Структурная организация легких (доли, зоны и сегменты).

Доли: По классификации Эби, в правом легком имеется три (верхняя, средняя и нижняя) и в левом две доли (верхняя и нижняя), которые разделены междолевыми бороздами: главной и добавочной. Верхняя доля легкого отграничена от нижней главной или косой линией, идущей от остистого отростка 3-го грудного позвонка и направляющаяся вперед, вниз и кнаружи к месту перехода 6-го ребра в хрящ. Эта линия соответствует главной борозде. Верхняя доля от средней спереди и сбоку отделяется добавочной или прямой линией, идущей от точки пересечения главной борозды со средней подмышечной линией, и далее к месту прикрепления к грудине хряща 4-го ребра. Эта линия соответствует добавочной борозде.

Таким образом, косая щель в левом легком отделяет верхнюю долю, а в правом - верхнюю и среднюю долю от нижней. Дополнительная горизонтальная щель в правом легком - отделяет среднюю долю от верхней. На переднюю поверхность грудной клетки проецируется только две доли каждого легкого справа – верхняя и средняя, а слева – верхняя и нижняя; на боковую поверхность справа – верхняя, средняя и нижняя доли и на заднюю – верхняя и нижняя доли.

Нижний конец трахеи разделяется на два главных, или стволовых, бронха—правый и левый бронхи (bronchus dexter et bronchus sinister) - бронхи 1-го порядка. Главный бронх ветвится на бронхи 2-го порядка, которые делятся на бронхи 3-го порядка, и т. д. (до 18-23-го порядков), образуя бронхиальное дерево. Мелкие бронхи, входящие в дольку лёгкого, делятся на бронхиолы. Правый главный бронх является как бы продолжением трахеи; он значительно короче, а просвет его шире левого главного бронха. Продолжение главного бронха, уменьшается в диаметре. Первым отходит от правого главного бронха долевой бронх, идущий к верхней доле правого легкого, затем от него отходят долевые бронхи к средней доле легкого.

Зоны: Правое и левое легкое имеет по 4 зоны, потому что каждый вторичный бронх, которых в каждом легком четыре, соответствует отдельной зоне легкого. Нельсон предложил четырехдолевое подразделения легких (4 лобелона). Если точку пересечения первых двух борозд и остистый отросток 7-го грудного позвонка соединить линией, то эта линия окажется проекцией межзональной борозды, отграничивающей четыре зоны легкого. Проекция косых междолевых борозд одинакова с обеих сторон. Каждая из четырех зон легкого, как правого, так и левого, в которые входит вторичный бронх, имеет отдельную крупную ветвь легочной артерии и соответствующей ей ветви легочных вен, поэтому в соответсвии с разделением вторичных бронхов на третичные и таким же делением кровеносных сосудов может также подразделяться на более мелкие участки, так называемые сегменты.

Сегменты: Сегменты - участки легочной ткани, вентилируемые сегментарным бронхом и отделенные от соседних сегментов соединительной тканью. Каждое легкое состоит из 10 сегментов. Бронхогенным сегментом принято называть участок легочной ткани, вентилируемый бронхом 3-го порядка.

Отдельный сегмент представляет собой призму, вершина которой обращена к корню легкого, а основание – к его реберной поверхности.

Правое легкое: верхняя доля – 1- верхушечный, 2 - задний, 3 - передний сегменты;

средняя доля – 4 - латеральный, 5 - медиальный сегменты;

нижняя доля – 6 - верхушечный, 7 — медиальный базальный, 8 – передний базальный, 9 - латеральный базальный, 10 – задний базальный сегменты.

Левое легкое: верхняя доля – 1 - верхушечный, 2 - задний, 3 - передний сегменты, 4- верхний язычковый, 5 – нижний язычковый сегменты;

 

нижняя доля – 6 - верхушечный, 7 — медиальный (сердечный) базальный, 8 – передний базальный, 9 – латеральный базальный, 10 – задний базальный сегменты.

На внутренней поверхности легкого расположены ворота.

2. Ворота, корень легкого и легочная связка. Корень легкого – это комплекс главного бронха и сосудисто – нервных образований, расположенных в воротах легкого. Корни и ворота легких не покрыты висцеральной плеврой. Висцеральная плевра отсутствует и на тех местах внутренней поверхности легких, от которых к диафрагме идет легочная связка (lig. pulmonale), представляющая собой дубликатуру плевры, протянувшуюся от корня легкого к диафрагме.

