Критические периоды развития эмбриона и плода.

Учение о критических периодах развития было создано в 1921 г. К. Стоккардом и в дальнейшем значительно уг­лублено и расширено П. Г. Светловым. Ин­дивидуальное развитие, по воззрениям П. Г. Светлова, состоит из неболь­шого числа этапов, каждый из которых начинается критическим периодом, за кото­рым следуют этапы видимой дифференциации и роста. Критические периоды характеризуются наиболее высокой чувствительностью к воздейст­виям вредных факторов внешней среды. В ранних стадиях эмбрионального развития крити­ческие периоды отно­сятся к развитию всего организма, позднее отрицательное влияние определенных факторов сказывается на форми­ровании отдельных ор­ганов — тех, которые в данный момент претерпевают наиболее активные фор­мообразователь­ные процессы. Внешние факторы, к которым организм (или отдельный орган) весьма чувствителен в определенные периоды, могут суще­ственным образом влиять на его развитие. Различные воздействия в один и тот же период мо­гут вызывать сходные отклонения. И наоборот, один и тот же фактор, действующий на разных этапах, вызывает различные изменения, т. е. тип аномалии в значительной степени зависит от стадии развития, во время которой на организм оказал действие тератогенный агент.

Биологический смысл повышения чувствительности к внешним воздействи­ям в критические периоды заключа­ется в обеспечении восприятия зародышем и его частями сигналов, ответом на которые являются определенные про­цессы индивидуального развития.

Наиболее высокой чувствительностью к повреждающим агентам обладают зародыши во время имплантации (первый критигеский период), соответствую­щий 7—8-му дню эмбриогенеза, и во время плацентации (второй крити­геский период). Плацентация приходится на 3—8-ю неделю эмбриогенеза и совпадает с этапом формирования зачат­ков органов.

Повреждающие факторы внешней среды (химические агенты, в том числе лекарственные, радиация и др.) могут оказывать неодинаковое влияние на заро­дыши, находящиеся в разных стадиях развития: эмбриотоксическое или те­рато­генное. Эмбриотоксическое действие повреждающих факторов характерно для первого критического периода, тератогенное — для второго.

В период имплантации зародыш либо погибает (при повреждении многих бластомеров), либо дальнейший эм­бриональный цикл не нарушается (при со­хранности большого числа бластомеров, способных к полипотентному разви­тию). При поражении зародыша в период плацентации и органогенеза характер­но возникновение уродств. При этом пороки развития образуются в тех органах, которые в момент действия повреждающих агентов нахо­дились в процессе активной дифференцировки и развития. У различных органов эти периоды не совпадают во времени. Поэтому при кратковременном действии тератогенного фактора формируются отдельные аномалии раз­вития, при дли­тельном — множественные.

 

 

107. Родовые изгоняющие силы; феномен "тройного нисходящего градиента ".

Родовые изгоняющие силы включают: 1) периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки — схватки; 2) присоединяющиеся к схват­кам ритмические сокращения брюшного пресса — потуги.

Схватки. Волнообразные сокращения гладкой мускулатуры матки (схват­ки) являются главной родовой изгоняющей силой. Благодаря схваткам проис­ходит раскрытие шейки матки (раскрывающие схватки), необходимое для вы­талкивания из полости матки плода и последа. Схватки способствуют изгнанию плода (изгоняющие схватки).

После раскрытия шейки матки к схваткам присоединяются потуги. Про­цесс изгнания плода является результатом одновременного действия обеих родовых сил. Схватки способствуют также отделению от стенок матки пла­центы и изгнанию ее (последовые схватки). Наконец, ритмические сокращения матки наблюдаются некоторое время после родов (послеродовые схватки).

Схватки возникают непроизвольно, роженица не может управлять ими по своему желанию. Они наступают периодически, через определенный промежу­ток времени; промежутки между схватками называются паузами. Сокра­щения матки обычно бывают болезненными, но степень болевых ощущений у разных женщин колеблется в широких пределах.

Сокращения матки начинаются в области дна и быстро захватывают всю мускулатуру тела матки до нижнего сегмента. Полагают, что в матке суще­ствует доминирующий очаг возбуждения, локализующийся чаще в правом углу ее («водитель ритма»); отсюда волна сокращений распространяется на всю мускулатуру и идет в нисходящем направлении. В нижнем сегменте мат­ки гладких мышечных волокон меньше, поэтому во время родов нижний сег­мент растягивается и истончается.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности; сокра­щения матки постепенно нарастают (stadium incrementi), достигают наивыс­шей степени (acme), затем происходит расслабление мускулатуры (stadium decrementi), переходящее в паузу. При исследовании рукой легко улавливает­ся, как матка уплотняется, становится твердой, потом постепенно рассла­бляется. В начале родов каждая схватка продолжается 10—15 с, к концу их — в среднем П/₂ мин (60 — 80 с). Паузы между схватками в начале родов длятся 10—15 мин, затем укорачиваются; к концу периода изгнания плода схватки наступают через 2 — 3 мин и даже чаще (рис. 73). Во время схваток возрастает внутриматочное давление.

