница в виде лейкоцитарного вала, на месте которого развивается п и о г е н н а я м е м б р а н а, представляющая собой слой грануляционной ткани, затем появляется фибринная выстилка (через 5-6 недель).

При деструктивных процессах гангренозного типа граница между жизнеспособной и омертвевшей тканями нечеткая, участки эксудативного воспаления чередуются с очагами некроза, лейкоцитарная инфильтрация на их границе выражена слабо.

При хронизации процесса возникает плотная и достаточно толстая соединительнотканная капсула вокруг полости абсцесса, изнутри выстланная частично плоским или мерцательным эпителием.

При длительном течении ГДЗЛ рубцово-пневмосклеротические изменения в окружности очага распада прогрессируют.

Изменения в плевре максимально выражены в прилегающем к очагу поражения участке - вначале это отек и отложения фибрина на плевральных листках, затем - организация фибрина, сращение плевральных листков и образование массивных рубцовых шварт толщиной до 1-1,5 см.

РАБОТА С БОЛЬHЫМ. У больного, во время курации, необходимо выяснить жалобы, уточнив их характер, особенности. Сначала выясняются изменения в общем состоянии и органах дыхания, затем - в жизненноважных системах, особенно сердечно-сосудистой, печени, почках, желудочно-кишечном тракте.

Следующий этап - выяснение истории развития заболевания, уточняется длительность болезни, причины его возникновения (грипп, простуда, аспирация, травма и т.п.), развитие симптомов, периоды ухудшения, их клиника. Особое внимание уделяется предыдущему лечению, срокам его начала, эффективности, данным динамического обследования (из имеющейся медицинской документации).

Важным этапом курации больных с ГДЗЛ является изучение истории жизни, где обращается особое внимание на перенесенные ранее заболевания легких и их исход, а также сопутствующие состояния.

Затем следует приступить к этапу - объективное исследование больного. Общее состояние (сознание, положение, температура, пульс, артериальное давление, число дыханий в минуту); система органов дыхания - цвет покровов, одышка, участие вспомогательных мышц в дыхании, запах выдыхаемого воздуха, ассиметрия грудной клетки, болезненность при пальпации изменение данных перкуссии, аускультации. Проверяется голосовое дрожание, шум трения плевры, пробы Штанге и Саабразе. При наличии дренажей, операционной раны описывается их локализация, состояние, отделяемое.

Затем исследуются сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, кроветворения, почки. Особое внимание уделяется пальпации печени и селезенки.

В клинике ГДЗЛ имеются общие симптомы: к ним можно отнести ухудшение сотояния больного, лечащегося по поводу пневмонии, гриппа, ушиба легкого и т.п. - повышается температура, появляется неприятный запах при дыхании. Лихорадка обычно высокая (до 40 градусов), интермиттирующая с ознобом и обильным потоотделением.

Частый симптом - кашель с гнойной мокротой (иногда "полным ртом"), количество ее в разные периоды болезни от 50 до 1000 мл.

Боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающаяся на вдохе - при периферическом расположении очага деструкции с вовлечением плевры и межреберных нервно-сосудистых пучков.

Обычны для ГДЗЛ выраженные симптомы интоксикации: общая слабость, потеря аппетита, похудание, быстрая утомляемость, головная боль, расстройства сна, одышка, реже - боль в покое и затрудненное дыхание.

Информативность ф и з и к а л ь н о г о исследования определяется стадией, локализацией и распространенностью процесса.

При поражении сегмента или субсегмента изменения не выявляются. При вовлечении в процесс большего объема легкого определяются симптомы, характерные для воспалительного процесса в легких: ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки, приглушение перкуторного тона, жесткое, иногда бронхиальное дыхание на ограниченном участке, сухие и влажные хрипы разного калибра, обусловленные сопутствующим бронхитом или пневмонией; при сухом плеврите - шум трения плевры; при плевральном выпоте - "тупость"; при очищении гнойной полости - "амфорическое дыхание".

Плевральные сращения существенно уменьшают выраженность вышеперечисленных симптомов.

В зависимости от объема поражения различают 3 степени нарушения функции внешнего дыхания:

 

Объем поражения	С н и ж е н и е	Степень нарушения
	ЖЕЛ	МОД	ПО2
1-2 сегмента 1 доля 2 доли, легкое	до 15 % на 20-30% на 50 %	- 20-45% 30-50%	- - 30-50%	минимальная умеренная тяжелая

 

При исследовании с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й системы выявляется тахикардия, глухость тонов сердца, артериальная гипотония, неудовлетворительная реакция на физическую нагрузку, на ЭКГ - признаки нарушения питания миокарда (снижение вольтажа).

При диабете может сохраняться повышенный аппетит в сочетании с жаждой.

При бронхиальной астме, на фоне высокой температуры с интоксикацией, прекращаются приступы, а при улучшении - возобновляются.