Операции на молочной железе при раке.

Билет 81

Топография молочной железы: строение, связки, кровоснабжение, иннервация, лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы. 2. Операции на молочной железе при раке. 3. Восстановительная пластика молочной железы после мастэктомии.

Молочная железа (mamma) – парный железистый орган, продуцирующий молоко у женщин после родов, его функциональное состояние связано с циклическими изменениями гормонального фона в женском организме. У мужчин молочная железа остается недоразвитой и не функционирует. Она занимает промежуток между окологрудной и передней подмышечной линиями на уровне III-VI (VII) рёбер, кпереди от большой грудной мышцы и частично передней зубчатой. Форма, размеры, положение и функция железы у женщин связаны с половым развитием, беременностью и индивидуальными особенностями.

Кожа тонкая, по отношению к железе малоподвижная. Сдвигается только вместе с железой.

Молочная железа расположена в подкожной жировой клетчатке, окружена капсулой, образованной расщеплением поверхностной фасции. Подкожная жировая клетчатка пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области соска и околососкового кружка (ареолы) подкожной клетчатки нет.

Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1-3 связки, подвешивающие молочную железу, ligg. suspensoria mammaria [Cooper].

От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги, которые окружают 15-25 долек собственно молочной железы, glandula mammaria, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2-3 мм. Выводные протоки радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы, в которых накапливается молоко. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2-3, открываются на верхушке соска 8-15 точечными отверстиями. Таким образом, молочная железа женщин состоит из долек, представляющих собой отдельные железки, радиально сходящиеся по направлению к соску. Между дольками залегают прослойки рыхлой волокнистой соединительной и жировой ткани с проходящими в них сосудами и нервами, имеющими радиарное направление. Это определяет направление разрезов при гнойном лактационном мастите. Вскрытие ее производят дугообразным разрезом по переходной складке молочной железы. Радиально идущие отроги между дольками способствуют отграничению гнойного экссудата при гнойно-воспалительных процессах в железе (маститах).

Позади капсулы (листки поверхностной фасции) молочной железы, между ней и собственной фасцией груди, покрывающей большую грудную мышцу (fascia pectoralis), располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной клетчаткой. В ней (в клетчатке) могут развиваться ретромаммарные флегмоны, чаще всего как осложнение гнойного мастита. Рыхлость клетчатки обеспечивает подвижность молочной железы по отношению к грудной стенке.

Таким образом, важно отметить, что в области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки:

А) Первый слой – между кожей и поверхностной фасцией. Этот слой состоит из жировой ткани, пронизанной соединительнотканными перемычками, связывающими фасциальную капсулу железы с тонкой кожей;

Б) Второй слой – между листками поверхностной фасции (внутри капсулы железы). В толще железы жировая ткань образует большей или меньшей степени выраженные футляры для долек железы. В период активной деятельности железы этот футляр менее выражен, в период угасания функции ее жировой ткани становится больше. Кроме того, жировая ткань находится в соединительнотканных перемычках, разделяющих железу на доли;

В) Третий слой – под поверхностной фасцией (между задним листком капсулы железы и собственной фасцией груди).

Ретромаммарная рыхлая клетчатка, отделяющая железу с ее фасциальным футляром от собственной фасции большой грудной мышцы, является своеобразной падушкой, на которой покоится железа.

Уменьшение подвижности может свидетельствовать о прорастании новообразования (опухоли) через капсулу железы, далее через клетчатку в фасцию большой грудной мышцы.

Верхняя половина молочной железы располагается в подключичной области, слои которой глубже fascia pectoralis.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется многочисленными ветвями внутренней и латеральной грудной артерии a. thoracica interna, a. thoracica lateralis и 3-7-й задних межреберных артерий aa. intercostales. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной и другими ветвями подкожной венозной сети. Цепочки лимфатических узлов сопровождают артерии, чем и объясняются главные пути лимфооттока от молочной железы: в подмышечную ямку (a. thoracica lateralis) и в грудную полость (aa. intercostales и далее вдоль a. thoracica interna). Лимфооток от железы имеет большое значение в онкологии, так как метастазирование рака молочной железы происходит лимфогенно.

