Доступы к грудной части грудного протока

Доступы к грудной части грудного протока являются слабо разработанным разделом хирургии.
1. Доступ, предложенный И. А. Ибатуллиным (1984), заключается в том, что после правосторонней торакотомии в четвертом межреберье легкое сметают медиально. Параллельно внутреннему краю непарной вены рассекают медиастинальную плевру от X до XII грудного позвонка. В промежутке между внутренним краем непарной вены и правой полуокружностью аорты выделяют и перевязывают грудной проток.

2. В зависимости от локализации хилоторакса справа или слева для выявления грудного протока рекомендуется использовать доступы в четвертом-пятом межреберьях. Место лимфоистечения определяется визуально.
3. На основе хирургического доступа К. П. Сапожкова - А.Г. Савиных (1961) к пищеводу предложено обнажать нижнегрудной отдел грудного протока после выполнения верхнесрединной лапаротомии и сагитальной диафрагмотомии.
4. Д. А. Жданов (1945) считал возможным обнаружить грудной проток по правой полуокружности дуги аорты в заднем средостении после боковой торакотомии в седьмом-восьмом межреберьях.

Для выбора оптимального доступа к грудному протоку необходимо учитывать не только сторону скопления лимфы, но и особенности индивидуальной изменчивости главного лимфатического коллектора.

На значительном протяжении грудной проток располагается в узкой щели между непарной вены и правой полуокружностиью аорты. Под медиастинальной плеврой, открытый для осмотра и выполнения необходимых действий, грудной проток находится только в верхнем и среднем отделах груди. В то же время в поддиафрагмальном отделе проток, находящийся в промежутке между правой ножкой диафрагмы и ее куполом, труднодоступен для выполнения оперативных действий.

Для подхода к наддиафрагмалыюму отделу главного лимфатического коллектор рекомендуют использовать следующую модификацию доступа по К. П. Сапожкову - Д.Г. Савиных.

1. Производят верхнесрединную лапаротомию.

2. Moбилизуют после рассечения левой треугольной связки и отводят вправо левую долю печени.

3. Рассекают продольно малый сальник в бессосудистой зоне

4. Обнажают переднюю полуокружность аорты.

5. Выделяют верхнеправый отдел аортального отверстия диафрагмы.

6. Производят косопоперечное рассечение правой ножки диафрагмы, сохраняя при этом правую диафрагмальную артерию и ветви правого диафрагмального нерва.

7. После диафрагмотомии правый диафрагмомедиастинальный синус осторожно смещают кверху.
8. Отыскивают по правому краю позвоночника надднафрагмальный отдел грудного протока и выполняют на нем необходимые манипуляции.

В среднем отделе грудной полости грудной проток располагается на передней поверхности непарной вены и доступен для обзора. Манипуляции на нем в этих случаях не представляют трудностей поете правосторонней переднебоковой торакотомии в четвертом или пятом межреберьях.

Увеличить параметры операционного подхода к грудному протоку на уровне TIV X, позволяет левый заднебоковой доступ, обычно используемый для манипуляций на задней поверхности корня легкого и задней поверхности нижней доли легкого.

Смещение грудной части аорты медиально при выполнении указанного доступа позволяет получить вполне удовлетворительные результаты при осмотре грудного протока Особенностью данного доступа является небольшая длина выделяемых участков протока ограничен пая величиной промежутка между задними межреберными артериями

Для подхода к верхнему сегменту грудной части грудного протока возможно использование П-образного доступа в левом ключично-грудном треугольнике. На этом уровне ствол грудного протока выходит из-под левого края пищевода Использование этого доступа сочетающегося с отведением ствола левой общей сонной артерии латерально и пищевода медиально, позволяет получить хорошие результаты.

451. Схема лимфатической системы.

1 — яремные лимфатические стволы; 2 — устье грудного протока; 3 — подключичный лимфатический ствол; 4 — венозный угол; образованный подключичной и внутренней яремной венами; 5 — грудной проток; 6 — начало грудного протока; 7 — поясничные лимфатические стволы; 8 — подвздошные лимфатические сосуды; 9 — правый лимфатический проток.

Билет 95