Тактика ведения родов при тяжелых формах позднего токсикоза.

Термин HELLP – синдром (гемолиз-Н (hemolysis), увеличение активности печеночных ферментов-EL (elevated liver enzimes), тромбоцитопения - LP (low platelets)) впервые предложил в 1985 году L. Weinstein, связывая приведенные нарушения с тяжелой формой пре-эклампсии и эклампсии.

При тяжелых формах гестоза он развивается в 4-12% и харак­теризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальной (79 слу­чаев на 1000 рождений) смертностью. Аутоиммунный механизм повреждения эндотелия, гиповолемия со сгущением крови и образование микротромбов с последующим фибринолизом - основные этапы развития HELLP-синдрома при тя­желых формах гестоза.

HELLP-синдром возникает в 3 триместре гестации, чаще при сроке 35 недель. Клиническая картина характеризуется агрессив­ным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первона­чальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утом­ление, рвоту, боли в животе, чаще локализующие в правом подребе­рье или диффузные. Затем появляется рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающие желтуха и печеноч­ная недостаточность, судороги, кома. Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом пери­оде из-за нарушения свертывающей системы наблюдаются профузные маточные кровотечения. HELLP-синдром может проявляться клиникой тотальной преждевременной отслойки нормально располо­женной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности. Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются: повы­шение уровня трансаминаз (ACT > 200 ЕД/л. АЛТ > 70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л); тромбоцитопения (< 100 х 10*9/л); снижение уров­ня антитромбина - 3 ниже 70%; внутрисосудистый гемолиз и повы­шение билирубина.

Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) или острая жи­ровая дистрофия печени — это достаточно редкое заболевание, кото­рое обычно развивается в третьем триместре беременности, чаще бывает у первобеременных. Причина острой жировой дистрофии печени не ясна. Некоторые исследователи (Treem W R) указывают на генетическую предрас­положенность к этому заболеванию: трансмутацию по альфа-субъединице белка (гуанозин меняется на цитозин), отвечающего за после­дние стадии бега-окисления липидов. Поэтому у таких женщин забо­левание может повториться и при последующих беременностях.

Острый жировой гепатоз беременных развивается обычно меж­ду 32-й и 38-й неделями беременности. В самых ранних сообщениях говорится об очень высокой материнской и перинатальной смертно­сти (70 и 90% соответственно), однако в последние годы эти показа­тели значительно снизились. Это связано с более ранней и точной диагностикой, что позволяет раньше начать лечение и своевременно предпринять родоразрешение.

В клинике заболевания различают два периода. Первый безжел­тушный, может продолжаться от 2 до 6 недель. Для него характер­ны: снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела. Второй, желтушный, заключительный период болезни характеризуется бурной клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигоурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное кровотечение, антенатальная гибель плода. При биохимическом исследовании крови выявляются: гипербилирубинемия за счет прямой фракции; гипопротеинемия (<60г/л); гипофибриногенемия (<2 г/л); невыраженная тром­боцитопения; незначительный прирост трансаминаз.

При ОЖГБ часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов.

Диагноз ОЖГБ можно предположить на основании клинических данных, анамнеза, данных физикального исследования, срока бере­менности и лабораторных данных. Поскольку ОЖГБ является кри­тическим состоянием, ставить диагноз надо очень быстро, посколь­ку жизнь беременной зависит от своевременного прерывания бере­менности. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени, исключение вирусного и лекарственного гепатитов, нарушений со стороны желчевыводящих путей. Очень часто у беременных невоз­можно выполнить срочную биопсию печени, особенно если у них присутствуют тяжелые нарушения свертывания крови. Поэтому во многих случаях приходится опираться только на клинические дан­ные, опыт терапевта и акушера, что позволяет быстро провести диф­ференциальную диагностику с другими часто встречающимися бо­лезнями печени.