При гангрене легкого. Осложhеhия гдзл. Поражение здоровых участков легкого 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

При гангрене легкого. Осложhеhия гдзл. Поражение здоровых участков легкого



Клиника отличается большей тяжестью, острым началом, быстрым развитием интоксикации до тяжелой степени, высокой температурой с ознобами. Больные отмечают резкую слабость, адинамию, похудание, анорексию, кашель сильный, мучительный. Мокрота бурая с ихорозным запахом, жидкая, обильная, трехслойная (верхний - пенистый, средний - серозный, нижний - жидкость бурого цвета, гнойно-некротическая, с гомогенным крошкообразным осадком из кусочков распадающейся легочной ткани). Hередко бывает кровохарканье.

Боясь кашля и зловонной мокроты, больные принимают такое положение тела, чтобы уменьшить их появление, а это еще более усиливает интоксикацию. Отмечается одышка, боль в грудной клетке. При обследовании отмечается стойкая тахикардия, артериальная гипотония, развивается сердечная недостаточность. Увеличиваются размеры печени. В крови - анемия, диспротеинемия, относительная и абсолютная лимфопения, резкий сдвиг влево нейтрофилов, их токсическая зернистость. Развиваются признаки печеночно-почечной недостаточности.

Гангрена может быть о г р а н и ч е н н о й (занимает от 1-2 сегментов до доли) и р а с п р о с т р а н е н н о й (поражается доля и более). Почти у 5% - процесс д в у х с т о р о н н и й.

У больных с гангреной легкого на 2-й - 3-й неделе могут появиться опасные осложнения (пиопневмоторакс, кровотечения). Течение неблагоприятное более чем у 60% пациентов.

При х р о н и з а ц и и п р о ц е с с а не наблюдается полного исчезновения симптомов болезни, сохраняется слабость, снижен аппетит, температура субфебрильная, при кашле продолжает отделяться гнойная мокрота, в контрольных исследованиях не отмечается ликвидации полости гнойника, остается перифокальная инфильтрация легочной ткани. Если в течении 5-10 недель не удается добиться спадения полости абсцесса и ее рубцового замещения, то происходит "созревание" выстилки капсулы гнойника, она с т а н о в и т с я р и г и д н о й и теряет способность к рассасыванию и спадению просвета.

Лечебными мероприятиями нередко удается достичь санации гнойной полости и снять перифокальное воспаление, при этом общее состояние улучшается и больной чувствует себя практически здоровым.

 

Таким образом возможны 2 варианта:

1. Острый абсцесс - неполное улучшение - переход в хроническую форму с практически постоянно рецидивирующим течением (т. е. нет периода отсутствия инфекции в очаге поражения в легком).

2. Hа фоне "полного" здоровья у больных с "сухой" полостью, периодически при неблагоприятных условиях возобновляется гнойный процесс, т. е. имеются четко выраженные периоды обострения.

При обследовании таких больных отмечается нередко истощение, бледность, деформация грудной клетки на стороне поражения за счет уменьшения объема. Больные отмечают слабость, снижение работоспособности, их беспокоят постоянный, мучительный кашель и довольно значительное количество мокроты при этом.

Повторяющиеся обострения истощают больных, приводят к развитию нарушений функции печени (гипо и диспротеинемия) и почек (амилоидозно-липоидный нефроз) и в период одного из них могут закончиться летальным исходом. Поэтому, у пациентов с хроническим течением при обследовании необходимо выявить не только изменения в легких, но и уточнить состояние остальных жизнеобеспечивающих систем организма.

О С Л О Ж H Е H И Я Г Д З Л. Вполне естественно, что наличие абсцесса или гангрены в легочной ткани приводит на различных стадиях болезни к довольно частым и разнообразным осложнениям, как местным, так и общим, одним из наиболее распространенных из них является г н о й н ы й п л е в р и т (эмпиема плевры) или пиопневмоторакс.

Их возникновение связано с распространением гнойно-деструктивного процесса из легкого на висцеральную плевру вследствие разрушения кортикального слоя легочной ткани и опорожнением гнойного или гнилостного содержимого в плевральную полость, что приводит к обсеменению ее микрофлорой, бурному развитию инфекции и всасыванию токсинов.

Если полость абсцесса или гангрены легкого сообщается с бронхом, то в плевральную полость одновременно поступает воздух из дыхательных путей, здоровые участки легкого в связи с эластической ретракцией спадаются, способствуя распространению гноя по плевральной полости. Такое состояние называется п и о п н е в м о т о р а к с о м.

Развитие эмпиемы или пиопневмоторакса резко утяжеляет состояние больного из-за:

а) расширения зоны инфекционного процесса;

б) увеличения всасывания токсических продуктов;

в) ухудшения функции дыхания.

При плохой проходимости бронха, дренирующего очаг деструкции, воздух при активном вдохе проталкивается в плевральную полость, а при пассивном выдохе не может вернуться в наружную среду, скапливается в плевральной полости, резко повышая в ней давление, что приводит к смещению органов средостения в противоположную сторону и сдавлению здорового легкого; одновременно воздух внедряется в средостение, подкожную клетчатку, вызывая их эмфизему. Такое состояние называется " н а п р я ж е н н ы м п и о п н е в м о т о р а к с о м " и непосредственно угрожает жизни больного, требуя экстренных лечебных мероприятий.

Если опорожнение гнойника происходит в плевральную полость, ограниченную сращениями, то коллапс легкого становится неполным, частичным. Иногда полость деструкции в легком из-за разъедания стенки абсцесса, объединяется в одну общую с плевральной, достигая очень больших размеров. С другой стороны, перфорация в щелевидную небольшую полость вызывает сравнительно незначительные изменения.

