Межреберный сосудисто – нервный пучок: ход, глубина залегания, взаиморасположение элементов, значение при пункции плевральной полости. 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Межреберный сосудисто – нервный пучок: ход, глубина залегания, взаиморасположение элементов, значение при пункции плевральной полости.



В клетчатке между межреберными мышцами расположен межреберный сосудисто-нервный пучок, который включает межреберную артерию, вену и нерв.

Межреберная артерия (a intercostales) могут быть разделены на передние и задние. Передние являются ветвями внутренней грудной артерии (a thoracica interna) – ветвь от первого отдела подключичной артерии медиальнее внутреннего края передней лесничной мышцы, кнаружи от позвоночной артерии (a vertebralis). Это сравнительно тонкие артерии, располагающиеся по две в каждом межреберном промежутке – одна по нижнему, а другая – по верхнему краю соответствующего ребра. Они анастомозируют с задними межреберными артериями. Благодаря многочисленным анастомозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Трудности при остановке кровотечения из межреберных артерий объясняются также тем, что межреберные сосуды тесно связаны с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.

Задние межреберные артерии крупнее передних. Они начинаются из двух источников: из реберно – шейного ствола 2-ого отдела подключичной артерии (a intercostalis suprema из truncus costocervicalis) и из грудной аорты. Из первого источника (реберно – шейного ствола) снабжаются верхние два промежутка, от аорты отходят 10 межреберных артерий, по одной в каждый межреберный промежуток.

Межреберные артерии в своем начальном отрезке располагаются кзади от пограничного ствола симпатического нерва. Задние межреберные артерии правой стороны располагаются кзади от непарной вены (v azygos) и впадающих в нее межреберных вен, а на левой стороне – кзади от полунепарной вены (v hemiazygos) и впадающих в нее вен.

На уровне головок ребер задние межреберные артерии делятся на переднюю и заднюю ветви. Задняя ветвь (ramus posterior) проходит на дорсальную поверхность грудной клетки и позвоночника и снабжает мышцы и кожу спины. На уровне межпозвоночного отверстия от нее отходит ветвь (ramus spinalis), проникающая в позвоночный канал и участвующая в кровоснабжении спинного мозга и его оболочек, а также тела позвонка. Более крупная передняя ветвь (ramus anterior) и является собственно межреберной артерией, которая участвует в образовании межреберного сосудисто – нервного пучка и анастомозирует с передней межреберной артерией ветвью внутренней грудной артерии, образуя артериальное кольцо.

В межреберном промежутке задние межреберные артерии на участке от поперечного отростка позвонка до реберного угла располагаются под нижним краем соответствующего ребра. Вена находится выше артерии, нерв не закрыт ребром.

От уровня реберных углов артерия ложится в sulcus costalis. Примерно на уровне средней подмышечной линии от межреберной артерии отходят в поверхностные слои ее латеральные ветви (ramus perforantes laterales). Кпереди от средней подмышечной линии задняя межреберная артерия обычно оказывается уже разделенной на две ветви, анастомозирующие с передними межреберными артериями из внутренней грудной артерии и располагающиеся по верхнему и нижнему краю соседних ребер. Здесь они легко могут быть поранены при разрезе по межреберью, особенно если разрез приближается к верхнему или нижнему краю ребра. Легче сохранить сосуды, если вести разрез точно по середине ширины межреберного промежутка, к тому же такое расположение разреза даже и при ранении артерии позволяет легко захватить кровоточащий сосуд зажимом, что бывает сделать труднее, если артерия перерезана вплотную у ребра.

Межреберные вены справа впадают в непарную вену (v. azygos), слева – в полунепарные вену (v. hemiazygos), эти вены лежат в заплевральной клетчатке около позвоночника.

Межреберные нервы (nn. intercostales) являются передними ветвями смешанных грудных нервов (nn thoracales), которые выйдя из межпозвоночного отверстия и получив название по расположенному выше позвонку, делятся на оболочечную ветвь (ramus meningeus), соединительную ветвь с узлом пограничного ствола (ramus communicans), заднюю ветвь (ramus posterior) и переднюю, самую крупную, ветвь или собственно межреберный нерв (ramus anterior nervi intercostalis). Передняя ветвь первого межреберного нерва участвует в образовании плечевого сплетения, остальные пучки передней ветви являются собственно первым межреберным нервом.