Высота корня ворот легкого колеблется в пределах от 4,5-9 см, причем слева она не более 7,5 см. поперечный размер ворот обоих легких почти одинаков. В верхней части ворот он бывает от 1,5 до 3,5 см и в нижней – от 0,5 до 1,5 см.

Топографические взаимоотношения элементов корней легких, т.е. взаиморасположение ствола легочной артерии, легочных вен и бронха, имеют большое практическое значение.

Корень правого легкого. Справа легочная артерия лежит спереди, бронх позади нее и выше, а вена ниже легочной артерии покрывает ветви легочной артерии. Таким образом, справа положение элементов сверху вниз следующее: вверху - главный бронх, ниже и кпереди - легочная артерия, еще ниже – легочная вена (БАВ).

Корень левого легкого: Слева спереди лежат ветви легочной вены, под ними сверху располагается ствол ветви легочной артерии и ниже ее, почти на том же уровне, главный бронх. Положение элементов сверху вниз слева: вверху - легочная артерия, ниже и кзади - главный бронх, вена (АБВ). Легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Проекция ворот на переднюю грудную стенку соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди.

Однако если рассматривать взаиморасположение элементов корня легкого спереди назад, оно одинакого в правом и левом легком. Спереди располагаются легочные вены, далее легочная артерия и сзади главные брони (ВАБ).

Дыхательные элементы корня легкого: л егочные артерии, легочные вены и главные бронхи.

Трофические элементы корня легкого: бронхиальные артерии, бронхиальные вены, ветви блуждающего нерва, симпатические периартериальные сплетения, лимфатические узлы и сосуды.

Необходимо помнить, что входящая в легкое легочная артерия и выходящие из него легочные вены почти не питают ткани легкого, а служат преимущественно лишь руслом, в котором происходит газообмен. Питание и обмен веществ в легочной ткани осуществляется при помощи бронхиальных артерий и вен, число которых непостоянно и варьирует от двух до шести. Бронхиальные артерии отходят от грудного отдела аорты и, подходя к корню легкого, располагаются на его задней поверхности, разветвляются по ходу бронхов и питают легочную ткань. Зная такую особенность хода легочных артерий, с одной стороны, и их значение в артериальном кровоснабжении легочной ткани – с другой, нетрудно понять, почему при перевязке легочной артерии того или другого легкого гангрены обычно не наступает, а происходит разрастание соединительной ткани, ведущее к рубцовым процессам в легком. Соответственно ходу бронхиальных артерий в легких разветвляется система одноименных бронхиальных вен.

Корень правого легкого расположен глубже левого корня легкого. Топографические взаимоотношения правого корня легкого: спереди к корню легкого примыкает верхняя полая вена, ушко правого предсердия и диафрагмальный нерв. Сверху корень легкого огибает непарная вена, позади корня легкого проходят блуждающий нерв, который образует здесь бронхиальное сплетение и пищевод. К левому корню легкого спереди примыкает ушко левого предсердия и диафрагмальный нерв, сверху корень легкого огибает дуга аорты, сзади также корень легкого оплетает блуждающий нерв и проходит грудная аорта.

Иннервация легких осуществляется за счет ветвей блуждающих нервов и симпатических ветвей, отходящих от 2, 3 и 4-го шейных и 1-го и 5-го грудных симпатических узлов. И те, и другие образуют сплетения с каждой стороны, т.е. у ворот каждого легкого. Переднее нервное легочное сплетение образуется, главным образом, за счет ветвей блуждающего нерва и ветвей, отходящих от шейных симпатических ганглиев, а заднее нервное сплетение образуется в большей степени за счет ветвей, отходящих от 1-го и 5-го грудных узлов ствола симпатического нерва. Хотя в образовании и этого сплетения принимают участие ветви блуждающих нервов. Ветви от обоих сплетений по ходу бронхов и кровеносных сосудов разветвляются в ткани легких, образуя между собой на всем протяжении их распространения множественные связи.

 

 

 

Рис. 14.5. Скелетотопия плевры и легких: а - вид спереди; б - вид сзади. Пунктир - граница плевры; линия - граница легких.