Лимфатическая система молочной железы хорошо развита и тесно связана с соседними лимфатическими бассейнами. Капиллярная лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже и предмаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в области околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфатических сосудов. Внутриорганная лимфатическая система молочной железы представлена поверхностной и глубокой сетями лимфатических капилляров. Поверхностная сеть лимфатических капилляров связана с кожной лимфатической сетью; глубокая сеть начинается из внутридольковых и междольковых лимфатических капилляров и анастомозирует с поверхностными кожными лимфатическими сосудами (этим объясняется ранняя инфильтрация кожных сосудов приметастазировании злокачественных опухолей - «кожная дорожка» метастазов).

Из глубокой сети образуются более крупные отводящие лимфатические сосуды, которые проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища большой грудной мышцы или интрафасциально. Лимфа оттекает от молочной железы по нескольким направлениям.

1. От наружных отделов: верхненаружного и нижненаружного квадрантов молочной железы лимфа оттекает в лимфатические узлы, расположенные на боковой поверхности грудной клетки – в грудные узлы (от 2-го до 3-го ребер), огибая край большой грудной мышцы, и далее в подмышечные лимфатические узлы (дежурный лимфатический узел, узел Зоргиуса). Это главное направление оттока лимфы - лимфатические узлы подмышечной ямки. Грудные узлы прикрепляется под углом к грудной стенке передний край большой грудной мышцы (ориентир для поиска узлов). Эти узлы раньше всех поражаются при раке молочной железы, увеличиваются при метастазировании опухоли молочной железы и поэтому называются «сторожевыми».

Далее лимфа попадает в центральные узлы, служащие коллектором для всех сосудов, которые несут лимфу в подмышечную ямку, и чаще всего поражаемые при раке молочной железы. От центральных узлов лимфа оттекает в верхушечные, nodi apicales. От них лимфа направляется к надключичным и глубоким узлам шеи и далее собирается в яремные протоки, впадающие либо в грудной проток, либо непосредственно в венозный угол, образованный подключичной веной и внутренней яремной веной.

2. От задних отделов железы лимфа оттекает в субпекторальные лимфатические узлы, находящиеся под малой грудной мышцей.

3. Лимфооток от верхних и задних отделов происходит транспекторальным и интерпекторальным путем в подключичные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов проходит через толщу большой грудной мышцы (транспекторально) в межгрудные узлы, nodi interpectorales, расположенные между большой и малой грудными мышцами. От межгрудных узлов лимфа оттекает в дельтовидно-грудные, nodi deltopectorales (подключичные, infraclaviculares), узлы и далее в надключичные. Иногда лимфа попадает в надключичные узлы, минуя подключичные, чем объясняются случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подмышечной области. Один из надключичных узлов, лежащий позади латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, является вторым «сторожевым» узлом в процессе метастазирования. Сравнительная частота отдаленных метастазов рака молочной железы, в частности в лёгкие и кости, объясняется ранним проникновением опухолевых элементов из лимфатического в кровеносное русло, еще до образования выраженных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

4. Из глубоких отделов медиальной части молочной железы лимфа оттекает в парастернальные лимфатические узлы, анастомозирующие с лимфатическими сосудами, следующими по ходу a., v. thoracica interna. Сюда лимфа направляется преимущественно из глубоких отделов медиальных квадрантов молочной железы. Таким образом, от медиальных отделов молочной железы лимфа может оттекать в узлы контралатеральной железы и далее - подмышечной ямки. Из глубоких отделов медиальной части железы лимфа оттекает в парастернальные лимфатические узлы, анастомозирующие с лимфатическими сосудами, следующими по ходу внутренней грудной артерии и вены. В случае нарушения оттока по двум основным направлениям (что может произойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными метастазами) усиливается отток лимфы по дополнительным путям.