Первые два нерва являются самыми тонкими из межреберных. Остальные межреберные нервы всеми своими пучками снабжают межреберные промежутки, ткани грудной стенки, плевру, кожу, а нижние, начиная с шестого, - и переднюю брюшную стенку. Двенадцатый межреберный нерв, который часто называют подреберным (n. sucostalis), принимают участие в формировании поясничного сплетения. Так же, как и межреберные сосуды, нерв на участке от позвоночника до угла ребер отделен отпариетальной плевры только внутригрудной фасцией, представленной в задних отделах очень тонким и рыхлым листком, и подплевральной клетчаткой. Такое расположение облегчает вовлечение нерва в воспалительный процесс при плеврите с иррадиацией болей в этих случаях по типу межреберной невралгии.

Таким образом, мышцы иннервируются веточками от латерального и медиального грудных нервов и мышечных ветвей плечевого сплетения. Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплевральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры.

Нижние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюшную стенку, снабжая там париетальную брюшину, мышцы и кожу. Десятый межреберный нерв доходит до уровня пупка, нижние два – до подвздошной области. Именно расположением этих нервов и объясняется мышечное напряжение передней брюшной стенки, которое наблюдается иногда при повреждениях 6 нижних ребер с раздражением соответствующих нервов и может явиться причиной диагностических ошибок.

Положение нерва в отношении одноименных сосудов меняется на протяжении межреберных промежутков.вблизи межпозвоночного отверстия нерв располагается глубже сосудов (кзади от них). На протяжении от головки ребра до реберного угла нерв располагается приблизительно по середине ширины межреберного промежутка и не покрыт межреберной мышцей. Здесь нерв отделен от плевры межреберной перепонкой. Это способствует вовлечению межреберных нервов в воспалительный процесс при плеврите.

Сосуды на этом участке могут находится выше, ниже нерва и на одном уровне с ним. Кпереди от реберных углов, на участке, закрытом внутренними межреберными мышцами, нервы приближаются к нижнему краю вышележащего ребра, но при этом обычно только 3 верхних нерва подходят вплотную к ребру или даже скрываются за его нижним краем. Нервы других межреберных промежутков, начиная с четвертого, располагаются, как правило, близко к краю ребра, но не скрываются в реберной бороздке. В других случаях нервы приближаются к верхнему краю нижележащего ребра. Кпереди от реберных углов сосуды располагаются обычно выше нерва и закрыты сзади наружным краем реберной бороздки.

В грудной хирургии необходимо учитывать особенности топографии межреберных нервов, так как возможны повреждения их при оперативных доступах в грудную полость с развитием болей в зоне разветвления этих нервов.

Сваязи между пограничным стволом симпатического нерва и межреберными нервами осуществляются посредством соединительных ветвей (rami communicantes). Межреберные нервы, так же как сосуды, располагаются кзади от узлов пограничного ствола. Мышечные ветви межреберных нервов многочисленны и тонки. Они снабжают внутренние и наружные межреберные мышцы, поперечную мышцу груди, задние зубчатые (верхнюю и нижнюю); нижние же, начиная с шестого или седьмого, снабжают все мышцы передней юрюшной стенки. Длинные мышцы спины снабжаются задними ветвями грудных нервов.

Прмерно по средней подмышечной линии, прободая межреберные мышцы, выходят в поверхностные слои боковые прободающие ветви межреберных нервов (rami perforantes laterales). Все прободающие ветви проходят через межреберные промежутки, как правило, вплотную к нижнему краю вышележащего ребра.

Выходя в поверхностные слои, эти ветви делятся на передние и задние. Передние прободающие ветви (rami perforantes ant.) проходят через межреберные промежутки по соронам от грудины вместе с передними прободающими ветвями внутренних грудных сосудов.

Взаиморасположение элементов сосудисто – нервного пучка в межреберном промежутке следующее: сверху лежит вена, затем артерия, еще ниже, у края ребра – нерв.

Межреберные сосуды и нервы не на всем протяжении межреберных промежутков расположены одинаково. По средней подмышечной линии они проходят по нижележащим краям ребер в реберной бороздке (costalis), а затем делятся, и ветви их располагаются как по верхнему, так и по нижнему краям ребра. Особенности хода сосудов и нервов межреберных промежутков требуют, чтобы пункции грудной клетки проводились кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра. В передних отделах грудной стенки пункцию следует проводить посередине межреберного промежутка.