1 - верхнее межплевральное поле; 2 - нижнее межплевральное поле; 3 - реберно-диафрагмальный синус; 4 - нижняя доля; 5 - средняя доля; 6 - верхняя доля

Рис. 1. Воздухопроводящие пути (частично), форма и положение лёгких в грудной полости (реберная поверхность, вид спереди; рёбра и париетальная плевра частично удалены): 1 — нижняя доля правого легкого; 2 — средняя доля правого легкого; 3 — верхняя доля правого легкого; 4 — вилочковая железа; 5 — трахея; 6 — щитовидный хрящ; 7 — подъязычная кость; 8 — связки гортани; 9 — перстневидный хрящ; 10 — париетальная плевра; 11 — верхняя доля левого легкого; 12 — нижняя доля левого легкого; 13 — язычок; 14 — сердечная вырезка; 15 — сердце, покрытое перикардом.

594. Легкие, pulmones; вид спереди. (Переднебоковые отделы стенки грудной клетки удалены.)

 

Рис. 2а). Медиальная поверхность легких (правое легкое): 1 — средняя доля, 2 — сердечное вдавление, 3 — косая щель, 4 — передний край, 5 — медиастинальная часть, 6 — горизонтальная щель, 7 — верхняя доля, 8 — борозда верхней полой вены, 9 — борозда непарной вены, 10 — борозда правой подключичной артерии, 11 — бронхолегочные лимфатические узлы, 12 — главный бронх, 13 — легочная артерия, 14 — верхняя и нижняя легочные вены, 15 — борозда грудного отдела пищевода, 16 — диафрагмальная поверхность.

 

Рис. 2б). Медиальная поверхность легких (левое легкое): 1 — нижняя доля, 2 — легочная связка, 3 — бронхолегочные лимфатические узлы, 4 — косая щель, 5 — главный бронх, 6 — легочная артерия, 7 — аортальная борозда, 8 — борозда левой подключичной артерии, 9 — борозда левой плечеголовной вены, 10 — медиастинальная часть, 11 — передний край, 12 — верхняя и нижняя легочные вены, 13 — верхняя доля, 14 — сердечное вдавление, 15 — сердечная вырезка, 16 — язычок левого легкого, 17 — диафрагмальная поверхность, 18 — нижний край.

Рис. 14.7. Сегменты легких (из: Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н., 2005).

а - реберная поверхность: 1 - верхушечный сегмент верхней доли; 2 - задний сегмент верхней доли; 3 - передний сегмент верхней доли; 4 - латеральный сегмент средней доли справа, верхне-язычковый сегмент верхней доли слева; 5 - медиальный сегмент средней доли слева, нижне-язычковый сегмент верхней доли справа; 6 - верхушечный сегмент нижней доли; 7 - медиальный базальный сегмент; 8 - передний базальный сегмент; 9 - латеральный базальный сегмент; 10 - задний базальный сегмент;

б - медиастинальная поверхность: 1 - верхушечный сегмент верхней доли; 2 - задний сегмент верхней доли; 3 - передний сегмент верхней доли; 4 - латеральный сегмент средней доли справа, верхне-язычковый сегмент верхней доли слева; 5 - медиальный сегмент средней доли слева, нижне-язычковый сегмент верхней доли справа; 6 - верхушечный сегмент нижней доли; 7 - медиальный базальный сегмент; 8 - передний базальный сегмент; 9 - латеральный базальный сегмент; 10 - задний базальный сегмент

Изображение нормального бронхиального дерева на бронхограмме, выполненной в прямой проекции: а — бронхограмма; б — схема с бронхограммы.

Бронхи правого легкого: I — главный; II — верхнедолевой; III — промежуточный; IV — среднедолевой; V — нижнедолевой.

Верхняя доля: 1 — верхушечный; 2 — задний; 3 — передний сегментарные бронхи.

Средняя доля: 4 — латеральный; 5 — медиальный сегментарные бронхи.

Нижняя доля: 6 — верхушечный (верхний); 7 — медиальный (сердечный) базальный; 8 — передний базальный; 9 — латеральный базальный; 10 — задний базальный сегментарные бронхи.

Бронхи левого легкого: VI — главный; VII — верхнедолевой; VIII — нижнедолевой.

Верхняя доля: 1 + 2 — верхушечный задний, 3 — передний; 4 — верхний язычковый; 5 — нижний язычковый сегментарные бронхи.