5. Из парастернальных лимфатических узлов лимфа отводится к надключичным узлам. От нижнемедиальных отделов молочных желез возможен отток лимфы в направлении книзу: ретроградный отток лимфы, в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, а затем в предбрюшинную клетчатку, в круглую связку печени и перенос метастазов в печень, брюшную полость.

6. По межреберным лимфатическим сосудам отток в лимфатические узлы заднего средостения, грудной лимфатический проток.

7. Поверхностные лимфатические сосуды обеих желез анастомозируют между собой.

Иннервация молочной железы осуществляется преимущественно за счет передних и заднебоковых кожных ветвей 2-5 межрёберных нервов, а также ветвей надключичных нервов, иннервирующих кожу, покрывающую железу. Наибольшей густоты нервные сплетения достигают в зоне соска.

Собственная фасция груди, fascia thoracica, как и в других областях, покрывает мышцы грудной стенки. У большой грудной мышцы она носит название fascia pectoralis и состоит из двух листков - поверхностного и глубокого (fascia clavipectoralis), которые образуют фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц и ограничивают субпекторальное межмышечное клетчаточное пространство. Книзу и кнутри от m. pectoralis major fascia thoracica переходит на сухожильно-мышечные пучки передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота. На задней грудной стенке fascia thoracica состоит из поверхностного листка, который образует фасциальные футляры для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины, и глубокого, который ограничивает костно-фиброзные ложа лопатки, а также образует фасциальные футляры для большой и малой ромбовидных мышц. Глубокий листок собственной фасции, покрывающий мышцу, выпрямляющую позвоночник, называется пояснично-грудной фасцией, fascia thoracolumbalis. Она относительно тонка вверху и значительно утолщается по направлению книзу, а на уровне нижних грудных позвонков имеет вид плотного апоневроза.

Билет 81

Билет 82

1. Топография межреберных промежутков и внутренней грудной артерии. 2. Межреберный сосудисто – нервный пучок: ход, глубина залегания, взаиморасположение элементов, значение при пункции плевральной полости. 3. Внутренняя грудная фасция. 4. Межреберная новокаиновая блокада (показания, техника).

Внутренняя грудная фасция.

Следующий слой грудной стенки — внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.

Таким образом, со стороны грудной полости грудная стенка покрыта внутригрудной фасцией, которая сращена с надкостницей ребер. На внутригрудной фасции лежат слой околоплевральной клетчатки и париетальная плевра.

4. Межреберная новокаиновая блокада (показания, техника).

Применяется при переломах ребер и межреберной невралгии. Блокада производится 1-2 % раствором новокаина. Отступив несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, обезболивают кожу на уровне межреберного промежутка, затем иглу проводят глубже, перпендикулярно сломанного ребру, вводя по ходу иглы новокаин до упора в ребро. Оттянув иглу на 2-3 мм,иглу направляют к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3-5 мл новокаина. Не вынимая иглы, возвращают ее на наружную поверхность ребра, продвигают путем соскальзывания к верхнему краю того же ребра и вводят 3-5 мл новокаина. При этом блокируются вышележащий и нижележащий межреберные промежутки.

 

Рис. 337. Мышцы туловища и плеча, вид спереди (поверхностные мышцы удалены):

1 - Medial epicondyle; 2 - Brachialis; 3 - Lateral epicondyle; 4 - Latissimus dorsi; 5 - Biceps brachii, short head; 6 - Teres major; 7 - Biceps brachii, long head; 8 - Coracobrachialis; 9 - Deltoid; 10 - Pectoralis major; 11 - Subscapularis; 12 - Greater tubercle; 13 - Coracoid process; 14 - Deltoid, acromial part; 15 - Deltoid, clavicular part; 16 - Pectoralis minor; 17 - Trapezius; 18 - Supraspinatus; 19 - Clavicle; 20 - Subclavius; 21 - Pectoralis major, clavicular head; 22 - Sternocleidomastoid; 23 - Manubrium of sternum; 24 - Costal cartilage; 25 - Body of sternum; 26 - Pectoralis major, sternocostal head; 27 - Xiphoid process; 28 - Vertebral body [TXII]; 29 - Costal margin; Costal arch; 30 - Serratus anterior

