Сестринский процесс при гепатите

1 этап: проведение субъективного и объективного обследования по общей схеме, изложенной в методическом пособии «Методика сестринского обследования». При обследовании выявляются изменения, изложенные в лекции. В заключение 1 этапа необходимо определить потребности, которые у пациента нарушены (см. иерархию потребностей по Маслоу).

 

2 этап: определение проблем пациента и сестринских диагнозов. Необходимо помнить, что проблемы могут быть настоящие и потенциальные, но каждая из них может быть первичной, промежуточной и вторичной.

 

При гепатите возможны следующие физиологические проблемы:

Проблема	Сестринский диагноз
· Снижение аппетита, извращения аппетита · Тошнота, рвота	· Снижение аппетита из-за интоксикации при раке желудка · Тошнота, рвота из-за нарушения двигательной функции желудочно-кишечного тракта и рака желудка · Нарушение сна
	· Нарушение сна из-за наличия болевого синдрома и интоксикации · Снижение трудоспособности, быстрая утомляемость
	· Снижение трудоспособности, быстрая утомляемость из-за интоксикации при раке желудка · Боль в животе · Боль в животе из-за раздражения болевых рецепторов при раке желудка · Ограничение самоухода
	· Ограничение самоухода из-за интенсивного болевого синдрома, интоксикации и диспепсических симптомов
· Желудочное кровотечение	· Желудочное кровотечение из повреждённых сосудов вследствие прорастания опухоли и её распада
· Понос · Отрыжка воздухом · Вздутие живота · Понос из-за снижения секреторной функции желудочной секреции · Лихорадка 1 (2,3) период · Лихорадка 1 (2,3) период из-за рака желудка · Отёки · Отёки из-за уменьшения белка в крови

 

· Неотложные состояния: обморок, коллапс, шок, желудочное кровотечение

· Психологические проблемы:

o Дефицит знаний о собственном заболевании, причинах и исходах, прогнозе, требованиях к рекомендуемой диете, об изменениях образа жизни, особенностях приёма лекарственных препаратов, правилах подготовки к лабораторным и инструментальным исследованиям

o Дефицит умений по вопросам самоконтроля, само- и взаимопомощи при неотложных состояниях и по уходу

o Чувство тревоги по поводу прогноза заболевания из-за изменения образа жизни

Удовлетворить проблемы пациента по ликвидации дефицита знаний медицинская сестра может, применяя рекомендации, изложенные в разделах «Основы общения и педагогики в сестринском деле»

Проблемы безопасности:

· Риск падения и травматизации (обморок; нарушение равновесия и головокружение при коллапсе)

· Риск ожогов

· Риск внесения инфекции

· Риск побочного действия лекарственного препарата (например, антибиотиков)

3 этап: это определение:

· Цели краткосрочной и долгосрочной (с указанием условий, сроков, критериев)

· Задач с определением:

А) тактики в отношении врача,

Б) оказания помощи пациенту для облегчения его самочувствия,

В) наблюдения за функциональным состоянием,

Г) мероприятий по профилактике возможных осложнений

 

· Плана сестринских вмешательств

А) определить тип сестринских вмешательств (независимые, взаимозависимые, зависимые)

Б) обсудить с пациентом план ухода

В) ознакомить других участников сестринского процесса с планом сестринского ухода

Необходимо помнить, что каждая проблема решается отдельно.

Постановка целей и сестринских вмешательств по решению проблем безопасности рассматривалась на втором курсе обучения в темах: «СПЭР», «Дезинфекция», «Стерилизация», «Методы простейшей физиотерапии», «Медикаментозное обеспечение пациентов», «Сестринский процесс в работе с пациентами тяжелобольными, неподвижными, пожилого возраста», а также в предыдущих лекциях текущего курса.

 

4 этап: реализация плана сестринских вмешательств с использованием известных стандартов манипуляций, процедур и ухода.

 

5 этап: оценка эффективности сестринских вмешательств на уровнях

· Пациента (степень удовлетворения его потребностей)

· Медсестры (выполнение поставленных задач, целей, соответствие вмешательств стандартам)

· Старшей медсестрой

Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Наиболее часто инфицирование происходит воздушно-капельным путем, реже - контактным или алиментарным.

