Обезболивание родов в 1 и 2 периодах. Влияние обезболивающих препаратов на плод и новорожденного.

Роды обычно сопровождаются болевыми ощущениями разной степени вы­раженноси. Сила болевого ощущения зависит от состояния ЦНС, правиль­ного функционального соотношения корково-подкорковых процессов, ин­дивидуальных особенностей, эмоциональной настроенности и отношения роженицы к предстоящему материнству. Болевое ощущение и ответные реакции на боль формируются в ЦНС (область гипоталамуса, ретикулярная формация, лимбическая система).

Боль во время схватки обусловлена раскрытием шейки матки, гипоксией тканей матки, сдаачением нервных окончаний, натяжением маточных связок. В начале первого периода родов причиной возникновения боли явля­ются сокращения матки и обусловленная этим ишемия миометрия, а также сопровождающее каждую схватку натяжение связок матки. По мере прогрессирования родов все большее значение приобретает растяжение нижнего маточного сегмента. В конце первого и начале второго периода родов основную роль начинает играть давление предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза.

Периферическими нервными образованиями, проводящими болевые импульсы во время родов, являются главным образом нервные сплетения тела матки, широких связок и шейки матки (особенно важная роль принад­лежит парацервикальному сплетению Франкенгаузена). Чувствительные во­локна от тела и шейки матки входят в составе задних корешков в спинной мозг на уровне Th₁₁- Th₁₂ и L1; от влагалища, вульвы и промежности — через срамной нерв на уровне S₂—S₄.

В спинном мозге передача нервных импульсов осуществляется по бо­ковым спиноталамическим трактам, в головном мозге - через ретикулярную формацию и ядра зрительных бугров в заднюю центральную извилину. Под воздействием родовой боли меняется функция сердечно-сосудистой системы: возникает тахикардия, увеличивается сердечный выброс, нарастает артериальное и центральное венозное давление. Возможно развитие нару­шении сердечного ритма, уменьшение коронарного кровотока, изменение давления в полостях сердца, увеличение общего периферического сопротивления. Изменяется функция дыхания: развивается тахипноэ, снижается ДО, но нарастает МОД, что может привести к выраженной гипокапнии и нарушениям маточно-плацентарного кровообращения. Боль может нарушать функцию желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, вызывать рефлекторный спазм мышц тазового дна, тошноту и рвоту. Боль в родах ведет к психоэмоциональному напряжению, утомлению, нарушению сократительной активности матки и внутриутробному страда­нию плода.

В последнее десятилетие большое значение в генезе болевых ощущений придается природным "глушителям боли" — эндорфинам и энкефалинам, которые вырабатываются хромаффиноцитами надпочечников, головного мозга и кишечника.

К обезболиванию родов предъявляются следующие требования: снятие отрицательных эмоций, страха; хороший болеутоляющий эффект; отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность; полная безопасность метода обезболивания для матери и плода; сохранение сознания роженицы, спо­собность ее активно участвовать в родовом акте; отсутствие вредного вли­яния на лактацию и течение послеродового периода; простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.

Среди немедикаментозных методов обезболивания родов заслуживают внимания физиопсихопрофилактика, гипноз.

Роженицам, прошедшим психопрофилактическую подготовку к родам, требуется меньшая доза лекарственных препаратов для обезболивания родов. Среди немедикаментозных методов обезболивания родов заслуживают внимания чрескожная электронейростимуляция, гидротерапия (теплые ванны) и др. К. недостаткам метода гидротерапии относится трудность обеспечения асептики, слежения за характером сократительной деятельности матки и плодом, за моментом излития околоплодных вод и др. Во многих клиниках для обезболивания родов используют акупунктуру и акупрессуру. При акупунктуре блокируются сенсорные и эмоциональные компоненты боли, но ее механизм недостаточно ясен. Эффективной в плане обезболивания первого периода родов является акупунктура в биологически активных точках (БАТ): на животе, в области кисти, в верхней трети голени, в нижней трети голени. Во втором периоде родов эффективно использование БАТ в области крестца. Акупунктура и акупрессура позволяют снять боль во время схватки, нормализуют родовую деятельность и не оказывают отрицательного влияния на плод. Данный метод ограничивает двигательную активность роженицы и требует внимательного контроля, в связи с чем сеанс ограничен во времени.

С успехом применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС). Используют одноканальный электростимулятор, генерирующий несимметричные биполярные импульсы. При данной методике идет "бомбардирование" афферентных волокон и ''закрываются ворота" для боли. Полагают, что при этом возрастает уровень эндорфинов в спинномозговой жидкости. Обезболивающий эффект достигает 80,6 %. ЧЭНС не оказывает отрицательного влияния на сократительную функ­цию матки сердечную деятельность плода, состояние новорожденного.

Медикаментозные методы. Нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод. Боли во время схваток чаще возникают при раскрытии шейки матки на 3—4 см, максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9—10 см, но в этот период можно применять не все препараты вследствие их действия на плод.

Схематически последовательность действий при проведении обезболи­вания во время родов можно представить следующим образом.

1. В начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3—4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия страха показано применение транквилизаторов (триоксазин — 0,6 г или эле­ниум — 0,05 г, седуксен — 0,005 г и др.).

2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выра­женной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных либо наркотических анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легковнушаемых ро­жениц возможно применение акупунктуры, электроаналгезии, чрескожной электронеиростимуляции. В случае неэффективности указанных методов целесообразно при­менение длительной перидуральной (эпидуральной) анестезии. Можно рекомендовать следующие комбинации препаратов:

• 20-40 мг промедола +20 мг димедрола + 40 мг но-шпы

• 20-40 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг папаверина

• 2мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы

• 50-100 мг меперидина + 25 мг прометазина.