 

Рис. 339. Мышцы туловища, вид справа (большая и малая грудные мышцы и наружная косая мышца живота удалены, лопатка оттянута кзади): 1 - Gemellus inferior; Inferior gemellus; 2 - Obturator internus; 3 - Gemellus superior; Superior gemellus; 4 - Piriformis; 5 - Gluteus minimus; 6 - Latissimus dorsi; 7 - Serratus anterior; 8 - Teres major; 9 - Subscapularis; 10 - Internal intercostal muscle; 11 - External intercostal muscle; 12 - Internal oblique; 13 - Gluteus medius

 

Рис. 342. Межреберные мышцы (А - общий вид, Б - расположение мышц в межреберных промежутках):

I - External intercostal membrane; 2 - External intercostal muscle; 3 - Internal intercostal muscle; 4 - First rib [I]; 5 - Manubrium of sternum; 6 - Body of sternum; 7 - Xiphoid process; 8 - Costal cartilage; 9 - Innermost intercostal muscle; 10 - Supreme intercostal vein; II - Supreme intercostal artery; 12 - Intercostal nerves, anterior rami; ventral rami; 13 - Collateral branch; 13 - Parietal pleura; 14 - Parietal pleura; 15 - Endothoracic fascia; Parietal fascia of thorax; 16 - Costal groove

 

Рис. 343. Межреберные и лестничные мышцы (А - вид спереди, Б - начало и прикрепление лестничных мышц, В - места начала и прикрепления межреберных мышц): 1 - Subcostales; 2 - Sternum; 3 - External intercostal muscle; 4 - Internal intercostal muscle; 5 - Scalenus posterior; Posterior scalene; 6 - Scalenus anterior; Anterior scalene; 7 - Scalenus medius; Middle scalene; 8 - Axis [CII]; 9 - Atlas [CI]; 10 - Vertebra prominens [CVII]; 11 - First rib [I]; 12 - Costal cartilage

 

Рис. 358. Задняя поверхность передней стенки живота и грудной клетки, вид изнутри:

 

1 - Rectus abdominis; 2 - Arcuate line; 3 - Transversus abdominis; Transverse abdominal; 4 - Rectus sheath, posterior layer; 5 - Transversalis fascia; 6 - Linea alba; 7 - Costal part; 8 - Central tendon; 9 - Transversus thoracis; 10 - Body of sternum; 11 - Manubrium of sternum; 12 - Endothoracic fascia; Parietal fascia of thorax; 13 - Parietal pleura, diaphragmatic part; 14 - Parietal pleura, costal part; 15 - Diaphragm; 16 - Parietal peritoneum; 17 - External oblique; 18 - Internal oblique; 19 - Transversus abdominis; Transverse abdominal;

Рис. 7.5. Внутренняя поверхность передней грудной клетки: 1 - m. scalenus anterior; 2 - v. jugularis interna; 3 - a. subclavia; 4 - v. subclavia; 5 - n. phrenicus, a., v. pericardiacophrenica; 6 - a. thoracica interna sinistra; 7 - v., a., n. intercostalis; 8 - m. transversus thoracis; 9 - a. thoracica interna dextra; 10 - a. epigastrica superior; 11 - a. musculophrenica; 12 - diaphragma

 

 

 

 

Рис. 34. Задняя (внутренняя) поверхность передней стенки грудной полости.

Справа удалена внутригрудная фасция.