Характеристика возбудителя

Mycobacterium tuberculosis complex представляет собой группу видов бактерий, способных вызывать у человека туберкулез. Наиболее часто возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (устар. – палочка Коха), представляет собой грамположительные кислотоустойчивые палочки семейства актиномицетов, рода микобактерий. В редких случаях туберкулез вызывается другими представителями этого рода. Эндотоксинов и экзотоксинов не выделяют.

Микобактерии крайне устойчивы к воздействию окружающей среды, длительно сохраняются вне организма, но погибают под воздействием прямого солнечного света и ультрафиолетового облучения. Могут образовывать маловирулентные L-формы, способствующие при присутствии в организме формировать специфический иммунитет без развития заболевания.

Резервуаром инфекции и источником заражения туберкулезом являются больные люди (чаще всего заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме – когда туберкулезные бактерии выделяются с мокротой). При этом реализуется респираторный путь заражения (вдыхание воздуха с рассеянными бактериями). Больной с активным выделением микобактерий и выраженным кашлем способен в течение года заразить более десятка человек.

Инфицирование от носителей со скудным выделением бактерий и закрытой формой туберкулеза возможно только при близких постоянных контактах.

Иногда случается заражение алиментарным (бактерии попадают в пищеварительный тракт) или контактным путем (через повреждения кожных покровов).

Источником заражения может стать больной крупнорогатый скот, домашняя птица. Туберкулез при этом передается с молоком, яйцами, при попадании испражнений животных в водные источники.

Далеко не всегда попадание туберкулезных бактерий в организм вызывает развитие инфекции. Туберкулез – заболевание, зачастую связанное с неблагоприятными условиями жизни, снижением иммунитета, защитных свойств организма.

В течении туберкулеза выделяют первичную и вторичную стадии. Первичный туберкулез развивается в зоне внедрения возбудителя и характеризуется высокой чувствительности к нему тканей. В первые же дни после заражения активизируется иммунная система, вырабатывая специфические антитела для уничтожения возбудителя. Чаще всего в легких и внутригрудных лимфоузлах, а при алиментарном или контактном пути инфицирования – и в желудочно-кишечном тракте и коже, формируется очаг воспаления. При этом бактерии могут рассеиваться с током крови и лимфы по организму и формировать первичные очаги в других органах (почках, костях, суставах). Вскоре первичный очаг заживает, а организм приобретает стойкий противотуберкулезный иммунитет. Однако при снижении иммунных свойств (в юношеском или старческом возрасте, при ослаблении организме, синдроме иммунодефицита, гормональной терапии, сахарном диабете и др.) происходит активизация инфекции в очагах и развивается вторичный туберкулез.

Классификация туберкулеза

Туберкулез различают на первичный и вторичный. Первичный в свою очередь может быть долокальным (туберкулезная интоксикация у детей и подростков) и локализованным (первичный туберкулезный комплекс, представляющий собой очаг в месте проникновения инфекции, и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).

Вторичный туберкулез различается по локализации на легочные и нелегочные формы. Легочный туберкулез в зависимости от распространенности и степени поражения бывает милиарный, диссеминированный, очаговый,инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Также выделяют казеознуюпневмонию и туберкулему.

В качестве отдельных форм выделен туберкулезный плеврит, эмпиема плевры и саркоидоз.

Вне легких встречается туберкулез головного и спинного мозга и мозговых оболочек, туберкулез кишечника, брюшины, мезентериальных лимфоузлов, костей, суставов, почек, половых органов, молочных желез, кожи и подкожной клетчатки, глаз. Иногда отмечается поражение других органов.

В развитии туберкулеза выделяют фазы инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления.

В отношении выделения бактерий различают открытую форму (с выделением бактерий, МБТ-положительную) и закрытую (без выделения, МБТ-отрицательную).

Симптомы туберкулеза

В силу многочисленности клинических форм, туберкулез может проявляться самыми разнообразными симптомокомплексами. Течение заболевания хроническое, обычно начинается постепенно (долгое время может протекать бессимптомно). Со временем, проявляются симптомы общей интоксикации – гипертермия,тахикардия, слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита и похудание, потливость. При прогрессировании инфекции и ее распространении по организму интоксикация может быть довольно интенсивной. Больные значительно теряют в массе тела, черты лица заостряются, появляется болезненный румянец. Температура тела не поднимается выше субфебрильных цифр, но держится продолжительное время.Лихорадка возникает только в случае массивного поражения.