Внутренняя грудная артерия a. thoracica interna, ветвь от нижней дуги a. subclavia в ее первом отделе, медиальнее внутреннего края передней лесничной мышцы, кнаружи от позвоночной артерии (a vertebralis). Внутренняя грудная артерия идет сверху вниз вдоль края грудины позади реберных хрящей и внутренних межреберных мышц в листках внутригрудной фасции. На уровне 1 ребра артерия находится на 1 – 1,5 см глубже внутренней поверхности передней грудной стенки. На высоте верхнего края хряща 11 ребра артерия приближается к задней поверхности грудной стенки и лежит вдоль края грудины, отступая от него в сторону в среднем на 1,5 – 2 см. Сосуд располагается непосредственно на реберных хрящах и внутренних межреберных мышцах. Таким образом, на уровне 2—4-го реберных хрящей она располагается между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди, m. transversus thoracis, отделяющей артерию от париетальной плевры. То есть, наиболее широкими промежутками между реберными хрящами являются третий и второй, здесь легче выделить и перевязать артерию без нарушения целости хрящей. Вверху артерия лежит ближе к краю грудины, чем внизу, поэтому в верхнем отделе грудины артерия покрыта изнутри внутригрудной фасцией. Обе aa mammariae internae, левая и правая, связаны друг с другом поперечными анастомозами, образованными за счет сосудов надкостницы грудины.

От внутренней грудной артерии отходят ветви в переднем, заднем и боковом направлениях.

Передние межреберные ветви: внутренняя грудная артерия отдает ветви к 6 верхним межреберьям, вблизи края грудины, прободая межреберные промежутки, идут в подкожную клетчатку и кожу (perforantes anteriores), к молочной железе, к органам и клетчатке средостения. Сопровождающая артерию вена располатается чаще кнутри от артерии, реже — кнаружи и впадает в v. brachiocephalica.

Задние межреберные ветви: На уровне I ребра от внутренней грудной артерии отходит ветвь к вилочковой железе (aa thymicae), переднему средостению (aa mediastinales anteriores), диафрагме и перикарду — перикардодиафрагмальная артерия, a. pericardiacophrenica, сопровождающая затем п. phrenicus. На уровне реберной дуги артерия делится на конечные ветви: а. musculophrenica и a. epigastrica superior. Последняя прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует на уровне пупка с a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa). По ходу внутренних грудных сосудов расположены окологрудинные лимфатические узлы, nodi parasternales, в которые впадают лимфатические сосуды молочной железы и могут метастазировать злокачественные опухоли.

Боковые межреберные ветви: в каждом межреберном промежутке отходят в боковом направлении по две передних межреберных артерии (aa intercostales anteriores), анастомозирующие с задними межреберными артериями (aa intercostales posteriores). На уровне VI – VII реберных хрящей артерия разделяется на две конечные ветви: диафрагмальную и верхнюю надчревную (a epigastrica superior), кровоснабжающую переднюю брюшную стенку.

Следует иметь в виду, что повреждение как межреберных сосудов, так и a thoracica interna весьма опасно и может привести к сильной, даже смертельной кровопотере.

Внутренняя грудная фасция.

Следующий слой грудной стенки — внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.

Таким образом, со стороны грудной полости грудная стенка покрыта внутригрудной фасцией, которая сращена с надкостницей ребер. На внутригрудной фасции лежат слой околоплевральной клетчатки и париетальная плевра.

4. Межреберная новокаиновая блокада (показания, техника).

Применяется при переломах ребер и межреберной невралгии. Блокада производится 1-2 % раствором новокаина. Отступив несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, обезболивают кожу на уровне межреберного промежутка, затем иглу проводят глубже, перпендикулярно сломанного ребру, вводя по ходу иглы новокаин до упора в ребро. Оттянув иглу на 2-3 мм,иглу направляют к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3-5 мл новокаина. Не вынимая иглы, возвращают ее на наружную поверхность ребра, продвигают путем соскальзывания к верхнему краю того же ребра и вводят 3-5 мл новокаина. При этом блокируются вышележащий и нижележащий межреберные промежутки.

