Абсцесс и гангрены легкого

Дифференциальная диагностика проводится на всех этапах течения ГДЗЛ, так как имеется целый ряд заболеваний со сходной клинической или рентгенологической картиной изменений в легких.

В фазе закрытого течения очага деструкции возникает необходимость исключить такие состояния, которые сопровождаются появлением инфильтрата в легких. К ним прежде всего относят различные виды пневмоний, туберкулез, рак.

При появлении симптома "полости" проводится дифференциальный диагноз с туберкулезной каверной, кистой легкого, полостной формой рака легкого и эхинококкозом.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а с т у б е р к у л е з о м л е г к о г о. Трудности диагностики возникают с инфильтративным туберкулезом легких в стадии распада и формирования каверны. Ошибка в диагнозе приводит к неэффективному лечению, затяжному течению и осложнениям в обоих вариантах. Ошибки возникают чаще в случае присоединения вторичной гнойной инфекции с появлением высокой температуры и обильной гнойной мокроты.

Следует помнить, что при туберкулезе легких редко находят причины, свойственные деструктивным процессам (аспирация, пневмония, грипп, травма), можно выявить контакт с соответствующими больными, течение болезни менее острое (торпидное), отмечается потливость, умеренное повышение температуры; количество мокроты незначительно (50-100 мл), она не имеет зловонного запаха; вокруг инфильтрата и полости рентгенологически выявляются очаги круглой или неправильной формы диаметром 0,5-1,5 см - очаги отсева, они могут быть и в другом легком.

Главным, несмотря на все сказанное выше, является выявление возбудителя туберкулеза - микобактерий. Для этого необходимо проводить их поиск в м о к р о т е, б р о н х и а л ь н ы х с м ы в а х и п у н к т а т а х п о л о- с т е й р а с п а д а (методом бактериоскопии, флотации, посевом на элективные среды). Исследование проводится м н о г о к р а т н о.

При б р о н х о с к о п и и могут быть выявлены на слизистой бронхов туберкулезные бугорки, структура которых идентифицируется при гистологическом исследовании биоптата стенки бронха.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а с р а к о м л е г к о -г о. Поводом к дифференциальной диагностике с абсцессом легкого чаще является обнаружение у больного полости в легком диаметром 2-10 см с выраженными толстыми стенками. Так может выглядеть так называемая п о - л о с т н а я ф о р м а р а к а л е г к о г о (периферический распадающийся рак).

Полостная форма рака формируется в результате некроза центральных отделов массивного опухолевого узла с последующим формированием сообщения с бронхом. Внутри опухоли развивается вяло текущее нагноение, в ходе которого некротический субстрат отторгается, а опухоль превращается в интенсивно растущее полое образование.

Следующий комплекс изменений при сопоставлении и динамическом наблюдении позволяет с известной достоверностью решить проблему уточнения диагноза в пользу рака:

1. Возраст больных старше 50 лет;

2. Отсутствие острого периода, минимальные субъективные

расстройства;

3. Температура - субфебрильная в связи с вяло текущей параканкроз-

ной пневмонией;

4. Кашель - сухой;

5. Боль в груди - при поздних стадиях рака;

6. Пневмоторакс, эмпиема - редко;

7. Выраженная интоксикация - редко;

8. Кровохарканье - часто;

9. Мокрота - чаще скудная, без запаха, при цитологическом

исследовании выявляются комплексы атипических клеток;

10. При р е н т г е н о л о г и ч е с к о м исследовании:

стенки полости выражены, наружный контур - бугристый,внутрен- ний - бахромчатый (вид пещеры), жидкости в полости незначительное количество, она сообщается, как правило, с одним более широким, но плохо проходимым бронхом, изъеденным опухолью, перифокальные изменения скудны, на томограммах в корне легкого могут определяться четкие тени увеличенных лимфоузлов.

11. При бронхоскопии - опухоль в бронхе.

