Особенности течения и ведения переношенной беременности и запоздалых родов.

Беременность называется переношенной, если она продолжается на 14 дней дольше физиологической, заканчивается рождением плода с признаками пере­ношенности и патологическими изменениями в плаценте. При отсутствии пра­вильного наблюдения за беременной она встречается в 4% родов.

Переношенный ребенок отличается сухой дряблой кожей, отсутствием сыро­видной смазки, выраженным слущиванием эпидермиса, мацерацией кожи, ее высыханием, изменением цвета (зеленый, желтый), повышенной плотностью ушных раковин, узкими швами и родничками черепа.

Существует хронологическое перенашивание беременности на 14 дней и бо­лее, которое заканчивается рождением доношенного ребенка без признаков пе­резрелости. Такая беременность называется пролонгированной. Она встречается в 2 раза реже переношенной.

Роды при переношенной беременности называют запоздалыми.

Они относятся к числу патологических. При пролонгированной беременно­сти роды называются своевременными, т. е. физиологическими.

Этиология и патогенез. В основе перенашивания лежит отсут­ствие биологической готовности организма к родам. С современных позиций вопрос о наступлении родов рассматривают как сложный многозвеньевой про­цесс, который обеспечивается факторами, связанными с нарушениями функ­ций ЦНС и гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы матери, гипотала-мо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода, а также с регулирующей функцией плаценты.

У женщин с перенашиванием беременности имеются функциональные сдви­ги в центральной нервной системе, указывающие на отсутствие признаков сформировавшейся родовой доминанты. Имеются нарушения функции матки как рецепторного эффектора, передающего раздражения в высшие отделы нервной системы. При переношенной беременности отмечаются изменения уровня эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, окситоцина, ацетилхолина, катехоламинов, серотонина, кининов, гистамина, простагландинов, ферментов, электролитов, микроэлементов, витаминов и др. При перенашивании беременности меняется соотношение прогестерона и эстрогенов в сторону уменьшения последних. Снижено содержание кортикостероидов, окситоцина, катехоламинов в сыво­ротке крови беременных. Концентрация простагландина Р₂ в околоплодных водах в 2 раза ниже, чем при доношенной беременности. На фоне перенашивания беременности выявляется повышенная активность термостабильной щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови матери и в амниотической жидкости, что свидетельствует о нарушении внутриклеточных энергетических процессов.

Перенашиванию беременности способствует дефицит витаминов С, Р, Е и группы В.

Срок родов во многом определяется иммунной зрелостью плода, которая зависит от срока беременности, массы плода. Окончание физиологической бе­ременности связывают и с иммунными изменениями в материнском организме (с количеством и функциональной активностью иммунокомпетентных клеток). Нарушение этих процессов приводит к задержке плода в матке.

Определенную роль в перенашивании беременности отводят плаценте. Циркуляторные расстройства, наблюдаемые в ней, приводят к дисфункции плацен­ты: нарушаются продукция гормонов, водно-электролитный баланс, газообмен между матерью и плодом. Формируется еще один порочный круг торможения начала родов.

Таким образом, этиология и патогенез перенашивания беременности рас­сматриваются как результат взаимодействия многих факторов, нарушающих формирование родовой доминанты.

Нельзя исключить роль генетического фактора, ибо беременность является наследственно детерминированным признаком, существует определенный био­ритм развития внутриутробного плода, а значит, и наступления родов.

Преморбидным фоном служат различные соматические заболевания, детские инфекции, имеющие значение в становлении гипоталамо-гипофизарных процес­сов, участвующих в формировании репродуктивной системы у девочек и девушек. Перенашиванию беременности способствует инфантилизм, нарушения менстру­ального цикла, аборты, воспалительные заболевания внутренних половых орга­нов, вызывающие изменения в нервно-мышечном аппарате матки и (или) приво­дящие к эндокринным нарушениям. Перенашиванию беременности способствуют эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы.

Диагностика. Перенашивание беременности не имеет ярко выражен­ных клинических проявлений, поэтому диагностика ее затруднена. Диагноз ста­вят на основании анамнестических и объективных данных, результатов клини­ческого, лабораторного и инструментального исследований.

Срок беременности определяют по дате последней менструации и первого шевеления плода, по сроку беременности, установленному при первой явке в женскую консультацию (см. главу 9).

Динамическое наблюдение за беременной в женской консультации помогает обнаружить прекращение прироста или снижение массы тела женщины, умень­шение окружности живота и высоты стояния дна матки. Эти симптомы во мно­гом связаны со снижением объема околоплодных вод. Матка плотнее охватыва­ет плод, ограничивает его движения.

Наружное акушерское исследование помогает заподозрить перенашивание беременности на основании необычной плотности костей черепа плода и под­твердить ее влагалищным исследованием, пальпируя головку через передний свод. Наличие «незрелой» шейки матки, обнаруженное при сроке беременности, превышающем 40 нед., может свидетельствовать о возможном перенашивании. Более точные данные получают, если влагалищное исследование проводится во время родов. Плодный пузырь, обтягивающий головку из-за малого количества передних вод, плотные кости черепа, узкие швы и роднички свидетельствуют в пользу истинного перенашивания беременности.

Предполагаемая масса плода не имеет определяющего значения в диагности­ке перенашивания беременности, так как возможно рождение переношенных детей разной массы, хотя имеется некоторая тенденция к рождению крупных.

Оценка сердечной деятельности плода при помощи простой аускультации или с привлечением электро- и фонокардиографии дает представление о его состоя­нии, но не позволяет диагностировать перенашивание беременности. Данные ФКГ необходимо сопоставлять с результатами других исследований: амниоскопией, амниоцентезом, исследованием уровня гормонов, данными иммунологиче­ских исследований. При переношенной беременности с помощью амниоскопии определяют плотные плодные оболочки, малое количество передних вод. Воды могут быть мутными ввиду растворения в них смазки или окрашенными меконием. Отсутствие хлопьев сыровидной смазки также может свидетельствовать о перекошенности.

