Извлечение плода за тазовый конец. Показания, условия, влияние на плод.

Извлечением плода за тазовый конец называется операция, посредством ко­торой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусст­венно, ручными приемами выводится из родового канала.

Показаниями к операции являются:

1) акушерская патология, тре­бующая экстренного окончания родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы позднего гестоза, выпадение пупо­вины);

2) экстрагенитальные заболевания, требующие экстренного родоразрешения (патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.);

3) извле­чение плода за тазовый конец после операции классического поворота плода на ножку.

Условиями, необходимыми для извлечения плода за тазовый конец, яв­ляются следующие:

1) полное раскрытие маточного зева;

2) соответствие разме­ров плода (головки) и таза матери;

3) отсутствие плодного пузыря.

В некоторых случаях (в отличие от операции наложения акушерских щипцов) извлечение плода за тазовый конец может быть предпринято и при мертвом плоде, если имеются серьезные показания для срочного окончания родов в интересах роже­ницы. Операция выполняется под наркозом после обычной для влагалищных опера­ций подготовки. Техника операции включает 4 этапа.

Первый этап — захватывание ножки и извлечение плода до пупочного кольца. Извлечение производится за переднюю ножку, которую захватывают рукой та­ким образом, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, а остальные обхватывали ножку спереди. При таком захвате голень лежит как бы в шине, что предупреждает возможность ее перелома. По мере появления из половой щели бедра его захватывают таким же образом второй рукой. Тракции производят вниз и несколько на себя, необходимо следить за тем, чтобы ножка сгибательной стороной поворачивалась кпереди. Извлекая бедро, акушер направ­ляет туловище в косой размер таза. По мере извлечения ножки тракции посте­пенно становятся горизонтальными, а после прорезывания ягодиц направляются кверху. Прорезывание ягодиц осуществляется в соответствии с биомеханизмом родов: после прорезывания передней ягодицы в задний паховый сгиб вводится палец, который способствует боковому сгибанию позвоночника вокруг точки фиксации (на передней подвздошной кости) и рождению задней, а затем пере­дней ягодиц. После прорезывания ягодиц оба больших пальца располагают вдоль крестца плода, а остальными обхватывают верхние отделы бедер, избе­гая при этом опасного для плода надавливания пальцами на брюшную стенку. При дальнейших влечениях происходит рождение нижней части туловища до пупочного кольца. Вторая ножка при тракциях, как правило, выпадает самостоя­тельно.

Второй этап — извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток. Выделение этого этапа обусловлено тем, что с момента рождения плода до нижнего угла передней лопатки головка плода вступает во вход в таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Поэтому дальнейшие манипуляции до рождения головки плода должны занять не более 5 мин.

Третий этап — освобождение ручек и четвертый — освобождение последую­щей головки — выполняются так же, как классическое ручное пособие при тазо­вых предлежаниях плода.

Извлечение плода при полном ножном предлежании. Первый этап из­влечения (до пупка) начинают низведением обеих ножек плода. При дальнейшем извлечении большие пальцы лежат вдоль икроножных мышц плода, а остальные обхватывают голень спереди. Прорезывание ягодиц и последующие этапы операции производят так же, как и при извлечении плода при неполном ножном предлежании.

Извлечение плода при чистом ягодичном предлежании. Если яго­дицы находятся над входом в таз, производят низведение передней ножки и затем извлечение выполняется, как при неполном ножном предлежании. Если произошло вставление ягодиц в плоскость входа в таз, то извлечение производится за паховые сгибы и часто представляет значительные трудности. Во влагалище вводят указательный палец руки, которой врач лучше владеет, и распо­лагают в паховом сгибе плода, обращенном к лобку (рис. 117). Этим пальцем произво­дят тракции круто вниз, ягодицы низводят настолько, чтобы и во второй паховый сгиб можно было подвести указательный палец второй руки. Двумя пальцами легче производить влечения. После нескольких тракции ягодицы начинают врезываться, ножки обычно выпадают самостоятельно. Дальнейшие манипуляции выполняются в том же порядке, как и при извлечении за ножки.