При вскрытии небольших абсцессов, не сообщающихся с бронхом, эвакуация гноя и расправление легкого могут привести к выздоровлению (санация плевральной полости + облитерация полости гнойника).

Если в плевральную полость опорожняется гнойник, в который открывается несколько бронхов, то возникает так называемое решетчатое легкое. В данном случае поступление воздуха в полость плевры происходит из нескольких зияющих бронхов, что делает неэффективным дренаж плевральной полости.

Ч а с т о т а эмпиемы и пиопневмоторакса 9 - 38, 5%.

С р о к и в о з н и к н о в е н и я - чаще на 3-й неделе заболевания.

Клиника и тяжесть этого осложнения определяются:

1. Объемом поражения плевральной полости (опорожнение гнойни-

ка в свободную или отграниченную плевральную полость);

2. Количеством гноя и вирулентностью содержащейся в нем микро-

флоры;

3. Выраженностью спадения легкого;

4. Hаличием или отсутствием клапанного механизма в дренирующем

бронхе, проходимостью его;

5. Тяжестью и последующим течением внутрилегочного процесса.

Различают три формы клинического течения пиопневмоторакса:

а) ограниченный;

б) массивный (тотальный);

в) напряженный пиопневмоторакс.

Т и п и ч н о е т е ч е н и е: У больного внезапно появляется боль в груди на стороне поражения, одышка, общее состояние ухудшается. Количество мокроты временно может уменьшиться. При осмотре больного определяется цианоз, одышка, иногда вынужденное положение сидя, отставание дыхательных экскурсий на стороне поражения, при перкуссии определяется тимпанит над спавшимся легким и тупость над скопившейся жидкостью, дыхательные шумы и хрипы не прослушиваются или ослабевают.

При к л а п а н н о м пиопневмотораксе состояние больного очень тяжелое, он беспокоен, ловит ртом воздух, одышка до 30-40 в мин., пульс - до 120 и более в минуту. Определяется увеличение объема шеи, верхней половины груди, иногда лица, нижней части туловища.

При ч а с т и ч н о м с п а д е н и и легкого у больного определяются те же симптомы, что и при типичном течении, но менее выраженные.

При с к р ы т о м или легком течении изменений в состоянии пациента практически не происходит, и лишь при динамическом рентгенологическом исследовании находят частично спавшееся легкое и горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости.

Л е г о ч н о е к р о в о т е ч е н и е - одно из опасных осложнений ГДЗЛ, возникает на высоте развития деструктивного процесса в остром периоде или при обострении хронического процесса, связано с разрушением стенки бронха и расположенных рядом с ним и в подслизистом слое расширенных и истонченных ветвей бронхиальных артерий. Кровотечение из ветвей легочной артерии возникает реже (на ранних стадиях деструкции), т. к. чаще всего они рядом с очагом деструкции тромбированы. Точно установить источник кровотечения не удается даже при патологоанатомическом исследовании, однако при хронических инфекционных заболеваниях легких обнаружено, что кровотечение возникает из аррозированных бронхиальных артерий. При этом кровотечение нередко повторяется, так как стенки артерий в участках пневмосклероза не спадаются.

Возникшее кровотечение резко ухудшает состояние больного вследствии:

1. Кровопотери (при массивном кровотечении развивается гиповолемический шок).

2. Аспирации крови в здоровые бронхи. В итоге развивается прогрессирующая дыхательная недостаточность вплоть до асфиксии.

3. Если больной выживает, то на месте ателектазов появляются новые очаги деструкции.

Выделение небольшого количества крови с мокротой (до 50 мл за сутки) называется к р о в о х а р к а н ь е м, при большей кровопотере - л е г о ч н ы м к р о в о т е ч е н и е м.

Легочное кровотечение по степени тяжести делится на 3 степени:

1 степень (легкое) - Iа - до 50 мл за сутки.

Iб - от 50 до 200 мл крови за сутки

2 степень (средней - IIа - за 1 час до 200 мл крови

тяжести) IIб - за 1 час от 200 до 500 мл

3 степень (профузное, молниеносное, тяжелое)

IIIа - 500 мл и более в один эпизод

IIIб - независимо от объема, закончившееся

асфиксией.

О Б Р А Т И Т Е В H И М А H И Е - тяжесть состояния больного при легочном кровотечении определяется чаще всего не количеством излившейся крови, а асфиксией!

Клиника легочного кровотечения - внезапно, чаще при кашле, у больного начинает выделяться мокрота с примесью крови в течении нескольких часов или суток. Hа этом фоне при массивном кровотечении может появиться выделение изо рта а л о й п е н и с т о й крови. Возникает беспокойство, бледность, учащается пульс, усиливается одышка, снижается артериальное давление. В легких, в том числе и в здоровых участках, выслушиваются обильные влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы. реже кровотечение возникает в полость очага деструкции, что клинически малосимптомно, или в плевральную полость. При этом по дренажам наряду с гноем происходит выделение крови. При отсутствии дренажей о внутри плевральном кровотечении говорит развитие анемии и увеличение количества жидкости, выявленное при перкусии или рентгенологическом исследовании.

П о р а ж е н и е з д о р о в ы х у ч а с т к о в л е г к о г о. Определяется распространением инфекции из очага поражения аспирацией в здоровые участки легких гнойной или ихорозной мокроты. Чаще развивается при тяжелом течении основного процесса и снижением защитных сил организма. У больного появляются новые очаги пневмонита, что вызывает ухудшение общего состояния, усиление одышки, нарастание воспалительтных изменений в крови и возникновение инфильтратов в легких, выявляемых при рентгенологическом исследовании. Если больной не погибает от токсикоза и дыхательной недостаточности, то на месте этих инфильтратов возникают очаги деструкции легочной ткани.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-16; просмотров: 161; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 52.23.231.207 (0.015 с.)