Методы обследования беременных в поздние сроки.

К основным методам акушерского ис­следования во второй половине бе­ременности и в родах относятся: опрос, осмотр, пальпация и аускультация живота беременной (плода, находящегося в матке), измерения, влагалищное исследование.

Пальпация живота. При пальпации определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, от­ношение предлежащей части плода к тазу матери (высоко над входом в таз, прижата ко входу, малым сегментом во входе и т. д.), ощущают движения плода, а также получают представление о количестве околоплодных вод и стоянии матки. При ощупывании определяется состояние брюшной стенки (избыточное отложение жира, перерастяжение мышц, расхождение прямых мышц и др.). Беременная лежит на спине, ноги согнуты в суста­вах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к ее лицу.

Первый прием наружного акушерского исследова­ния. Ладони обеих рук распола­гают на дне матки, пальцы рук сбли­жают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приемом опреде­ляется часть плода, располагающаяся в дне матки; чаще это тазовый конец плода. Тазовый конец — крупная, но менее плотная и менее округлая часть, чем головка.

Вторым приемом определяют спинку и мелкие части плода; по по­ложению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Паль­пацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой по­верхности матки и ощупывают обращенную туда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной — конечности, мелкие части пло­да. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части — в виде небольших выступов, часто меняющих положение; иногда удается ощу­тить быстрые толчкооб­разные движения конечностей. По расположению спинки и мелких частей судят о позиции и ее виде. Второй прием наружного исследования позволяет определить тонус мат­ки и ее возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпа­цией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По рас­положе­нию круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента распо­ложена на передней стенке, если сходятся — на задней.

Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Одну руку (обычно правую) кла­дут немного выше лобкового соединения так, чтобы I палец находился на одной стороне, а четыре остальных — на дру­гой стороне нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и об­хватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры.

При тазовом предлежании прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При попе­речных и косых положениях предле­жащая часть не определяется.

Третьим приемом можно определить подвижность головки. Чем выше головка над входом в таз, тем яснее баллотирование. При неподвижно стоящей во входе в таз головке, а также при тазовом предлежании баллотирование отсутствует. Третий прием производят очень осторожно и бережно, так как резкие движения вызывают болезнен­ные ощущения и рефлекторное на­пряжение мышц брюшной стенки.

Четвертый прием являющийся продолжением третьего позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. Исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направ­лению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть (головка, тазовый конец) и высоту ее стоя­ния. Данный прием позволяет выявить, находится ли головка над входом в малый таз или прошла через плос­кость входа в таз малым или большим сегментом: если головка значительно опустилась в полость таза, прощупывается только ее основание. Также успешно опре­деляется высота стояния предлежащего та­зового конца плода. При помощи четвертого приема можно определить так­же величину головки, плотность ее костей и постепенное опускание головки в таз во время родов.

Сегменты головки. При исследовании в конце беременности и во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наи­большей окружностью или большим сегментом. По И. Ф. Жорданиа, понятие «большой сегмент» является условным потому, что при различных предлежаниях наибольшая окружность головки, которая проходит через таз, будет различной. При затылочном предлежании большим сегмен­том является окружность, проходящая по плос­кости малого косого размера, при переднеголовном — по плоскости прямого, при лицевом — вертикального. Любой сегмент головки меньшего объема, обращенный к полости и выходу таза, является малым.

О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наруж­ном приеме пальцы продвигаются вглубь по направлению к полости таза и скользят по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе или опустилась глубже, если пальцы расходятся — головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определя­ется. При высоком стоянии головки исследующий может подвести под нее пальцы рук.

Аускультация. Акушерский стетоскоп от­личается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнажен­ному животу женщины. При аускультации живота определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исхо­дящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; дующие маточные шумы, возникающие в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы.

К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся: сердечные тоны плода, шум пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода, которые улавливаются непосредственно. Сердечные тоны плода служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода во время родов.

Сердечные тоны прослушиваются с начала 2й по­ловины беременности (реже с 18-20 нед) и с каждым месяцем становятся от­четливее. Они прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее со стороны его груд­ной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка при­легает к стенке матки ближе, чем спинка.

