Расположение органов по ложам.

Отделы средостений:

1. Переднее средостение, mediastinum anterius, располагается между задней поверхностью грудины с прикрывающей внутригрудной фасцией (ретростернальной фасцией) и примыкающими отделами межреберий (спереди) и трахеи, бронхов, корня легкого и легочных вен (сзади), диафрагма (снизу). Содержит сверху вниз: тимус (верхний этаж); корень сердца (средний этаж); перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов (нижний этаж). В переднем средостении полностью занимает правый и левый диафрагмальные нервы (n phrenicus dexter et sinister).

2. Среднее средостение, mediastinum medium, располагается между передней и задней поверхностью трахеи, диафрагма (снизу).

Средний отдел средостения также разделен на три этажа. Верхний этаж его содержит трахею, ее отдел выше дуги аорты и непарной вены. Справа от трахеи лежит плечеголовной ствол, слева – общая сонная артерия. Средний этаж занят главными бронхами и элементами корня легкого. Средний этаж называют центральным ложем средостения. Нижний этаж среднего отдела называют междудиафрагмально – корневым. Спереди он ограничен фиброзным перикардом, сзади – пищеводом. Это пространство Портала, названное так по имени описавшего его ученого. Пространство содержит рыхлую клетчатку и лимфатические узлы.

Лимфатические узлы в грудной полости располагаются как в переднем, так и в заднем средостениях и в соответствии с их локализацией подразделяются на трахеобронхиальные, бифуркационные, узлы корней легких, узлы по ходу a thoracica interna, околопозвоночные, с обеих сторон позвоночного столба.

3. Заднее средостение, mediastinum posterius, располагается между задней поверхностью трахеи и позвоночником с пристеночной фасцией (предпозвоночной фасцией), диафрагма (снизу).

В заднем средостении расположены нисходящая аорта и грудной отдел пищевода (надаортальная часть в верхнем этаже, средняя часть пищевода - позади дуги аорты и бифуркации трахеи в среднем этаже, нижняя треть пищевода – позади перикарда в нижнем этаже), непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, нижний участок блуждающих нервов, грудной проток и лимфатические узлы.

Этажи средостений:

1. Верхнее средостение (верхний этаж), mediastinum superius, располагается между верхней апертурой грудной клетки (сверху); над дугой аорты и непарной веной (снизу).

В верхнем отделе средостения последовательно спереди назад располагаются: вилочковая железа (передний отдел); правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, и начала отходящих от дуги аорты плечеголовного ствола, левых общей сонной и подключичной артерий, грудной отдел трахеи (средний отдел); нисходящая аорта, надаортальная часть пищевода, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, нижний участок блуждающих нервов, грудной проток и лимфатические узлы (задний отдел).

2. Среднее средостение (средний этаж), mediastinum medium, располагается между верхнего края дуги аорты и непарной веной (сверху) и нижнего края нижней легочной веной (снизу).

В среднем отделе средостения последовательно спереди назад располагаются: корень сердца (верхняя полая вена, дуга аорты и легочная артерия) (передний отдел); корень легких (средний отдел); средняя часть пищевода (позади дуги аорты и бифуркации трахеи), грудная аорта, непарная и полунепарная вены, левый и правый блуждающие нервы, грудной проток (задний отдел).

3. Нижнее средостение (нижний этаж), mediastinum inferius, располагается между нижнего края нижней легочной веной (сверху) и диафрагмой (снизу).

Нижний отдел переднего средостения самый массивный, представлен сердцем и перикардом (передний отдел). В среднем отделе нижней средостении - пространство содержит рыхлую клетчатку и лимфатические узлы. Это пространство Портала, названное так по имени описавшего его ученого (средний отдел). В заднем средостении располагаются грудной отдел пищевода (нижняя треть пищевода – позади перикарда), грудная аорта, непарная и полунепарная вены, левый и правый блуждающие нервы, грудной проток (задний отдел).

 

 

 

Рис. 14.9. Топография органов средостения. Вид слева (из: Петровский Б.В., ред., 1971):

1 - купол плевры; 2, 12 - ребра; 3, 8 - межреберные мышцы; 4 - левый блуждающий нерв; 5 - возвратный нерв; 6 - симпатический ствол; 7 - межреберный сосудисто-нервный пучок; 9 - левый главный бронх; 10 - большой чревный нерв; 11 - полунепарная вена; 13 - аорта; 14 - диафрагма; 15 - сердце с перикардом; 16 - диафрагмальный нерв; 17 - перикардиально-диафрагмальные артерия и вена; 18 - легочные вены; 19 - легочная артерия; 20 - внутренние грудные артерия и вена; 21 - верхняя полая вена; 22 - пищевод; 23 - грудной лимфатический проток; 24 - ключица; 25 - левая подключичная вена; 26 - левая подключичная артерия; 27 - плечевое сплетение