· Туберкулез легких, как правило, сопровождается кашлем (первоначально сухим), обостряющимся ночью и с утра. Существование упорного кашля на протяжении более чем трех недель является тревожным симптомом, и следует в таких случаях обязательно обращаться к врачу. При прогрессировании заболевания может появляться кровохарканье. Туберкулез легких может осложниться опасным для жизни состоянием –легочным кровотечением.

Туберкулез других органов и систем случается намного реже и выявляется, как правило, после исключения других патологий.

· Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга. Развивается постепенно на протяжении 1-2 недель, чаще всего у детей и лиц с иммунодефицитом, у больных сахарным диабетом. Первоначально, помимо симптомов интоксикации, появляются расстройства сна, и головные боли, со второй недели заболевания присоединяется рвота, головная боль становится интенсивной и упорной. К концу первой недели отмечается менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), неврологические расстройства.

· Туберкулез органов пищеварительного тракта характеризуется сочетанием общей интоксикации с нарушением стула (запоры, чередующиеся с поносами), симптоматикой диспепсии, болью в животе, иногда кровянистыми примесями в кале. Туберкулез кишечника может способствовать развитию непроходимости.

· Туберкулез костей, суставов и позвоночника. При туберкулезе суставов отмечается симптоматика артритов(боль в пораженных суставах, ограничение в подвижности), При поражении костей отмечается их болезненность, склонность к переломам.

· Туберкулез органов мочеполовой системы. При локализации очага инфекции в почках больные отмечают симптоматику нефрита, боль в спине, возможно появление крови в моче. Довольно редко может развиваться туберкулез мочевыводящих путей, в этом случае проявлениями будет дизурия (нарушение процесса мочеиспускания), болезненность при мочеиспускании. Туберкулез половых органов (генитальный туберкулез) может быть причиной бесплодия.

· Туберкулез кожи характеризуется появлением плотных узелков под кожей, при прогрессировании увеличивающихся и вскрывающихся на кожу с выделением белых творожистых масс.

Осложнения туберкулеза

Туберкулез легких может осложняться кровохарканьем и легочным кровотечением, ателектазом,пневмотораксом и сердечно-легочной недостаточностью. Кроме того, туберкулез может способствовать возникновению свищей (бронхиальных и торакальных, иной локализации при внелегочных формах),амилоидоза органов, почечной недостаточности.

Диагностика туберкулеза

Поскольку зачастую туберкулез первое время протекает бессимптомно, значительную роль в его диагностике играют профилактические обследования. Взрослым ежегодно необходимо произвести флюорографию органов грудной клетки, детям – пробу Манту (методика туберкулино-диагностики, выявляющая степень инфицированности организма туберкулезной палочкой и реактивности тканей).

Основным методом диагностики туберкулеза является рентгенография легких. При этом можно обнаружить очаги инфекции, как в легких, так и в других органах и тканях.

Для определения возбудителя производят посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, отделяемого из кожных образований. При невозможности высеять бактерию из биологических материалов, можно говорить о МКБ-отрицательной форме.

Данные лабораторных анализов неспецифичны и указывает на воспаление, интоксикацию, иногда (протеинурия, кровь в кале) могут говорить о локализации очага. Однако всестороннее исследование состояния организма при туберкулезе имеет значение при выборе тактики лечения.

В некоторых случаях для уточнения диагноза проводят КТ легких, иммунологические пробы, бронхоскопию с биопсией, биопсию лимфатических узлов. При подозрении на внелегочную форму туберкулеза нередко прибегают к более углубленной, чем Манту, туберкулиновой диагностике – пробе Коха.

Диагностику туберкулезного менингита или энцефалита нередко проводят неврологи. Пациента обследуют при помощи реоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга. Для выделения возбудителя из ликвора производят люмбальную пункцию.

При развитии туберкулеза органов пищеварения необходима консультация гастроэнтеролога, УЗИ органов брюшной полости, копрограмма. Туберкулез опорно-двигательной системы требует проведения соответствующих рентгенологических исследований, КТ позвоночника, артроскопии пораженного сустава.

К дополнительным методам обследования при туберкулезе мочеполовой системы относится УЗИ почек имочевого пузыря. Пациенты с подозрением на туберкулез кожи нуждаются в консультации дерматолога.

Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза направлено на заживление очагов и ликвидацию симптоматики.

Запущенный туберкулез поддается лечению заметно хуже, чем своевременно выявленный, даже более тяжелого течения (деструктивные формы).

Лечение туберкулеза занимает год и более, является комплексным (сочетает методы медикаментозной терапии, физиотерапию). Первоначально лечение проводят в туберкулезном диспансере до прекращения выделения микроорганизмов. После чего больные выписываются для продолжения амбулаторного лечения. Пациентам, прошедшим курс терапии туберкулеза рекомендовано лечение в специализированных санаториях и профилакториях.

Хирургическое лечение показано в случаях, когда консервативная терапия не достаточна для достижения излечения (кавернозная форма туберкулеза легких, различные осложнения).

Наиболее частой хирургической методикой лечения туберкулеза является частичная резекция легкого с иссечением пораженных сегментов. Применяется также оперативная коллапсотерапия.

Пациентам, страдающим туберкулезом, назначается специальная высококалорийная диета (стол №11), богатая легкоусвояемым белком, витаминами С и группы В.

Постельный режим прописан только больным с высокой степенью деструкции легких, выраженным кровохарканьем. В остальных случаях больным рекомендованы прогулки, лечебная физкультура, активная физическая деятельность.

Прогноз при туберкулезе

В настоящее время в большинстве случаев при своевременном выявлении и соблюдении необходимых лечебных мер прогноз благоприятный – происходит заживление туберкулезных очагов и стихание клинических признаков, что можно считать клиническим выздоровлением. После лечения в месте локализации очагов могут оставаться рубцы, участки фиброза, инкапсулированные очаги, содержащие бактерии в дремлющем состоянии. При ухудшении состояния организма возможно рецидивирование заболевания, поэтому больные после клинического излечения находятся на диспансерном учете у фтизиатра и подвергаются регулярному обследованию. После перенесения и излечения туберкулеза туберкулиновая проба остается положительной.

В случае отсутствия лечения или несоблюдения рекомендаций смертность от туберкулеза достигает 50% случаев.

Кроме того, прогноз ухудшается у лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных и людей, страдающих сахарным диабетом.

Профилактика туберкулеза

Профилактические меры, проводимые специализированными противотуберкулезными лечебными учреждениями вместе с заведениями общего лечебного профиля, включают профилактические осмотры граждан (обязательная ежегодная флюорография), выявление больных, страдающих открытыми формами туберкулеза, их изолирование, обследование контактных лиц, специфическую профилактику туберкулеза.

Специфическая профилактика (вакцинация) направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета, включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств.

У лиц, вакцинированных БЦЖ, туберкулез протекает в более легких, доброкачественных формах, проще поддается лечению. Иммунитет обычно формируется через 2 месяца после вакцинации и стухает через 5-7 лет.

Меры химиопрофилактики применяются среди лиц с повышенным риском заражения: лицам, контактировавшим с больными туберкулезом с отрицательной туберкулиновой пробой (первичная химиопрофилактика) и инфицированным лицам (вторичная).

Режим зависит от клинической формы туберкулеза и тяжести течения, развития осложнений, может быть постельным, полупостельным, палатным. Стационарное лечение больных осуществляется в специализированных противотуберкулезных больницах, диспансерах. При ВК+ больные находятся в боксах, полубоксах, м/с соблюдает соответствующий сан.-эпид. режим при работе в боксах. Дважды в день а палатах, боксах проводится влажная уборка с применением дез. средств, кварцеванием палат, боксов. Больные обеспечиваются индивидуальными карманными плевательницами, на одну треть заполненными 5% р-ром хлорамина, посуда дезинфицируется в 5% р-ре хлорамина на 1 час.

2. Диета: стол № 11, усиленное полноценное питание с повышенным количеством Б,Ж,У, витаминов, в диете должно быть не менее 100-110 г. белка, а при истощении, вялом течении болезни, распаде тканей, затухании обострения – 120-140 г. (высокое содержание белка необходимо для восполнения его повышенного распада, для восстановления тканей в очаге инфекции, усилении защитных сил организма. Пои лечении антибиотиками увеличивается потребность в витаминах, поэтому диету обогащают свежими овощами, фруктами, отваром шиповника. Необходимо достаточное поступление минеральных веществ: прежде всего Са, Р, железа. Прием пищи – 5 раз в день, надо максимально разнообразить питание, исключать частую повторяемость блюд в меню. Для утоления жажды при сильном потоотделении используют воду с лимоном, морсы, соки, отвары шиповника, столовые минеральные воды.