 

 

 

 

 

Схема. Главные центральные вены и лимфатические стволы.

 

 

Билет 83

Диафрагма: отделы, ножки диафрагмы, пояснично – реберный треугольник, отверстия и щели. 2 Отношение диафрагмы к органам грудной и брюшной полости. 3. Иннервация, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток. 4. Понятие о диафрагмальных грыжах.

Чревные нервы идут косо сверху вниз и снаружи внутрь, располагаясь на боковых поверхностях нижних грудных позвонков, и покидают средостение через щель между ножками диафрагмы (медиальной и латеральной).

Грудинная часть диафрагмы самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота. Реберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части 3—4 нижних ребер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху. Поясничная часть состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек, eras dextram et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I—IV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок — ligg. arcratum mediale et laterale (дуги Халлера [Haller]).

Сухожильный центр диафрагмы, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы. В его правой половине имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва. Адвентиция вены при помощи соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия.

Основная функция диафрагмы – дыхательная. В результате движений диафрагмы, обусловливающих вместе с грудными мышцами вдох и выдох, осуществляются основной объем вентиляции легких, а также колебания внутриплеврального давления, способствующие оттоку крови от органов брюшной полости и притоку ее к сердцу.

Билет 84

Плевра; отделы париетальной плевры. 2. Проекция границ плевры на грудную стенку. 3. Синусы плевры. 4. Особенности васкуляризации и иннервации париетальной и висцеральной плевры, морфо – функциональные особенности плевры, насасывающие люки.

Плевра - серозная оболочка, расположенная в грудной полости по бокам от средостения. Плевра образует своеобразные мешки, внутри которых находятся легкие и сама плевральная полость. Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде замкнутого щелевидного пространства образована серозной оболочкой - плеврой, pleura, состоящей из висцеральной плевры и париетальной плевры. Каждое легкое располагается в изолированной плевральной полости.

Плевра, покрывающая внутреннюю поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму, называется париетальной (pleura parietalis), а покрывающая легкие – висцеральной или легочную, плевру (pleura visceralis).

Париетальная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена к висцеральной плевре. Между париетальной плеврой и внутренней поверхностью грудной стенки, представленной внутригрудной фасцией, fascia endothoracica, располагается небольшое количество клетчатки, называемой подплевральной.

В зависимости от отделов полости груди, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают рёберную (pars costalis), диафрагмальную (pars diaphragmatica) и средостенную (медиастинальную) части (pars mediastinalis). Pars costalis. самая обширная часть париетальной плевры, тесно связана с покрывающей изнутри рёбра и межреберья внутригрудной фасцией. Pars diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pars mediastinalis расположена в переднезаднем направлении (сагиттально): проходит от задней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночника и прилежит латерально к органам средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная часть плевры переходит непосредственно в рёберную часть, внизу у основания перикарда - в диафрагмальную, а на корне легкого - в висцеральную плевру. При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются переходные складки, которые определяют границы париетальной плевры и, следовательно, полости плевры.

Висцеральная плевра покрывает легкое и плотно сращена с тканью легкого и не может быть снята без нарушения целости легкого. Она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. Охватывая легкое со всех сторон, висцеральная плевра по корню легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме. Таким образом, на корне легкого висцеральная плевра переходит в средостенную часть париетальной плевры. Ниже корня легкого этот переход образует легочную связку.

Знание границы плевры, или проекции ее хода на грудной клетке, позволяет избежать повреждения плевральных полостей тех операциях и манипуляциях на грудной клетке, при которых вскрытие плевры не показано, например при торакопластике, проколах перикарда и т.д.

Границы. Самая верхняя часть париетальной плевры - купол плевры - выходит через верхнюю грудную апертуру в нижнюю часть шеи, достигая уровня поперечного отростка VII шейного позвонка, поэтому купол плевры проецируется в область шеи на 2-3 см выше ключиц. Поэтому ранения нижнего отдела шеи могут сопровождаться повреждением плевры и пнемотораксом.