 

Рис. 337. Мышцы туловища и плеча, вид спереди (поверхностные мышцы удалены):

1 - Medial epicondyle; 2 - Brachialis; 3 - Lateral epicondyle; 4 - Latissimus dorsi; 5 - Biceps brachii, short head; 6 - Teres major; 7 - Biceps brachii, long head; 8 - Coracobrachialis; 9 - Deltoid; 10 - Pectoralis major; 11 - Subscapularis; 12 - Greater tubercle; 13 - Coracoid process; 14 - Deltoid, acromial part; 15 - Deltoid, clavicular part; 16 - Pectoralis minor; 17 - Trapezius; 18 - Supraspinatus; 19 - Clavicle; 20 - Subclavius; 21 - Pectoralis major, clavicular head; 22 - Sternocleidomastoid; 23 - Manubrium of sternum; 24 - Costal cartilage; 25 - Body of sternum; 26 - Pectoralis major, sternocostal head; 27 - Xiphoid process; 28 - Vertebral body [TXII]; 29 - Costal margin; Costal arch; 30 - Serratus anterior

 

Рис. 339. Мышцы туловища, вид справа (большая и малая грудные мышцы и наружная косая мышца живота удалены, лопатка оттянута кзади): 1 - Gemellus inferior; Inferior gemellus; 2 - Obturator internus; 3 - Gemellus superior; Superior gemellus; 4 - Piriformis; 5 - Gluteus minimus; 6 - Latissimus dorsi; 7 - Serratus anterior; 8 - Teres major; 9 - Subscapularis; 10 - Internal intercostal muscle; 11 - External intercostal muscle; 12 - Internal oblique; 13 - Gluteus medius

 

Рис. 342. Межреберные мышцы (А - общий вид, Б - расположение мышц в межреберных промежутках):

I - External intercostal membrane; 2 - External intercostal muscle; 3 - Internal intercostal muscle; 4 - First rib [I]; 5 - Manubrium of sternum; 6 - Body of sternum; 7 - Xiphoid process; 8 - Costal cartilage; 9 - Innermost intercostal muscle; 10 - Supreme intercostal vein; II - Supreme intercostal artery; 12 - Intercostal nerves, anterior rami; ventral rami; 13 - Collateral branch; 13 - Parietal pleura; 14 - Parietal pleura; 15 - Endothoracic fascia; Parietal fascia of thorax; 16 - Costal groove

 

Рис. 343. Межреберные и лестничные мышцы (А - вид спереди, Б - начало и прикрепление лестничных мышц, В - места начала и прикрепления межреберных мышц): 1 - Subcostales; 2 - Sternum; 3 - External intercostal muscle; 4 - Internal intercostal muscle; 5 - Scalenus posterior; Posterior scalene; 6 - Scalenus anterior; Anterior scalene; 7 - Scalenus medius; Middle scalene; 8 - Axis [CII]; 9 - Atlas [CI]; 10 - Vertebra prominens [CVII]; 11 - First rib [I]; 12 - Costal cartilage

 

Рис. 358. Задняя поверхность передней стенки живота и грудной клетки, вид изнутри:

 

1 - Rectus abdominis; 2 - Arcuate line; 3 - Transversus abdominis; Transverse abdominal; 4 - Rectus sheath, posterior layer; 5 - Transversalis fascia; 6 - Linea alba; 7 - Costal part; 8 - Central tendon; 9 - Transversus thoracis; 10 - Body of sternum; 11 - Manubrium of sternum; 12 - Endothoracic fascia; Parietal fascia of thorax; 13 - Parietal pleura, diaphragmatic part; 14 - Parietal pleura, costal part; 15 - Diaphragm; 16 - Parietal peritoneum; 17 - External oblique; 18 - Internal oblique; 19 - Transversus abdominis; Transverse abdominal;

Рис. 7.5. Внутренняя поверхность передней грудной клетки: 1 - m. scalenus anterior; 2 - v. jugularis interna; 3 - a. subclavia; 4 - v. subclavia; 5 - n. phrenicus, a., v. pericardiacophrenica; 6 - a. thoracica interna sinistra; 7 - v., a., n. intercostalis; 8 - m. transversus thoracis; 9 - a. thoracica interna dextra; 10 - a. epigastrica superior; 11 - a. musculophrenica; 12 - diaphragma

 

 

 

 

Рис. 34. Задняя (внутренняя) поверхность передней стенки грудной полости.

Справа удалена внутригрудная фасция.

 

 

 

 

 

Схема. Главные центральные вены и лимфатические стволы.

 

 

Билет 83

Диафрагма: отделы, ножки диафрагмы, пояснично – реберный треугольник, отверстия и щели. 2 Отношение диафрагмы к органам грудной и брюшной полости. 3. Иннервация, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток. 4. Понятие о диафрагмальных грыжах.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; просмотров: 2645; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 34.200.248.66 (0.059 с.)