Разновидности коронарного шунтирования

1. С применением искусственного кровообращения.

2. Без искусственного кровообращения, с применением "стабилизатора" для шунтирования.

3. Применение минимальных хирургических разрезов, в том числе и эндоскопические операции.

Выбор оперативного вмешательства определяется после проведения коронарографии и экспертной оценки степени поражения коронарных артерий сердца.

При мультифокальном поражении коронарных артерий сердца, в том числе, в случаях сочетанной патологии сердца (наличие постинфарктной аневризмы левого желудочка, врожденного или приобретенного порока сердца, требующего хирургической коррекции), операции проводятся исключительно с применением искусственного кровообращения.

Операция АКШ состоит из следующих этапов:

1. Оперативный доступ – срединная стернотомия.

2. Забор венозных аутотрансплантатов, выполняемый второй бригадой хирургов одновременно с доступом к сердцу.

3. Канюляция полых вен и восходящей аорты, подключение АИК.

4. Пережатие аорты и остановка сердца.

5. Наложение дистальных анастомозов с венечными артериями.

6. Снятие зажимов с аорты и восстановление сердечной деятельности.

7. Наложение проксимальных анастомозов шунтов с аортой.

8. Отключение АИК.

9. Деканюляция полых вен и восходящей аорты, закрытие оперативного доступа.

Гибридное коронарное шунтирование (ГКР). При множественной окклюзии коронарных сосудов применяется гибридное коронарное шунтирование или, как ее еще называют, коронарная гибридная (интегрированная) реваскуляризация (КГР). Она состоит в минимально инвазивном анастомозировании левой внутренней грудной артерии с левой передней нисходящей коронарной артерией с одновременным расширением просвета остальных коронарных сосудов с помощью баллонной ангиопластики или стентирования.

 

 

 

Рис. 65. Баллонная коронароангиопластика:

 

А — критический стеноз коронарной артерии; Б — введение зонда с раздувающимся баллончиком в коронарную артерию; В — раздувание баллона и раздавливание бляшки; Г — почти полное восстановление кровотока в пораженной артерии

Рис. 66. Процедура коронароангиопластики со стентированием:

А — проведение баллона со стентом к месту стеноза; Б — коронароангиопластика с установкой стента; В — после удаления зонда стент остается в коронарной артерии

 

Рис. 67. Коронароангиопластика с установкой стента:

А — исходная коронароангиограмма; Б — схема положения стента в коронарной артерии после устранения стеноза; В — коронароангиограмма после Стентирования

Рис. 68. Аортокоронарное шунтирование

Между аортой и передней нисходящей артерией наложен шунт из подкожной

вены голени

Схематическое изображение наложения маммарно-коронарного анастомоза (шунта между внутренней грудной артерией и коронарной артерией)

 

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА).

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА): Эффективность.

 

Рис. 18.3. Схема стандартной операции аортокоронарного шунтирования

 

 

 

АКШ с искусственным кровообращением

Билет 102

Оперативные доступы к грудному отделу пищевода (чрезплевральный, внеплевральный). 2. Трансплевральная резекция пищевода по Добромыслову – Тореку. 3. Восстановительные операции на пищеводе – пластика пищевода.

1. Экстирпация грудного отдела пищевода Экстирпация грудного отдела пищевода при раке (операция Добромыслова-Торека). Цель операции - резекция всего грудного отдела пищевода, выведение культи его шейного отдела на кожу и наложение гастростомы. Оперативный доступ - правосторонняя боковая торакотомия в 5-6 межреберье. После вскрытия плевральной полости и отведения легкого вентрально рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до плеврального купола, пересекают дугу непарной вены между лигатурами. Пищевод выделяют вместе с опухолью, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. Шейный отдел пищевода выделяют тупо со стороны плевральной полости. После мобилизации пищевода на уровне диафрагмального отверстия его дважды перевязывают прошивной лигатурой и пересекают. Культю пищевода погружают в кисетный шов, поверх которого накладывают 2-3 шелковых узловых шва. Шейный отдел пищевода прошивают и пересекают у купола плевральной полости, на культю надевают резиновый колпачок. Резецированный отдел удаляют, грудную полость зашивают с оставлением двух дренажей, введенных к куполу плевры и диафрагме. Затем проводят обнажение шейного отдела пищевода, разрезом длиной 3-4 см вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне нижней ее трети. Тупым и острым путем подходят к пищеводу, выделяют его и выводят культю в рану. Формируют свищ на шее, подшивая края пищевода к коже через все слои узловыми шелковыми швами. Затем производят гастростомию. Через 3-6мес при отсутствии метастазов - пластика пищевода.