При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ни­же пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй. При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке.

При переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, при заднем — дальше от средней линии, сбоку живота. При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслуши­вается отчетливо в разных отделах матки.

Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рожде­нии сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота. Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 120-140 раз в минуту. Во время родовых схваток и потуг происходит физиологиче­ское замедление сердечных тонов плода, зависящее от временного сдавливания сосудов матки сокращаю­щейся мыш­цей. Возможно, это зависит и от сдавления головки и раздражения блуждающего нерва. Между схватками и потугами восстанавливается обыч­ная частота сердцебиений.

Замедление сердцебиения плода во время пауз между схватками до 110-100, а также учащение до 150 и более в минуту указывают на угрозу ас­фиксии плода.

Исследование таза. Во время беременности производят тщательное иссле­дование таза.

Влагалищное исследование пред­ставляет опасность в отношении воз­можности занесения патогенных микробов. Поэтому соблюдается определенный по­рядок проведения влагалищного исследования. Во 2-й половине и в конце беременности влагалищное исследование производится у тех женщин, которые явились в консультацию первично в по­здние сроки беременности, а также при необходимости уточнить состояние родовых пу­тей (влагалища, шейки матки, внутренней поверхности костей та­за) и размер диагональной конъюгаты. В конце бере­менности через свод вла­галища определяется предлежащая часть, поэтому при влагалищном исследо­вании можно уточ­нить положение и предлежание плода, если эти данные при наружном исследовании достаточно отчетливо не выявля­ются. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в ро­довспомогательное учреждение; в дальней­шем влагалищное исследование применяют по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложне­ния в период родов и оказать нужную помощь.

Исследование производят при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики; перед ис­следованием обеззараживаются руки врача и наружные половые органы беременной. При исследовании беременная лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных и раздвинуты. I и II паль­цами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и осматривают половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, про­межность. Затем осторожно вводят во влагалище II и III пальцы правой руки (I палец отведен кверху, IV и V прижаты к ладони). Исследование производят в опреде­ленном порядке.

1. Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выя­вляют, нет ли рубцов, опухолей, перего­родок и других пат-х изменений.

2. Находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости (укорочение, размяг­чение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца); при исследовании рожениц опреде­ляют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена).

3. Исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма кру­глая или щелевидная, закрыто или от­крыто). У рожениц определяют состоя­ние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его рас­крытия. Степень раскрытия зева точнее определять в сантиметрах; вычисление приблизительное с уче­том тол­щины пальца исследующего (один палец 1,5 — 2 см). Раскрытие на 10—12 см считается полным.

4. У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плод­ного пузыря (цел, степень напряже­ния, нарушен).

5. Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегмен­том, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке - швы, роднички, на тазовом конце — крестец и др.); по их расположению судят о механизме родов.

6. Получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и предлежа­щей части, ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупы­вание таза позво­ляет выявить деформацию его костей (костные выступы, уплощение крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.) и судить об ёмкости таза.

7. В конце исследования измеряют диагональную конъюгату.

Метод Пискачека. Он дает некоторое представление о продвижении го­ловки во время родов. II и III пальцы обертывают стерильной марлей, кончи­ки их располагают по боковому краю правой большой половой губы и про­изводят давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой плода. Пальцы дос­тигают головку в том случае, если она нахо­дится в полости или выходе таза. Головка, стоящая малым сегментом во вхо­де, при использовании данного метода не достигается. Выполняя прием Пи­скачека, необходимо тщательно следить за тем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища.

Прием Гентера. Вытянутые пальцы правой руки (в перчатке!) распола­гают через стерильную марлю цирку­лярно вокруг ануса так, чтобы I палец упирался в промежность, а IV — между анусом и копчиком. Вне схватки про­изводят медленное давление вглубь навстречу опускающейся головке. Если головка находится в выходе или узкой части полости малого таза, она опре­деляется легко, если в широкой части — с трудом.