Передние границы плевры - это линия перехода реберной части плевры (pl. costales) в средостенную (pl. mediastinalis). С правой и с левой стороны эта граница несимметрична и весьма вариабельны, так как сердце оттесняет левую плевральную складку правой. Передняя граница правой плевральной полости справа, начинается обычно в промежутке между грудинной и ключичной ножками m sternocleidomastoideus (купол плевры). Следуя книзу, она пересекает грудино – ключичное сочленение и направляется вниз позади рукоятки грудины к середине ее соединения с телом грудины (на уровне хряща II ребра), отклоняется несколько влево от правого края грудины, идет книзу позади тела грудины, иногда прямо вниз, в других случаях отклоняется несколько влево и, дойдя до 6-го межреберного промежутка справа (точнее, прикрепления хряща VI ребра к грудине), поварачивает кнаружи и далее переходит в нижнюю границу.

Слева передняя граница также проходит позади между ножками грудино-ключичного сочленения, затем косо и вниз к средней линии, т.е следует ближе к левому краю грудины и доходит до нижнего края 4-го ребра. На уровне IV ребра она резко отклоняется латерально (влево), оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница париетальной плевры пересекая 5-е и 6-е ребра, спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу.

Правая и левая передние плевральные складки на уровне II-IV рёберных хрящей близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки.

Таким образом, передние границы левой и правой плевры позади тела грудины на уровне II-IV ребер располагаются вертикально, параллельно друг другу. Расстояние между ними до 1 см. Выше и ниже этого уровня передние границы правой и левой плевры расходятся, образуя верхнее и нижнее межплевральные поля, не покрытых плеврой: верхнее межплевральное, area interpleurica superior (обращенный вершиной книзу), лежащее позади рукоятки, и нижнее межплевральное, area interpleurica inferior (обращенный вершиной кверху), где позади 4-6-го реберных хрящей слева (располагается позади нижней половины грудины), на протяжении которого перикард прилежит к задней поверхности грудной стенке. Форма и величина этих промежутков бывает различной в зависимости от формы грудной клетки. При широкой грудной клетке эти промежутки имеют форму треугольников с широким основанием, при узкой – с небольшим основанием. При расширении границ сердца нижнее межплевральное поле также расширяется. В верхнем межплевральном поле у детей располагается вилочковая железа, у взрослых - жировая ткань. В нижнем межплевральном поле непосредственно к грудине прилегает сердце, покрытое перикардом. При перкуссии в этих пределах определяется абсолютная сердечная тупость.

Нижняя граница париетальной плевры с двух сторон (плевральных мешков), т.е. место перехода pl costalis в pl diaphragmatica начинается от хряща VI ребра, направляется вниз, кнаружи и кзади, пересекая по среднеключичной линии VII ребро, по средней подмышечной линии IХ ребро справа и Х ребро слева, по лопаточной линии XI ребро, по позвоночной линии до головки XII ребра. На левой стороне нижняя граница плевры стоит несколько ниже, чем на правой.

Задние границы плевральных полостей спускаются от купола плевры вдоль позвоночного столба и соответствуют (проецируются) рёберно-позвоночным суставам. На уровне 4-го и 9-го грудных позвонков правая задняя граница плевры отклоняется несколько влево и приближается к такой же границе левой стороны, что всегда надо твердо помнить, так как при операциях в полости левой плевры при неосторожном выделении элементов корня левого легкого возможно повреждение правой медиастинальной плевры в результате которого при отсутствии аппарата для управляемого дыхания может наступить смерть больного на операционном столе. Задняя граница правой плевры часто заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии, где прилегает к пищеводу.

Плевральные синусы. Под плевральным синусом понимают углубление плевральной полости, расположенное вдоль линии перехода одной части париетальной плевры в другую. Это резервные пространства грудной полости, не заполненные легкими.