2. Пластика пищевода Для пластики пищевода используют тонкую, толстую кишку и желудок, чаще применяют пластику желудком - трубчатым лоскутом, который создают из его большой кривизны. Виды пластики - антеторакальная, ретростернальная, ретрокостальная и заднемедиастинальная.

Показания: стойкие рубцовые сужения пищевода; экстирпация грудного отдела пищевода.
Пластика тонкой кишкой по Ру-Герцену-Юдину осуществляется в два этапа: петлю тонкой кишки на сосудистой ножке проводят под кожей впереди грудины на левую половину шеи до уровня середины щитовидного хряща; соединяют конец кишки с шейным отделом пищевода. После вскрытия брюшной полости выводят в рану начальный отдел тонкой кишки и, отступя на 10-15 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба для трансплантата. Наилучшие условия имеются в верхнем отделе тонкой кишки, где длина тонкокишечных артерий достаточно велика, хорошо выражены бессосудистые поля брыжейки. Брыжейку рассекают по бессосудистым полям, обнажают сосудистые стволы, перевязывают и пересекают на 2-3 см выше их бифуркации. Пересекают тонкую кишку и образуют краниальную культю, которую ушивают кисетный швом. Каудальную культю тонкокишечного трансплантата перемещают к передней стенке желудка и соединяют с ним по типу конец в бок. Краниальную культю трансплантата проводят в образованный под кожей впереди грудины тоннель на шею, где формируют анастомоз культи тонкой кишки с шейным отделом пищевода.

Трансабдоминальная фундопликация по Ниссену при скользящей грыже пищеводного отверстия проводится при осложнениях диафрагмальной грыжи стенозирующим рефлюкс-эзофагитом, кровотечениями. Доступ - верхняя срединная лапаротомия. Левую долю печени после пересечения левой треугольной связки отводят вправо. Рассекают брюшину по краям пищеводного отверстия диафрагмы, производят сагиттальную диафрагмотомию с перевязкой и пересечением нижней диафрагмальной вены для расширения грыжевых ворот. Рассекают между лигатурами желудочно-диафрагмальную связку и мобилизуют дно желудка. Дно желудка заводят за пищевод слева направо и формируют манжету, захватывая в швы (два ряда швов) обе стенки желудка и пищевод. Чтобы не сузить пищевод в его просвет вводят резиновый зонд. Образованную манжету через пищеводное отверстие погружают в средостение, а желудок подшивают к краям отверстия диафрагмы узловыми швами.

В истории хирургии пищевода отечественные ученые занимают выдающееся место. В. А. Басов (1842) операцией гастростомии создал условия для выполнения операций на пищеводе. И. И. Насилов (1888) разработал внеплевральный доступ, а В. Д. Добромыслов (1902) — чресплевральный доступ к грудному отделу органа. Пораженный пищевод стали заменять тонкой (Ру, П. А. Герцен) или толстой кишкой (Вюйе) и даже трубкой, созданной из кожи передней стенки грудной клетки (Бихтер, В. Р. Брайцев). Йастоящее развитие операции на пищеводе получили в последние годы в связи с новыми возможностями торакальной хирургии. Развитие этих операций связано с работами В. И. Казанского, А. Н. Бакулева, Б. В. Петровского, С. С. Юдина, Торека, Долиотти и др.

Резекция грудного отдела пищевода. Операцию выполняют при опухоли пищевода. Применяют интратрахеальный наркоз. Больной лежит на правом боку на валике. Левую плевральную полость вскрывают широким разрезом, чаще идущим по ложу резецированного VII ребра. После рассечения плевры средостения выделяют пищевод на протяжении от диафрагмы до дуги аорты, освобождают от блуждающих нервов и резецируют в пределах здоровых участков. Культю перевязанного конечного отдела пищевода погружают в желудок трехэтажным швом. Через срединный лапаротомный разрез, отступя 9—10 см от flexura duodenojejunalis, рассекают брыжейку, перевязывая радиальные ветви верхних брыжеечных сосудов и сохраняя в брыжейке их аркады. Таким образом мобилизуют нужной длины участок кишки. Участок кишки, прилежащий к flexura, пересекают. Дистальный конец проводят в средостение через отверстие, сделанное в диафрагме, и соединяют конец в конец с культей пищевода. Создают анастомоз по принципу бок в бок между желудком и дистальным участком мобилизованной петли кишки. Проксимальную культю пересеченной кишки соединяют анастомозом конец в бок с тощей кишкой.

Билет 103