Извлечение плода при смешанном ягодичном предлежании в основном вы­полняется так же, как и при ножных предлежаниях. Некоторое различие будет толь­ко на первом этапе извлечения, который всегда начинается низведением ножки. Для этого захватывается впереди лежащая нож­ка рукой, соответствующей позиции плода. Низведением ножки смешанное ягодичное предлежание переводится в неполное нож­ное, и в дальнейшем манипуляции выпол­няются так же, как при неполном ножном предлежании.

Трудности и осложнения при извлечении плода за тазовый конец. На первых этапах операции трудности обычно встречаются при извлечении плода в чистом ягодичном предлежании. Затруднения при паль­цевом извлечении ягодиц обусловлены тем, что нередко даже один палец трудно ввести между ягодицами и плотно обхватывающими их стенками таза. При этом не следует торопиться с пальцевым извлечением ягодиц, надо дождаться, пока они под влиянием родовых сил опустятся как можно ниже. При неправильном захвате ножки, когда палец врача оказывает давление не на паховую область, а на бедро, возможен его перелом. Во избежание этого осложнения необходимо осуществлять правильный захват плода за паховый сгиб.

Третий этап извлечения — освобождение плечевого пояса и ручек — нередко сопровождается значительными трудностями. Трудности возникают при запроки­дывании ручек, когда они теряют типичное расположение на грудке и отходят вверх. При этом ручки располагаются впереди лица, по бокам головки или запро­кидываются за затылок (3 степени запрокидывания ручек). Запрокидывание ру­чек обычно связано с техническими погрешностями выполнения операции (по­пытки извлечения плода при неполном раскрытии маточного зева, извлечение при узком тазе и др.). В некоторых случаях при нормальных размерах таза и неболь­ших размерах плода удается вывести запрокинутую ручку 2—4 пальцами (или всей рукой), введенными со стороны спинки. Если этот прием не удается, то присту­пают к другому приему — повороту плода в направлении запрокинутой ручки, позволяющему исправить положение ручки. Если запрокидывается впереди ле­жащая ручка, то после обычного освобождения задней ручки туловище плода поворачивается таким образом, чтобы под симфизом прошла грудка плода, а не спинка, как при неосложненном извлечении. После исправления положения руч­ки ее освобождают обычным способом.

Если запрокинутой окажется задняя ручка, то плод поворачивают вокруг его продольной оси в направлении, обратном происшедшему скручиванию, т. е. спинкой под симфизом. Незапрокинутая передняя ручка оказывается сзади и освобождается обычным путем. После этого выполняется еще один поворот плода с тем, чтобы ранее запрокинутая, а теперь свободно лежащая спереди ручка повернулась вновь кзади, где производят ее освобождение обычным спо­собом.

Затруднения при извлечении ручек могут возникнуть при заднем виде плода, возможность образования которого должна быть предупреждена во время извле­чения ножек и туловища плода.

При извлечении последующей головки могут встретиться значительные труд­ности. Технические погрешности при применении приема Морисо—Левре (от­клонение туловища кпереди раньше образования точки фиксации на головке) приводят к разгибанию головки. При возникновении разгибания головку стремятся согнуть, для этого акушер вводит II или III палец в рот плода, а ассистент надавливает на головку сверху. Трудности при освобождении головки встречают­ся при попытке провести ее в прямом размере входа в малый таз, что вызывает несоответствие размеров головки плода и таза матери. Плоскость входа в малый таз головка плода может пройти только в том случае, если ее прямой размер совпадает с поперечным или косым размером таза.

Операция извлечения плода за тазовый конец может сопровождаться травматигескими повреждениями родовых путей матери: разрывами шейки матки, промежности, иногда повреждениями сочленений малого таза. Еще в большей степени операция травматигна для плода, у которого могут возникнуть различные повреждения в области нижних и верхних конечностей, туловища и голов­ки. Переломы костей нижних и верхних конечностей связаны с техническими погрешностями и грубыми манипуляциями во время извлечения. Повреждения туловища (внутренних органов, позвоночника) обычно встречаются при непра­вильном его захвате. Наиболее неблагоприятные последствия для плода имеют повреждения головки, сопровождающиеся переломами костей черепа, кровоиз­лиянием в мозг. Исходы операции для плода в целом неблагоприятны, чем объясняется ограниченное применение в современном акушерстве извлечения плода за тазовый конец.