Нижняя доля: 6 — верхушечный (верхний); 7 — медиальный (сердечный) базальный; 8 — передний базальный; 9 — латеральный базальный; 10 — задний базальный сегментарные бронхи.

Рис. 118. Строение трахеи и бронхов:

 

а - трахея и бронхи: 1 - нижний правый долевой бронх; 2 - сегментарные бронхи; 3 - средний правый долевой бронх; 4 - верхний правый долевой бронх; 5 - продольные складки слизистой оболочки трахеи; 6 - кольцевидные связки; 7 - трахеальные хрящи; 8 - адвентициальная оболочка; 9 - перстевидный хрящ; 10 - левый главный бронх; 11 - верхний левый долевой бронх; 12 - нижний правый долевой бронх; 13 - сегментарные бронхи;

б - поперечный срез трахеи: 1 - адвентициальная оболочка; 2 - трахеальный хрящ в виде полукольца; 3 - слизистая оболочка с сосудами, нервами и железами; 4 - мышца трахеи; 5 - мышечная оболочка пищевода

 

 

 

Рис. 120. Сегменты правого и левого легких:

 

а,б - правое легкое: 1 - верхушечный сегмент (верхняя доля) (СI); 2 - задний сегмент (СII); 3 - передний сегмент (СIII); 4 - латеральный сегмент (CIV); 5 - медиальный сегмент (CV); 6 - верхушечный сегмент (нижняя доля) (CVI); 7 - медиальный (сердечный) базальный сегмент (CVII); 8 - передний базальный сегмент (CVIII); 9 - латеральный базальный сегмент (СIХ); 10 - задний базальный сегмент (СX); в, г - левое легкое: 1 - верхушечный сегмент (верхняя доля) (С1); 2 - задний сегмент (СII); 3 - передний сегмент (СIII); 4 - верхний язычковый сегмент (СIV); 5 - нижний язычковый сегмент (СV,); 6 - верхушечный сегмент (нижняя доля) (СVI); 7 - медиальный (сердечный) базальный сегмент (CVII); 8 - передний базальный сегмент (СVIII); 9 - латеральный базальный сегмент (СX); 10 - задний базальный сегмент (Сх)

 

 

 

Рис. 123. Проекция границ легких и париетальной плевры на грудную стенку. Плевральная полость обозначена голубой линией, легкие - красной. Римскими цифрами обозначены ребра:

а - вид спереди: 1 - верхушка легких; 2 - верхнее межплевральное поле; 3 - передний край легкого; 4 - нижнее межплевральное поле; 5 - сердечная вырезка (левого легкого); 6 - нижний край легкого; 7 - нижняя граница париетальной плевры; 8 - косая щель; 9 - горизонтальная щель (правого легкого);

б - вид сзади: 1 - верхушка легких; 2 - косая щель; 3 - нижний край легкого; 4 - нижняя граница париетальной плевры

 

596. Легкие, pulmones; вид спереди.

 

594. Легкие, pulmones; вид спереди. (Переднебоковые отделы стенки грудной клетки удалены.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2б). Медиальная поверхность легких (левое легкое): 1 — нижняя доля, 2 — легочная связка, 3 — бронхолегочные лимфатические узлы, 4 — косая щель, 5 — главный бронх, 6 — легочная артерия, 7 — аортальная борозда, 8 — борозда левой подключичной артерии, 9 — борозда левой плечеголовной вены, 10 — медиастинальная часть, 11 — передний край, 12 — верхняя и нижняя легочные вены, 13 — верхняя доля, 14 — сердечное вдавление, 15 — сердечная вырезка, 16 — язычок левого легкого, 17 — диафрагмальная поверхность, 18 — нижний край.

 

Рис. 2а). Медиальная поверхность легких (правое легкое): 1 — средняя доля, 2 — сердечное вдавление, 3 — косая щель, 4 — передний край, 5 — медиастинальная часть, 6 — горизонтальная щель, 7 — верхняя доля, 8 — борозда верхней полой вены, 9 — борозда непарной вены, 10 — борозда правой подключичной артерии, 11 — бронхолегочные лимфатические узлы, 12 — главный бронх, 13 — легочная артерия, 14 — верхняя и нижняя легочные вены, 15 — борозда грудного отдела пищевода, 16 — диафрагмальная поверхность.

 

 

Билет 86