Обезболивание начинают при выраженной болезненности схваток (обычно при открытии шейки матки на 3—4 см), а прекращать за 2—3 ч до предполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода. После введения препаратов в указанных комбинациях наблюдается монотонность сердечного ритма плода (по данным КТГ), родовая деятель­ность продолжается. Значительное уменьшение боли отмечается у 30 — 60 % рожениц. Попытки добиться полного обезболивания с помощью значитель­ного увеличения доз анальгетиков или уменьшения интервалов между вве­дениями чревато опасностью развития слабости родовой деятельности, по­вышенной кровопотери в родах.

Лечебный акушерский наркоз. Показаниями к лечебному акушерскому наркозу являются утомление в родах, затяжные роды, дискоординаиия ро­довой деятельности, патологический прелиминарный период, гестоз.

Для лечебного акушерского наркоза с успехом применяют 20 % раствор натрия оксибутирата, 2% раствор промедола (1 мл) или 2,5% раствор пипольфена (1 мл), 1 % раствор димедрола (1 мл) внутримышечно. Натрия оксибутират вводят внутривенно медленно в виде 20 % раствора из расчета 50—65 мг/кг через 5—20 мин после премедикации. Сон наступает через 3—8 мин после введения препарата и про­должается обычно в течение 2,5 ч. Акушерский наркоз назначает акушер-гинеколог, а проводит анестезиолог. Натрия оксибутират обладает антигипоксической активностью, вызывает стабилизацию трансмембранного гра­диента клетки и улучшает функцию калий-натриевого насоса. Препарат способствует более быстрому раскрытию маточного зева и уменьшению токсических явлений у плода. При лечебном акушерском наркозе снижают­ся интенсивность обменных процессов и потребление кислорода тканями. После отдыха уменьшается метаболический ацидоз, повышаются обменные и окислительные процессы, на фоне которых усиливается действие утеротонических препаратов. Препарат противопоказан при тяжелой форме гестоза, брадикардии, артериальной гипертензии.

Ингаляционные методы обезболивания родов. С целью обезболивания родов в настоящее время применяют закись азота, трилен, метоксифлуран в смеси с кислородом при помощи наркозных аппаратов типа "НАПП-2". Трилен и метоксифлуран могут быть применены в смеси с воздухом с помощью специальных портативных приборов.

Наиболее распространенный вариант аутоаналгезии закисью азота с кислородом состоит в том, что после подбора в течение нескольких схваток наиболее эффективной концентрации закиси азота роженица дышит подо­бранной газовой смесью только во время схватки, начиная ингаляцию при возникновении ощущения приближения схватки. Возможна и постоянная ингаляция. Закись азота в организме не кумулируется, поэтому она может быть применена на протяжении всех родов. Для обезболивания родов следует пользоваться смесью, содержащей 40—60 % закиси азота и 60—40 % кисло­рода. Роженица находится в состоянии бодрствования, может тужиться. Длительность действия смеси короткая, побочные действия на организм матери и плода небольшие. В случае появления цианоза, тошноты, рвоты ингаляция закиси азота прекращается, дыхание осуществляется чистым кис­лородом. Аналгезирующий эффект закиси азота может быть значительно усилен промедолом, сибазоном.

Трилен (трихлорэтилен) дает более выраженный, чем закись азота, эффект. Оптимальный вариант применения - периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5 %. Превышение концентрации вследствие его кумулятивного эффекта могут привести к ослаблению родовой деятельности и возникновению у рожениц тахипноэ и нарушению ритма сердца.

Фторотан является одним из наиболее мощных, управляемых, но в то же время токсичных и опасных ингаляционных анестетиков. Кратковремен­ное применение фторотана оправдано при необходимости быстро ввести больную в наркоз на фоне выраженной артериальной гипертензии (преэклампсия эклампсия) или остановить родовую деятельность у рожениц с дискоординированными схватками, а также при угрозе разрыва матки. В высоких концентрациях (более 2 % по объему) фторотан оказывает выраженное угнетающее действие на миокард и миометрий. Применение фторотана в качестве единственного анестетика не оправдано, должен приме­няться в смеси с NO и О2.

Длительная перидуральная (эпидуральная) анестезия (ДПА) имеет ряд достоинств, к которым относятся высокая эффективность обезболивания (92—95 %), простота применяемого инструментария, возможность сохранить сознание больной, наличие симпатической блокады, улучшающей крово­снабжение матки и почек, отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность и состояние матери и плода. ДПА показана при сильных болях в родах (отсутствие эффекта от других методов обезболивания), дискоординации родовой деятельности, дистоции шейки матки, повышении артериального давления в родах, гестозе у бере­менных, страдающих выраженными заболеваниями сердца и дыхательной системы. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляют на уровне L_2-4. Дозу местного анестетика (маркаин спинал) для каждой роженицы подбирают индивидуально: предварительно вводят пробную дозу, затем в зависимости от массы тела и роста — основную дозу. При ДПА возможны осложнения: головная боль, боль в спине, артери­альная гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мо­чевого пузыря, пункция твердой мозговой оболочки и др.

Пудендальная анестезия. Данный вид анестезии применяется для обез­боливания во втором периоде родов при операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, когда не требуется выключения сознания, а также при рассечении промежности и восстановлении ее целости. Для обеспечения блокады срамного нерва, расположенного на 0,5—1 см проксимальнее spina ischii, нужно ввести по 10 мл 0,5—1,0% раствора новокаина или 10 мл 1 % лидокаина в седалищно-прямокишечное простран­ство с каждой стороны. Существует два метода проведения блокады: через промежность и через боковые стенки влагалища.