Исследование бронхиального содержимого (мокрота). Отсутствие рассасывания инфильтрата

(м о к р о т ы):

Материал для исследования получают путем сбора мокроты, откашливаемой больным, определяется ее количество за сутки, а также при бронхоскопии и пункции абсцесса. Наиболее точные данные удается получить при заборе материала непосредственно из очага деструкции. Проводится макро- и микроскопическое исследования, делается посевы на микрофлору и ее чувствительность к антимикробным препаратам. Для выявления анаэробной флоры требуется специальное оборудование. Кроме обычной флоры, в содержимом из бронхов ищут возбудителей туберкулеза, атипические клетки, грибы. Исследование проводится неоднократно, но не реже одного раза в неделю.

Основным методом исследования больных с ГДЗЛ для решения 1 и 2 задач является р е н т г е н о л о г и ч е с к и й (его различные модификации). Он включает проведение р е н т г е н о с к о п и и и р е н т г е н о г р а ф и и грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой) и при необходимости - косых проекциях.

Для уточнения структуры воспалительного инфильтрата и выявления недринированных полостей очагов нагноения применяется томография, а в последнее время - к о м п ь ю т е р н а я р е н т г е н о т о м о г р а ф и я.

В первом периоде течения ГДЗЛ, когда отсутствует отток гноя по бронхиальной системе, в легких находят интенсивно выраженный инфильтрат, занимающий от одного-двух сегментов до всего легкого. Абсцессу легкого более характерна сферичность контуров инфильтрата, меньшая зона поражения (1-2 сегмента, доля), нарастание интенсивности тени, бесструктурность, он не переходит на соседние доли. Из-за регионарного лимфаденита корни легкого расширяются и теряют структурность. При гангрене легкого в процесс вовлекаются более обширные участки легочной ткани (доля-легкое), отмечается прогрессирование зоны распространения инфильтрата, на снимках он неоднороден, включает множественные неправильной формы очаги просветления. Hа томограммах более отчетливо видны полостные образования, заполненные жидким или крошковидным содержимым или секвестрированной легочной тканью.

Во втором периоде течения абсцесса легкого, когда он вскрывается в просвет бронха и опорожняется в него, возможно несколько рентгенологических вариантов:

а) видна изолированная одиночная полость с уровнем жидкости и газом в ней. При гангренозном абсцессе полость имеет неровные стенки за счет неотделившихся секвестров легочной ткани. Таких абсцессов - 60-70%.

б) отмечается диффузное нечетко контурируемое затемнение вокруг основной полости, при томографии и компьютерной томографии легких в нем выявляются мелкие гнойники. Чаще это свойственно затянувшейся пневмонии с множественными очагами деструкции и недостаточной дренажной функцией бронхов. Таких вариантов - до 13%.

в) у 20% больных определяется диффузное затемнение с нечетко контурируемыми множественными большими полостями. Это соответствует множественным абсцессам легкого или распространенной гангрене легкого.

При абсцессе и гангрене легкого в процесс, как правило, вовлекается плевра, что при рентгенологическом исследовании проявляется ее утолщением, образованием выпота и сращений в плевральной полости. Последние становятся фиброзными к 20-30 дню и быстрее развиваются в малоподвижных верхних отделах легкого.

При хронизации процесса на снимках через 4-6 недель начинает дифференцироваться капсула гнойника.

Контрольные рентгенологические исследования проводятся через 10-12 дней, они позволяют определить течение третьей стадии абсцесса легкого - заживления. При благоприятном течении инфильтрат вокруг полости рассасывается, последняя уменьшается в размерах и исчезает, замещаясь рубцовой тканью, которая на снимках представлена очаговым пневмосклерозом.

Отсутствие рассасывания инфильтрата при очищении полости свидетельствует чаще о наличии в этой зоне недренирующихся гнойников. Медленная санация полости абсцесса связана с недостаточной дренажной функцией бронха.

При п р о р ы в е а б с ц е с с а в п л е в р а л ь н у ю п о л о с т ь с формированием эмпиемы плевры уточнить характер изменений в легких возможно после удаления гноя и расправления легкого.

При г е м а т о г е н н ы х а б с ц е с с а х л е г к о г о определяется крупноочаговая инфильтрация легочной ткани, иногда имеющая вначале треугольную форму, через 3-5 дней образуется круглая полость. Инфильтрация довольно быстро рассасывается, а полость облитерируется. Отмечается множественность, двухсторонность и субкортикальное расположение.

При т р а в м а т и ч е с к и х нагноениях легкого диагноз затруднен из-за сочетания легочных и плевральных изменений. Диагноз уточняется проведением рентгено- и томограмм легкого, чаще после ликвидации изменений в плевральной полости. Иногда определяется инородное тело в центре легочного инфильтрата. Редко развивается типичный абсцесс, так как имеется отток эксудата по ходу раневого канала либо в плевральную полость, либо в поврежденные бронхи.

При с а н а ц и и х р о н и ч е с к о г о а б с ц е с с а на рентгенограммах видна кистоподобная "сухая" полость, не содержащая гноя и без перифокальной инфильтрации. Особенно внимательным надо быть к участкам пневмосклероза на месте воспалительного инфильтрата и зарубцевавшейся полости гнойника. При проведении компьютерной томографии легких в них могут выявляться замурованные в рубцовой ткани мелкие полости.

Из других рентгенологических методов применяются:

б р о н х о г р а ф и я - чаще используется при хронизации процесса для определения состояния дренирующего бронха, наличия соустья полости абсцесса с плевральной полостью, возникших или предшествовавших изменений в бронхах (бронхоэктазы, деформация, проходимость);

а б с ц е с с о г р а ф и я - введение рентгенконтрастного вещества путем пункции периферически расположенного гнойника при рентгеноскопии грудной клетки или через дренажную трубку, которой он дренируется. Реже для этого используется катетер, введенный в абсцесс при бронхоскопии через дренирующий бронх.

Для исследования бронхиального дерева, состояния дренирующего бронха, локализации гнойника, причины возникновения, его дренирования и санации применяется б р о н х о с к о п и я (БС). При ГДЗЛ используются два вида БС - ригидная и фибробронхоскопия (ФБС) - под местным или общим обезболиванием, с помощью специальных аппаратов - бронхоскопов.

При "закрытой" стадии течении абсцесса и гангрены легкого при бронхоскопии отмечается отечность и гиперемия слизистой дренирующего бронха, просвет его сужен, выполнен гнойными пробками, иногда сгустками крови.

При сообщении полости гнойника с бронхом обнаруживается обильное гнойное отделяемое с неприятным запахом, затрудняющее осмотр бронхов, на стенках - гнойно-фибринозные наложения. При гангренозных абсцессах бронх часто заполнен гнойно-некротическими массами.

При хронических абсцессах в зоне поражения можно увидеть стойкое сужение и неравномерное расширение просвета бронха, отечность и изъязвление слизистой оболочки, наличие легко травмируемых кровоточащих грануляций.

А б с ц е с с о с к о п и я - при наличии дренажа абсцесса, проходящего через грудную клетку, реже - про широком просвете дренирующего бронха, можно ввести оптический инструмент в полость гнойника и осмотреть его стенки, содержимое, эвакуировать гной, по показаниям - произвести биопсию.