Ректальное исследование. При ректальном исследовании можно получить представление о степени сглажива­ния шейки и раскрытия зева, состоянии плодного пузыря (если он цел и напряжен), предлежащей части и опознава­тельных пунктах, а также об отношении головки (или ягодиц) к той или иной плоскости таза. Исследова­ние про­изводят в перчатках. Смазанный вазелином 2 палец вводят в прямую кишку и ощупывают шейку, предлежащую часть, опознавательные пункты, стенки таза. Отрицательной стороной ректального исследования является подведение стенки влагалища к шейке матки, что ведет к внедрению флоры влагалища в раскрытый зев.

Рентгенологическое исследование. Можно опре­делить положение и членорасположе­ние плода, наличие многопло­дия, особенности строения таза и его размеры. Однако к рентгенографии прибегают только в тех случаях, когда при обычных методах исследования (пальпация, аускультация, влагалищ­ное исследование и др.) не получают убе­дительных данных для точного диагноза. Это связано с высокой чувстви­тель­ностью плода к ионизирующей радиации, особенно в ранних стадиях разви­тия. Поэтому в конце беременности и в родах допустимо однократное исследование с диагно­стической целью.

Фонокардиография и электрокардиография. Аускультация сердечных тонов пло­да осуществима лишь во второй половине беременности. Поэтому используют ме­тоды объективной регистрации сердечной деятельности плода. Фонокардиография позволяет выявить низкие частоты колебаний, исходя­щие от сердца плода, которые не улавливаются при аускультации. ФКГ точно отра­жает режим сердечной деятельности (учащение, урежение, аритмия и др.), в частности ранние признаки асфиксии, ко­торые аускультацией не выявля­ются. Электрокардиография позволяет регистрировать сердечную дея­тельность плода с 14-16 нед беременно­сти, когда аускультация и ФКГ не дают необходимой информации. Этот метод можно использо­вать для диагностики беременности ранних сроков, многоплодной беременно­сти, распознавания предлежащей части, жизни и смерти плода. Особенно ценна электрокардиография для диагностики ранних признаков нарушения сердечной деятель­ности плода, возникающих при асфиксии и заболеваниях плода. Существуют следующие методы электрокардиографии плода:

1) непрямой — ЭКГ снимается через брюшную стенку матери;

2) комби­нированный — один электрод вводят во влагалище, в прямую кишку или в матку, другой располагают на брюшной стенке;

3) прямой — электроды фиксиру­ются на головке плода.

Ультразвуковое исследование. Применение специальных ультразвуковых аппаратов позволяет установить наличие сердечной деятельности плода в ран­ние сроки (8-10 нед), а в более поздние сроки — определить размеры головки плода и таза матери, положение плода, место прикрепления пла­центы, выявить многоводие, двойню, пузырный занос и другую патологию.

Амниоскопия. Сущность метода состоит в осмотре оболочек и около­плодных вод, которые видны через неповреж­денные оболочки (амнион и глад­кий хорион), прилегающие к внутреннему зеву. Амниоскопию производят в поздние сроки беременности, когда в шеечный канал можно ввести амниоскоп без всяких затруднений. Амниоскоп — специальный инструмент, снабженный осветительным прибо­ром, при помощи которого изучается состояние нижнего полюса плодного пузыря, со­держащего часть около­плодных вод. При нормально протекающей беременности воды прозрачны или слегка мутноватые («мо­лочные») вслед­ствие примеси сыровидной смазки, эпидермиса, пушковых волос. Если воды зеленоватого цвета (примесь мекония), это указывает на асфиксию, перенесен­ную ранее или возникшую незадолго до исследования. При иммуно­логиче­ской несовместимости по резус-фактору и выраженной гемолитической болез­ни плода воды нередко окрашены в желтый цвет. Амниоскопия позволяет также уточнить наличие многоводия, преждевре­менное излитие околоплодных вод и вы­явить изменения, возникающие при внутриутробной гибели плода. Амниоскопию применяют по показаниям (подозрение на асфиксию, гемо­литическую болезнь, маловодие, перено­шенность и др.).