При динамическом наблюдении, как правило, удается уточнить диагноз. Этому может помочь тот факт, что противовоспалительное лечение при раке нередко быстро купирует клинику, связанную с инфекционным фактором, а местные изменения при этом не только не уменьшаются, а чаще прогрессируют.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з с н а г н о и в ш е й с я к и с т о й л е г к о г о. Истинные, или бронхогенные, кисты легких представляют из себя порок развития, связанный с накоплением секрета бронха и формированием кистозного образования, а при прорыве в бронх росту кисты в объеме способствует клапанный механизм. Содержимое кисты может нагнаиваться, что и вызывает необходимость в дифференцировании ее с абсцессом легкого. При этом развивается клиника острого гнойного процесса в легком. В отличие от абсцесса кашель выражен умеренно, мокрота скудная, без запаха. Рентгенологически - это одиночное округлой или овальной формы тонкостенное образование, заполненное жидкостью целиком, или на 1/2 -1/3 объема. Hаружные и внутренние контуры ее четкие, вокруг почти нет склеротических или инфильтративных изменений. Заполнить кисту контрастным веществом через бронх не удается. Противовоспалительная терапия довольно быстро ликвидирует проявления болезни.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з с б р о н х о э к т а т и ч е с -к о й б о л е з н ь ю. Поводом к различению с абсцессом легкого является сходная в момент обострения бронхоэктатической болезни картина появления гнойной интоксикации, кашля с отделением большого количества гнойной, нередко зловонной, мокроты. Hеобходимо учитывать, что бронхоэктатическая болезнь развивается с детского возраста, сопровождается периодическими обострениями. Решающим является рентгенологическое исследование, при котором выявляется в месте расположения бронхоэктазов ячеистый рисунок, уменьшение объема пораженной доли, а на бронхограммах - расширение бронхов.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з с г н о й н ы м и п р о ц е с- с а м и в п л е в р а л ь н о й п о л о с т и (э м п и е м а и п и о п н е в м о- т о р а к с). Трудности в диагностике вызваны рентгенологической картиной полости с уровнем жидкости с пристеночным расположением в грудной клетке. Эмпиеме более свойственен широкий (более 8-10 см) горизонтальный уровень жидкости, вплотную прилегающий к грудной стенке; при абсцессе легкого удается очертить полость со всех сторон, тогда как при эмпиеме нижний край не определим, так как представлен жидкостью - гомогенной тенью до диафрагмы, при этом не дифференцируется ее купол; при эмпиеме затемнение может иметь вытянутую форму, при абсцессе оно округлое; толщина стенок при абсцессе легкого одинаковая, при эмпиеме за счет коллабированного легкого медиальный контур может быть более массивным.

Диагноз уточняется с учетом данных анамнеза, после пункции полости с удалением гноя и последующим рентгенологическим исследованием, введение в полость контрастного вещества, реже бронхографией или плевроскопией.

 

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з с в н у т р и д о л е в о й с е к в е с т р а- ц и е й л е г к о г о. Под термином "секвестрация легкого" понимают порок развития, при котором часть легочной ткани, обычно аномально развитой, оказывается отделенной, секвестрированной, от нормальных анатомо-физиологических связей (воздухоносные пути и сосуды малого круга кровообращения) и снабжается кровью только артериями, отходящими от аорты, т.е. из большого круга кровообращения.

Макроскопически внутридолевая секвестрация легкого выглядит как киста или группа кист, расположенных внутри доли легкого, первично не сообщается с бронхом, кровоснабжается крупной артерией, отходящей непосредственно от аорты. Hаиболее частая локализация - базальные сегменты, особенно задне-базальный.

Болезнь проявляется нагноением аномального участка с последующим прорывом в бронх, отсюда клиника, напоминающая абсцесс легкого - острое или постепеннное начало, подъем температуры, кашель с отделением гнойной мокроты, кровохарканье. Физикально картина скудная. При рентгенологическом исследовании в задне-базальном отделе легкого обнаруживается киста или группа кист с наличием уровня жидкости и умеренной инфильтрацией вокруг; при наличии инфильтрата полости выявляются на томограммах. Сообщения с бронхом встречаются редко. От абсцесса легкого течение болезни отличается возникновением в молодом возрасте, более вялым течением воспаления, менее выраженной интоксикацией, незначительной инфильтрацией легочной ткани, быстрой хронизацией процесса, типичным расположением. Окончательно диагноз решается нахождением при селективной аортографии артериального сосуда, идущего к очагу поражения.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з с и н ф е к ц и о н н о й д е с т р у к -ц и е й л е г к о г о п р и а к т и н о м и к о з е. При актиномикотическом поражении легкого через бронх в легочной ткани образуется плотный инфильтрат с очагами распада. Иногда грибковая флора присоединяется к длительно существующему абсцессу. О данной форме поражения можно думать при медленном развитии болезни, умеренном количестве выделяемой мокроты, при довольно частом переходе процесса на грудную стенку с инфильтрацией ее и резкой (огневой) болезненностью. Рентгенологическая картина напоминает таковую при ограниченной гангрене легкого, обычно выражена плевральная реакция с образованием массивных шварт, при переходе на грудную клетку - остеопороз и периостальные изменения в ребрах. От абсцесса и гангрены легкого данный процесс отличает отсутствие интоксикации и лихорадки. Диагноз уточняется выявлением в мокроте актиномицетов (исследование лучше проводить в специализированных лабораториях).

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з с д и а ф р а г м а л ь н о й г р ы ж е й. Поводом для дифференциации с абсцессом легкого является выявление в грудной полости органов желудочно-кишечного тракта, внедрившихся туда через отверстие в диафрагме и определяемых при рентгенологическом исследовании в виде полости, иногда с уровнем жидкости (свод желудка, толстая кишка или петля тонкой кишки). Отличие достаточно несложно - подобным больным свойственны диспептические расстройства, отсутствуют признаки воспаления, поражения легочной ткани (кашель, мокрота и т.п.), рентгенологически - нет инфильтрации легочной ткани.

Диагноз при необходимости можно уточнить, применив рентгенконтрастное исследование желудка или кишечника, при этом контрастное вещество определяется над диафрагмой.