В каждой плевральной полости выделяют четыре плевральных синуса: реберно-диафрагмальный (sinus costodiaphragmalis), реберно-медиастинальный (sinus costomediastinalis) (передние и задние) и диафрагмально-медиастинальный (sinus diaphragmomediastinalis).

Самым глубоким (крупным) и клинически значимым является реберно-диафрагмальный синус (sinus costodiaphragmalis), расположенный слева и справа вокруг соответствующего купола диафрагмы в месте перехода реберной части париетальной плевры в диафрагмальную, т.е. расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Наиболее глубок он сзади. Т.е., глубина синуса увеличивается в направлении спереди назад. На уровне хряща VI ребра она равна 2 см, а на уровне VII-X ребра по средней подмышечной линии при максимальном выдохе - 8 см. Наиболее низко рёберно-диафрагмальный синус расположен между средней подмышечной и лопаточной линиями. Сзади синус доходит справа до непарной вены, слева - до аорты. В этот синус легкое не заходит даже при максимальном расширении в фазу вдоха. Реберно-диафрагмальный синус является наиболее частым местом проведения плевральной пункции. Учитывать расположение этого синуса весьма важно, в особенности при производстве операций на легких, так как повреждение его может повлечь за собой весьма серьезные осложнения.

Между реберной и медиастинальной плеврой образуется второй по величине синус реберно-медиастинальный (sinus costomediastinalis) (передние и задние), который может достигать особенно значительных размеров слева, в области расположения сердца.

Третий синус диафрагмально-медиастинальный (sinus diaphragmomediastinalis) самый небольшой. Он образуется на месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную.

Между париетальной плеврой в области sinus costodiaphragmalis и диафрагмой расположено значительно выраженное клетчаточное пространство – spatium pleura – diapragmaticum, через которое не нарушая целостности плевры, можно произвести рассечение диафрагмы, необходимое при производстве операции вскрытия поддиафрагмального абсцесса.

 

Рис. 7.8. Плевра спереди:

 

I - передняя граница плевры; 2 - передний край правого лёгкого; 3 - средняя доля; 4 - нижний край правого лёгкого; 5 - нижняя доля; 6 - нижняя граница плевры; 7 - Th XII; 8 - диафрагмальная плевра; 9 - нижняя граница плевры; 10 - нижний край левого лёгкого; 11 - мечевидный отросток; 12 - сердечная вырезка; 13 - перикардиальная плевра; 14 - передний край левого лёгкого; 15 - передняя граница плевры; 16 - верхушка лёгкого; 17 - купол плевры; 18 - costa I

 

Рис. 7.9. Плевра и легкие сзади:

1 - incisura interlobaris obliqua; 2 - lobus inferior; 3 - нижний край левого лёгкого; 4 - нижняя граница плевры; 5 - нижняя граница плевры; 6 - pleura costalis; 7 - pleura diaphragmatica; 8 - нижний край правого лёгкого; 9 - lobus inferior; 10 - задняя граница плевры; 11 - задний край правого лёгкого; 12 - lobus inferior; 13 - incisura interlobaris obliqua; 14 - lobus superior; 15 - apex pulmonis; 16 - lobus superior

 

Рис. 14.5. Скелетотопия плевры и легких: а - вид спереди; б - вид сзади. Пунктир - граница плевры; линия - граница легких.

1 - верхнее межплевральное поле; 2 - нижнее межплевральное поле; 3 - реберно-диафрагмальный синус; 4 - нижняя доля; 5 - средняя доля; 6 - верхняя доля

 

Билет 85

1. Топография легких: поверхности, границы, структурная организация (доли, зоны и сегменты), скелетотопия борозд. 2. Ворота, корень легкого и легочная связка. 3. Синтопия сосудисто – нервных образований и бронхов правого и левого корней легкого.