Амниоцентез. Прокол оболочек плодного пузыря и извлечение вод для ис­следования производят по строгим показа­ниям (подозрение на тяжелую форму гемолитической болезни). Тща­тельное биохимическое и морфо­логическое исследование вод поз­воляет уточ­нить клинический диаг­ноз и состояние плода. О состоя­нии плода можно судить по содер­жанию в водах эстриола (снижение его указывает на нарушение важ­ных функций плода), показателям кислотноосновного состояния вод, со­держанию в них креатинина, глюкозы, белка (альфа-фетопротеинов) и других составных частей. Генетическое исследование клеточного состава вод позволяет определить пол плода (по содержанию полового хроматина), наличие хромосомных абер­раций. Спектрофотометрическим методом определяют уровень били­руби­на в водах, что позволяет судить о тяжести гемолитической болезни плода. При патологических родах в некоторых случаях возникает необходимость исследования крови плода для вы­явления степени кислородного голода­ния, ацидоза и других нарушений. Кровь (в минимальных количествах) по­лу­чают специальным инструментом из предлежащей части рождающегося пло­да. Определяют показатели ки­слотно-основного состояния. В соответствии с полученными данными исследования крови решают вопрос о про­ведении не­обходимых мероприятий (ингаляция кислорода, введение щелочей и др.).

Метод исследования плаценты. Для изучения функций плаценты определяют содержание продуцируемых ею гор­монов в крови или их экскрецию с мочой. Практикуется определение хорионического гонадотропина, прогесте­рона (в крови), прегнандиола (в моче), эстриола и других гормонов.

Электрогистерография и механогистерография. С помощью этих исследо­ваний изучается характер сократитель­ной д-сти матки. Для этой цели используют специальную аппаратуру.

Радиотелеметрия. Данный метод дает возможность получения информа­ции о внутриматочном давлении с помощью миниатюрного радиопередатчи­ка (радиокапсулы), введенного внутриматочно (экстраовулярно) или же при излитии околоплодных вод за предлежащую часть плода. Запись внутриматочного дав­ления, отражающая интенсивность схваток и по­туг, может продолжаться вплоть до окончания второго периода родов, когда вместе с плодом рождается и радиокапсула.

Термография. В некоторых учреждениях используют термографию, кото­рая позволяет уточнить место прикре­пления плаценты, установить перенаши­вание беременности, наличие двойни и др. Суть метода состоит в том, что с помощью специальной оптики регистрируется тепловое излучение организ­ма. По результатам теплови­дения можно судить о ряде физиологических и патологических процессов.

Определение срока беременности представляет собой сложную задачу, потому что трудно определить время овуляции и оплодотворения; бере­менные не всегда помнят срок последней менструации и начало движения плода. Увеличение матки иногда превышает (многоводие, крупный плод, двойня) или отстает (гипотрофия плода, маловодие) от средних размеров в соответствующие сроки беременности. Несмотря на встречающиеся затруд­нения, срок беременности и время предоставления дородового отпуска опре­деляются обычно правильно.

Для более точной диагностики срока беременности и родов необходимо: в самые ранние сроки беременно­сти брать женщину на учет и исследовать ее 1-2 раза в месяц; учитывать данные анамнеза и всю сово­купность данных объективного обследования беременной.

Для определения срока беременности и родов имеют значение сведения из анамнеза о времени последней менструации и первого шевеления плода. О сроке беременности можно судить на основании учета времени, прошедше­го с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок. С этой целью опре­деляют срок овуляции, с которым обычно совпадает начало беременности. Чтобы определить это время, врачу не­обходимо иметь сведения о дне ожидавшейся, но не наступившей менструации. От первого дня ожидавшейся (не наступившей) менструации отсчитывают назад 14—16 дней и таким образом определяют возможное время овуляции.

При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, т.е. с се­редины беременности, повторнородящими — примерно на 2 нед раньше. Пер­вое шевеление плода — признак субъективный и значительно менее важный, чем дата последней менструа­ции. Женщина нередко забывает срок первого шевеления плода или ошибочно определяет эту дату, приняв за движения плода перистальтику кишечника. Время шевеления плода учитывается только как вспомогательный признак.

Для распознания срока беременности и выяснения даты родов большое значение имеют данные объективного обследования: определение величины матки, объема живота, приблизительной длины плода и размеров головки. В первые месяцы срок беременности устанавливается по величине матки, опреде­ляемой при влагалищном исследовании. После III месяца беременности определяют высоту стояния дна матки, позднее измеряют объем живота и выясняют размеры плода.