Потуги. Вторым компонентом изгоняющих сил являются потуги — сокра­щения поперечнополосатых мышц брюшного пресса и диафрагмы (см. рис. 73). Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежа­щей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, параме-тральной клетчатке и мышцах тазового дна. Потуги возникают непроизволь­но, но роженица до известной степени может регулировать их (усиливать потугу или тормозить ее). Потуги играют роль только в периоде изгнания плода и в последовом периоде. Во время потуг повышается внутрибрюшное давление. Одновременное повышение внутриматочного давления (схватки) и внутрибрюшного давления (потуги) способствует тому, что содержимое матки устремляется в сторону наименьшего сопротивления, т. е. малого таза.

 

 

108. Понятие " готовности " организма к родам. Предвестниковый период.

Роды являются сложным физиологическим процессом, возникающим в ре­зультате взаимодействия многих органов и систем орга­низма беременной женщи­ны и состоящим в изгнании жизнеспособного плода и элементов плодного яйца.

До настоящего времени причины наступления родов остаются не вполне ясными, однако общепризнано, что в сложном и надеж­ном механизме, контро­лирующем начало родов, участвуют многие факторы. Наиболее важная роль принадлежит нейрогуморальным и гормональным системам как материнского организма, так и фётоплацентарного комплекса.

К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарной системы, структур лимбического комплекса, в первую очередь миндале­видных ядер, и спинного мозга). Усиливаются спинно­мозговые рефлексы, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки. Электроэнцефалографические исследования в 70-е гг. проф. И. И. Яковлева и его сотрудников показали, что к концу беременности у жен­щин отмечается усиление реакций на интероцептивные раздражители с шейки матки и ослабление (или да­же отсутствие) реакций на экс­тероцептивные раздражители, что свидетельствует о формировании основы родовом доминанты, которая является необходимым услови­ем для своевременного и правильного развертывания родовой деятельности. На фоне подобных изменений нервной системы женщины воз­растает роль афферент­ной импульсации от плода, которая от рецепторов матки по подчревному и тазо­вым нервам поступает в спинной мозг и далее по спиноталамическому пути в таламус, гипоталамус и проекционные зоны коры большого мозга.

Важная роль в развитии родовой деятельности принадлежит гормональным факторам. В последние 2 нед. беременности, и осо­бенно перед родами, происхо­дит повышение уровня эстрогенов и снижение содержания прогестерона. На протяжении беременности прогестерон тормозит спонтанную активность матки. Снижение его продукции перед родами нарушает этот механизм и способствует активации сократительной деятельности миометрия.

Эстрогены через систему нуклеиновых кислот активируют синтез сократи­тельного белка матки (актомиозина), усиливают синтез катехоламинов, активи­руют холинергическую систему, угнетают активность окситоциназы и моноаминооксидазы, разрушающих серо­тонин и катехоламины. Изменяя проницаемость клеточной мембраны для ионов кальция, калия, натрия, они меняют электро­литные соотношения в мышце матки. Под действием эстрогенов увеличивается количество ионов калия внутри клетки (К⁺: Nа⁺= 5:3), изме­няется мембран­ный потенциал покоя и увеличивается чувствительность клеток миометрия к

раздражению. Таким образом, не вызывая сокращений миометрия, эстрогены как бы сенсибилизируют матку к веществам тономоторного действия.

В настоящее время принято считать, что ключевую роль в развязывании родо­вой деятельности играют, простаглан­дины ЩГЕ„ ПГ_2й), синтез которых в децидуальной и амниотической оболочках значительно повышается перед ро­дами.

Считается, что биосинтез простагландинов активируется стероидными гор­монами. В этой связи представляет интерес роль плода и фетоплацентарного комплекса в целом в наступлении родов. Повышение уровня эстрогенов, про­дуцируемых системой мать—плацента—плод, ведет к увеличению содержания простагландинов в матке. В этом процессе не исключается и роль кортизола надпочечников плода. Предполагается влияние и других плодовых факто­ров, в том числе синтезируемых в почках плода и с мочой поступающих в околоплод­ные воды, что служит сигналом к высвобождению арахидоновой кислоты, явля­ющейся предшественницей простагландинов. Простагландины инду­цируют ро­довой акт, вызывая деполяризацию мембран клеток миометрия и способствуя высвобождению связанного кальция, вследствие чего происходит сокращение мышцы матки. Кроме того, простагландины стимулируют секре­цию окситоцина в задней доле гипофиза у матери и плода и вызывают разрушение прогестерона.