Помогает диагностике амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости, в которой выявляется повышенная концентрация креатинина, мочевины, общего белка, молочной кислоты, снижение концентрации глюкозы. Ранним признаком перенашивания беременности считается изменение коэффи­циента лецитин/сфингомиелин, который составляет 4:1 (для зрелого плода характерно соотношение 2:1). Определенную информацию можно получить, про­ведя цитологическое исследование околоплодных вод, в которых отмечается увеличение числа жировых клеток в 2—3 раза по сравнению с этим показателем при доношенной беременности, что свидетельствует о перенашивании.

При диагностике перенашивания можно провести кольпоцитологический тест. Признаком перенашивания беременности следует считать пролонгирование III и IV цитотипа влагалищного мазка после 40-недельного срока.

Значительный объем информации о плоде, околоплодных водах и плаценте можно получить при ультразвуковом сканировании. Определяют рост, массу тела плода, оценивают плотность костей черепа, выявляют пороки развития плода (известно, что перенашивание беременности нередко сочетается с дефек­тами невральной трубки). Подтверждают маловодие. Исследуя плаценту, можно выявить характерные признаки: зазубренность хориальной пластинки, умень­шение толщины плаценты, выраженность междолевых перегородок, появление «выпадающих зон», кальциноз и др.

Дополнительные данные о функциональной недостаточности плаценты мож­но получить при определении в сыворотке крови беременной эстриола, плацен­тарного лактогена, а в моче — прегнандиола.

Многочисленность методов и способов диагностики переношенной беремен­ности свидетельствует о трудности ее определения, об отсутствии каких-либо патогномоничных признаков.

Течение беременности и родов. У женщин с перенашиванием беременности чаще наблюдается ее осложненное течение (гестозы, угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, анемия). Самым частым ослож­нением является гипоксия плода и даже его гибель, связанные с функциональ­ными и структурными изменениями в плаценте.

Запоздалые роды перезрелым плодом сопровождаются большим числом ос­ложнений: патологический прелиминарный период, преждевременное или ран­нее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, асфиксия и родовая травма плода, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Ведение, беременности и родов. Все беременные женщины пос­ле 40-недельного срока должны быть направлены в дородовое отделение аку­шерского стационара для установления точного диагноза и выбора рациональ­ного метода родоразрешения.

В процессе обследования беременной и оценки состояния плода приступа­ют к подготовке организма женщины к родам, которая включает в себя целый комплекс мероприятий. Назначают диету, содержащую жиры растительного происхождения (содержат предшественники простагландинов), с этой же целью применяют линетол, арахиден, эссенциале-форте, витамин А.

Учитывая роль центральных структур мозга в формировании родовой до­минанты, назначают физиотерапевтические процедуры: воротник по Щербаку, анодическую гальванизацию головного мозга. На матку воздействуют посред­ством вибрационного массажа или дарсонвализации молочных желез, иглореф-лексотерапии.

Для ускорения созревания шейки матки используют спазмолитики (папаве­рин, но-шпа, ганглерон, апрофен и др.), препараты простагландина Е₂, эстроге­ны, блокаторы кальцевых каналов (верапамил, изоптин, финоптин). С этой же целью можно применять р-адреномиметики (партусистен, алупент, бриканил), особенно на фоне патологического прелиминарного периода.

Подготовка организма беременной к родам занимает от 3 до 7 дней. В это время уточняют диагноз (подтверждают перенашивание беременности, выявляют наличие сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, определяют состояние плода).

При достаточной «зрелости» шейки матки и других признаках, указываю­щих на физиологический подготовительный период, при отсутствии признаков гипоксии плода и других отягощающих факторов роды проводят через есте­ственные родовые пути. Для родовозбуждения внутривенно капельно вводят простагландин Е₂ с предварительным вскрытием плодного пузыря. В родах осу­ществляют мониторный контроль за характером схваток и состоянием плода. Каждые 3—4 ч проводят профилактику гипоксии плода и вводят спазмолитики. При благоприятном течении родов сокращающие матку средства продолжают вводить в I, II, III и раннем послеродовом периодах. При появлении осложнений (гипоксия плода, недостаточная родовая деятельность, диспропорция между размерами головки плода и малого таза матери) план ведения родов меняют и переходят к хирургическому родоразрешению — операции кесарева сечения.

Эту операцию производят и в случае отсутствия эффекта от родовозбуждающей терапии.

Кесареву сечению в плановом порядке подвергаются женщины, у которых перенашивание беременности сочетается с другими отягощающими факторами: неподготовленность родовых путей, первородящая старшего возраста, беспло­дие в анамнезе, узкий таз, тазовое предлежание плода, рубец на матке, крупный плод, неблагополучные исходы прошлых беременностей и т. д.

Такое расширение показаний к операции кесарева сечения обусловлено инте­ресами плода. Переношенный плод чрезвычайно чувствителен к кислородной недостаточности из-за большей зрелости центральной нервной системы. Этот факт в сочетании с ограниченной конфигурабельностью головки перезрелого плода понижает его толерантность к родовому акту и приводит к увеличению числа родовых травм и постгипоксических энцефалопатии у новорожденных.

Диагноз перенашивания беременности окончательно подтверждается после рождения ребенка и последа при наличии характерных признаков: плотные кости черепа, узкие швы и роднички, отсутствие сыровидной смазки, сухая дряблая или «полированная» кожа, мацерация кожи на ладонях и стопах, жел­тый или зеленый цвет кожи и пуповины, плацента с выраженными явлениями кальциноза и белых инфарктов.