Билет 86

Билет 87

1. Переднее и среднее средостение: границы, органы. 2. Проекция крупных сосудов и отделов сердца на грудную стенку. 3. Топография вилочковой железы. 4. Топография крупных сосуды, их отношение к перикарду и прилегающим образованиям. 5. Ход диафрагмального нерва. 6. Артериальный проток.

Переднее средостение, mediastinum anterius (рис. 1), в виде узкой щели располагается между телом грудины, покрытая внутригрудной фасцией и примыкающими отделами межреберий (спереди) и трахеи и бронхов (сзади).

По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой. Переднее средостение, простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клет-чаточным пространством.

Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние лимфатические узлы средостения (передние средостенные лимфатические узлы). А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди. На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник. На нижней (диафрагмальной) стенке переднего средостения можно увидеть два грудино-реберных треугольника [Morgagni] между pars stemalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции. От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca. В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.

Среднее средостение mediastinum medium (рис. 2,3) задней стенкой перикарда и бронхоперикардиальной мембраной (спереди), передней стенкой пищевода сзади. Боковые стенки образует медиастинальная плевра.

В среднем средостении располагаются сердце с перикардом, легочные артерии и вены, бифуркация трахеи и главные бронхи. Через него проходят в заднее средостение пищевод и блуждающие нервы. Бифуркация трахеи. Топография бифуркации трахеи. Главные бронхи. Топография главных бронхов. Пройдя позади дуги аорты, трахея делится на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на IV—V грудные позвонки (этот уровень разделяет верхнее средостение и три нижних). Острый выступ в просвет трахеи на месте ее разделения на бронхи называется «киль трахеи», carina tracheae. Из двух главных бронхов правый короче и шире левого, причем часто его направление почти совпадает с направлением трахеи. Из-за этого инородные тела значительно чаще попадают из трахеи в правый бронх (70%). Глубина залегания трахеи в полости груди книзу увеличивается (если у вырезки грудины трахея отстоит от поверхности грудной стенки на 3—4 см, то в области бифуркации — на 6—12 см). Спереди от бифуркации трахеи и частично от правого главного бронха проходит правая легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи расположено правое предсердие, отделенное от нее перикардом. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v. azygos, впадающая в верхнюю полую вену. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен n. vagus dexter Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад и переходит в нисходящую аорту. Позади левого бронха располагаются пищевод, дуга аорты (участок перехода в нисходящую аорту) и n. vagus sinister. Спереди к тому и к другому бронху частично примыкает соответствующая легочная артерия. В рыхлой клетчатке, окружающей бифуркацию трахеи и главные бронхи, располагаются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, являющиеся регионарными для трахеи и бронхов, легкого и плевры, пищевода, клетчатки средостения. Трахея, бифуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и окружающая их клетчатка имеют общую пищеводно-трахеальную фасциальную оболочку. Ее строение наиболее плотное на уровне бифуркации трахеи. Отсюда она спускается в виде бронхоперикардиальной мембраны к задней стенке перикарда.

Таким образом, среднее средостение одержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы.

Ход диафрагмального нерва.

Диафрагмальные нервы, располагающиеся в переднем средостении, имеют разные топографо – анатомические отношения справа и слева.

Правый диафрагмальный нерв (n phrenicus dexter) в верхнем отделе располагается между подключичной веной (спереди) и подключичной артерией (кзади). Ниже он прилежит к наружно – задней поверхности правой плечеголовной вены, еще ниже находится между наружной поверхностью верхней полой и правой медиастинальной плеврой. В нижнем отделе переднего средостения диафрагмальный нерв лежит между медиастинальной плеврой и наружной поверхностью перикарда. Его сопровождает a pericardiacophrenica, ветвь внутренней грудной артерии (a thoracica inerna). Далее правый диафрагмальный нерв проходит через диафрагму в отверстие нижней полой вены, разветвляется и иннервирует диафрагму, образуя вместе с ветвями симпатического нерва диафрагмальное сплетение.