Течение и ведение последового периода.

Ведение: В третьем периоде родов происходят отслойка плаценты и изгнание ее из половых путей. Уже упоми­налось, что процесс отделения плаценты сопрово­ждается небольшой кровопотерей, которая считается физиоло­гической (до 300 мл).

При нормальном течении последового периода состояние роженицы хо­рошее, схватки обычно не беспокоят. Пульс, учащенный в период изгнания, становится ритмичным, полным, тахикардия исчезает, артериальное давление нормализуется. Изменение самочувствия (вялость, головокружение), побледнение кожи и слизистых оболочек, уча­щение пульса, снижение АД свидетельствуют обычно о кровопотере и требуют принятия срочных мер.

Последовый период ведется выжидательно при внимательном и по­стоянном наблюдении за роженицей. Необходимо все время следить за об­щим состоянием женщины, окраской кожи и видимых слизистых оболочек, считать пульс, измерять АД, справляться о самочувствии (нет ли головокружения, звона в ушах и др.).

Необходимо учитывать количество крови, теряемой роженицей; для это­го под ее таз подкладывают специаль­ное плоское эмалированное блюдо или прокипяченное судно. Однако количество крови, излившейся наружу, не всег­да свидетельствует об истинной кровопотере. В последовом периоде возмож­на значительная кровопотеря без наружного кровотечения вследствие скопле­ния крови между плацентой и стенкой матки.

Наблюдение за формой матки и высотой стояния ее дна позволяет судить об отслойке плаценты, а также пред­полагать возникновение позадиплацентарной гематомы.

В последовом периоде надо следить за состоянием мочевого пузыря и не допускать его переполнения, так как оно тормозит последовые схватки, нару­шает процесс отслойки и изгнания последа. Попытки ускорить процесс изгна­ния (массаж матки, потягивание за пуповину и т.д.) нарушают физиологиче­ский процесс отслойки последа, изменяют ритм сокращений матки и могут быть причиной кровотечения.

При хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения, надо ждать самостоятельной отслойки и рождения плаценты в течение 1 - 1¹/₂ ч. Активные меры для удаления ее требуются при кровопотере свыше 300 мл и ухудше­нии состояния женщины, а также при длительной задержке плаценты в матке (свыше 2 ч). В таких случаях по­след удаляют наружными приемами или ру­кой, введенной в полость матки. Если отделившийся послед задержива­ется во влагалище, его удаляют наружными приемами, не выжидая указанный выше срок. Длительная задержка последа в матке или во влагалище приводит к утомлению роженицы, препятствует сокращениям матки, необ­ходимым для закрытия просвета зияющих сосудов плацентарной площадки, а также способ­ствует проникновению микроорганизмов в полость матки.

Для ведения последового периода важно знать признаки, указывающие на то, что плацента отделилась от стенок матки и находится в ее нижнем от­деле или во влагалище.

Важнейшие признаки отделения плаценты следующие.

1. Изменение формы и высоты стояния дна матки (при­знак Шредера). Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее на­ходится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, стано­вится более узкой, дно ее подни­мается (над отсло­ившейся плацентой) выше пупка иногда до ребер­ной дуги); матка нередко отклоняется вправо.

2. Удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускает­ся в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пупови­ну у половой щели (во время перерезки), опус­кается на 10-12 см (признак Альфельда).

3. Появление выпячивания над симфизом. Когда отделив­шаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом.

4. Позыв на потугу. Отделившаяся плацента опускается во влагали­ще, появляется (не всегда) позыв на потугу (признак Микулича).

5. Удлинение пуповины при натуживании роженицы. Конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется при натужива­нии. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втягивается — не отделилась (признак Клейна).

6. Признак Кюстнера— Чукалова. Если надавить ребром ладо­ни на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втяги­вается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается. Однако об отделении плаценты обычно судят не по одному, а по совокупности описанных признаков. Наиболее надежными являются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера — Чукалова.

При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве случаев в течение ¹/₂ ч после рождения плода. Реже время выделения отслоив­шейся пла­центы и оболочек составляет ^l/₂ — 1 ч и еще реже — больше 1 ч. Если рож­дение последа не происхо­дит через ¹/₂ ч, проверяют наличие признаков его отделения; если же послед не от­делился, кровотечения нет и состоя­ние роженицы хорошее, продол­жают выжидать до 1¹/₂ ч и только после этого приступают к его выделению. В тех случаях, когда при проверке через ¹/₂ ч признаки отделения плаценты положительные, сразу принимают меры к ее выделению. Преж­де всего опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко ро­ждается. Если этот простейший спо­соб оказывается безуспешным, прибегают к выделению последа наружными приемами.