Окситоцин возбуждает а-адренорецепторы, расположенные преимуществен­но в теле матки, и угнетает р-адрено­рецепторы; он повышает возбудимость клеточных мембран, подавляет активность холинэстеразы, способствует на­коп­лению ацетилхолина (АХ). АХ и окситоцин, потенцируя действие друг друга, вызывают сокращение матки. Од­нако существуют сведения о незначительном влиянии окситоцина (или об отсутствии его) на индукцию родового акта. Повы­шение синтеза окситоцина имеет большое значение для сократительной способ­ности матки во время ро­дов.

Наряду с окситоцином и ацетилхолином большое значение в инициации сокра­тительной деятельности матки принад­лежит серотонину, адреналину, норадреналину, гистамину (уровень которых повышается перед родами) и кининовой системе.

Серотонин обеспечивает проницаемость мембран для ионов кальция, вызы­вает деполяризацию клеточных мем­бран.

Катехоламины, являясь медиаторами нервной системы, повышают сократи­тельную способность матки, воздей­ствуя на нее через а-адренорецепторы (воз­буждая их) и (3-адренорецепторы (тормозя их).

Определенная роль в развязывании родовой деятельности принадлежит эпи­физу, который продуцирует мелано­тонин. Меланотонин образуется путем ацетилирования серотонина, выделяется в кровяное русло и обнаруживается в пери­ферических сосудах, нервах, яичниках, гипоталамусе и гипофизе. Циклические изменения секреции меланото­нина связаны с более высокой интенсивностью его синтеза ночью и более низкой — днем. Между меланотонином и серотонином существуют конкурентные отношения. Экскреция меланотонина за сутки до родов резко снижается. Низкий уровень меланотонина стимулирует повышение продукции окситотических веществ и серотонина, уменьша­ется тормозящее дей­ствие меланотонина на моторную функцию матки.

Большая роль в развитии родовой деятельности принадлежит фетоплацентарному комплексу.

В развитии, а также в регуляции родовой деятельности существенная роль отво­дится гипофизарно-надпогегниковой системе плода. Под влиянием активации гипоталамо-гипофизарной системы плода перед началом родов повышается вы­деление АКТГ передней долей гипофиза плода, который стимулирует синтез дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода. ДГЭА поступает в печень плода, где происходит его гидроксилирование и образуется 16-ДГЭА. Последний поступает по сосудам пуповины в плаценту и превращается там в эстриол. Эстрогены синтезиру­ются также непосредственно в надпочечниках плода и в его печени, причем в надпочечниках их синтезируется в 1,5—2 раза больше, чем в плаценте.

Перед началом родов увеличивается также количество кортизола, синтезиру­емого надпочечниками плода. Корти­зол поступает оттуда в печень и превраща­ется в ней в предшественники эстрогенов. С током крови последние по­ступают в плаценту, где превращаются в эстрогены. Есть данные, согласно которым вазопрессин, выделяющийся ги­пофизом плода, действует аналогично кортикотропному гормону. Выделение вазопрессина сопровождается также высвобож­дением гипофизом плода окситоцина, который действует подобно окситоцину матери, выделяющемуся в конце беременности в большем количестве.

В мышце матки существуют несколько групп рецепторов: в теле матки — а- и р-адренорецепторы; в нижнем сег­менте — м-холино- и О-серотонинорецепторы; в шейке матки — хемо-, механо- и барорецепторы.

Окситоцин, адреналин, норадреналин, простагландины и кинины стимулиру­ют сокращение матки, возбуждая а-адренорецепторы и угнетая β-адренорецепторы. Серотонин, АХ, гистамин усиливают сократительную деятельность матки, возбуждая серотонино-, м-холино- и гистаминорецепторы.

Перед началом родов под влиянием нейрогуморальных изменений в матке преобладает активность а-адреноре­цепторов. В клетках миометрия снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтан­ная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам. Идет накопление энергетиче­ских веществ (гликоген, фосфокреатинин, актомиозин, глутатион) и электролитов (кальций, магний, натрий, калий), обеспечива­ющих сокращение миометрия.

При снижении мембранного потенциала все клетки миометрия могут генери­ровать возбуждение, однако в матке существует группа клеток, где это возбуж­дение возникает в первую очередь и затем распространяется на всю матку. Это так называемый водитель ритма (пейсмекер), который располагается в дне мат­ки, ближе к правому трубному углу. Весь комплекс нервных, нейрогуморальных и эндокринных изменений, проис­ходящих в организме перед родами, составляет так называемую родовую доми­нанту, определяющую наступление и правильное течение родов.