3. Подготовка к исследованиям:

1. анализ крови;

2. общий анализ крови;

3. биохимический анализ крови;

4. R-графия органов грудной кдетки, томография;

5. анализ мокроты на ВК, бактериологический, на чувствительность к антибиотикам.

4. Уход при симптомах:

1. при лихорадке

2. интоксикации:

- повышенная потливость;

- тошнота;

- рвота.

5. Оказание неотложной доврачебной помощи:

- при кровохарканье, легочном кровотечении: - срочно вызвать врача, создать покой больному, приподнять головной конец кровати, запретить больному разговаривать, пить, есть, подать лоток для сплевывания мокроты, холод к грудной клетке, приготовить кровоостанавливающие препараты, противокашлевые, наркотические анальгетики (↓ активность ДЦ), эуфиллин - для разгрузки малого круга.

6.Уход за тяжелобольными: при высокой лихорадке, с выраженными симптомами интоксикации больной считается тяжелобольным.

7. Наблюдение за состоянием: м/с должна следить за температурой, АД, ЧД, пульсом, за общим состоянием, следить за приемом лекарств – больные принимают лекарства в присутствии медсестры!

8. М/с должна выполнять все назначения врача, владеть всеми видами инъекций, соблюдать сан.-эпид режим в отделении и при работе с больными.

9. Профилактика: в системе мер по предупреждению туберкулеза различают общие социально-профилактические, санитарно-гигиенические мероприятия – неспецифическая профилактика и специфическая. К неспецифической профилактике относятся:

- улучшение условий труда и быта;

- оздоровление очагов туберкулезной инфекции;

- проведение сан.-просвет. работы;

- санитарный и ветеринарный надзор;

- раннее выявление и излечение впервые заболевших туберкулезом.

Специфическая профилактика: в роддоме на 3-5 день всем здоровым детям (при оценке по шкале Апгар 8-9 баллов) на границе верхней средней трети левого плеча, после обработки 70% спиртом в/к вводят вакцину БЦЖ (ослабленная микобактерия бычьего типа).

Ревакцинация проводится с интервалом 7 лет (7, 14,) под контролем пробы Манту.

Проба Манту: для определения инфицированности туберкулезом и выявления больных лиц с повышенной туберкулиновой чувствительностью, отбора лиц для вакцинации БЦЖ. Туберкулиндиагностика проводится в/к с 2 ТЕ (0,1 мл), ставят пробу на внутренней поверхности средней трети предплечья. Результаты оцениваются через 72 часа, измеряя миллиметровой линейкой. Если есть уколочная реакция (0-2 мм) реакция отрицательная, только гиперемия без инфильтрата или инфильтрат до 5 мм – сомнительная, инфильтрат 5 мм и более – положительная реакция, гиперергическая реакция – у взрослый более 21 мм, у детей – 17 мм. Проба Манту проводится нжегодно до 16 лет, с 16 лет ежегодное флюорографическое обследование.

Химиопрофилактика проводится в тубдиспансере после обследования, а затем в школе проводит школьная м/с (проводится детям и подросткам, которые находятся в контакте с больными туберкулезом; излеченным от туберкулеза для профилактики рецидива).

«Д» наблюдение: в тубдиспансере, в зависимости от клинической формы, осложнений, ВК- или ВК+, выделяют 7 групп наблюдения.

- в поликлинике у участковоготерапевта назодятся лица R (+), т.е. с рентгенологическими изменениями в легких нетуберкулезного характера – эти лица посещают фтизиатра 1 раз в год.

Дезинфекция:

1. мокрота: - кипячение в 2% р-ре соды 15 минут;

- заливают 5% р-ром хлорамина (1:2) на 12 часов;

- засыпают хлорной известью 200 г/л на 1 час.

После обеззараживания мокроту сливают в канализацию.

1. плевательницы: - кипячение в 2% р-ре соды 15 минут (освобожд. От мокроты);

- в активированном р-ре хлорамина 1% - 1 час.