Рис. 14.8. Топография органов средостения. Вид справа (из: Петровский Б.В., ред., 1971):

1 - плечевое сплетение; 2 - правая подключичная артерия; 3 - ключица; 4 - правая подключичная вена; 5 - пищевод; 6 - трахея; 7 - правый блуждающий нерв; 8 - правые диафрагмальный нерв и перикардиально-диафрагмальные артерия и вена; 9 - верхняя полая вена; 10 - внутренние грудные артерия и вена; 11 - левая легочная артерия и вена; 12 - левая легочная вена; 13 - сердце с перикардом; 14 - правый блуждающий нерв; 15 - ребра; 16 - диафрагма; 17 - непарная вена; 18 - симпатический ствол; 19 - правый главный бронх; 20 - межреберные артерия, вена и нерв

Рис. 720. Положение сердца; вид спереди. (Легкие разведены в стороны.)

Рис. 721. Сердце, cor; вид справа и несколько спереди. (Перикард удален в месте перехода его в эпикард; легочный ствол и аорта оттянуты кпереди, верхняя полая вена — кзади, видна поперечная пазуха перикарда.)

 

Рис. 728. Сосуды малого круга кровообращения; вид спереди. (Сосуды и бронхи отпрепарированы; легочная артерия, дуга аорты и верхняя полая вена перерезаны.)

Рис. 120. Топография органов средостения на горизонтальных распилах.

1 — truncus sympathicus; 2 — плевральная щель; 3 — грудной лимфатический проток; 4 — a. subclavia sinistra; 5 — n. vagus; 6 — a. carotis communis sinistra; 7 — n. phrenicus; S — v. brachiocephalica sinistra; 9 — ключица; 10 — грудина; 11 — truncus brachiocephalicus; 12 — v. brachiocephalica dextra; 13 — трахея, 14 — пищевод; 15 — дуга аорты; 16 — полость сердечной сорочки; 17 — v. cava superior; 18 —v. azygos; 19 — нисходящая аорта; 20 — аорта с ее клапанами; 21 — правый желудочек; 22 — правое предсердие; 23 — левое предсердие с легочной веной.

Рис. 121. Топография органов заднего средостения.

1 — a. carotis communis; 2 — пищевод; 3 — n. recurrens; 4 — n. vagus; 5 — a. subclavia; 6 — дуга аорты; 7 — развилка трахеи; 8 — грудная аорта; 9 — брюшной отдел пищевода; 10 — a. coeliaca; 11 — диафрагма; 12 — лимфатические узлы; 13 — I ребро; — трахея; 15 — гортань; 16 — v. azygos; 17 — грудной лимфатический проток.

Схематическое изображение сердца (с нервами и сосудами) в грудной полости (вид спереди, полость перикарда вскрыта, эпикард частично удален, легкие оттянуты крючками); 1 — верхняя полая вена; 2 — левый диафрагмальный нерв; 3 — дуга аорты; 4 — левый блуждающий нерв; 5 — легочный ствол; 6 — нервно-узловое поле правого желудочка (в зоне артериального конуса); 7 — левое ушко; 8 — передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 9 — большая вена сердца: 10 — переднее левое нервное сплетение (желудочка); 11 — левый желудочек; 12 — диафрагма; 13 — эпикард; 14 — переднее правое нервное сплетение (желудочка); 15 — правый желудочек; 16 — правая венечная артерия; 17 — перикард (отвернут); 18 — правое ушко; 19 — поверхностная часть сердечного сплетения; 20 — правое легкое.

 

 

Схематическое изображение сердца (с нервами и сосудами) в грудной полости (вид сзади, перикард, эпикард и легкие удалены): 1 — верхняя полая вена; 2 — левый диафрагмальный нерв; 3 — дуга аорты; 4 — левый блуждающий нерв; 5 — легочный ствол; 6 — нервно-узловое поле правого желудочка (в зоне артериального конуса); 7 — левое ушко; 8 — передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 9 — большая вена сердца: 10 — переднее левое нервное сплетение (желудочка); 11 — левый желудочек; 12 — диафрагма; 13 — эпикард; 14 — переднее правое нервное сплетение (желудочка); 15 — правый желудочек; 16 — правая венечная артерия; 17 — перикард (отвернут); 18 — правое ушко; 19 — поверхностная часть сердечного сплетения; 20 — правое легкое; 21 — правый блуждающий нерв (отсечен); 22 — ветви правой легочной артерии; 23 — правые легочные вены; 24 — часть правого заднего нервного сплетения; 25 — нижняя полая вена; 26 — левое предсердие; 27 — пищевод (отсечен); 28 — венечный синус; 29 — грудная часть аорты (отсечена); 30 — задние левое и правое нервные сплетения (желудочков); 31 — заднее нервное сплетение предсердий; 32 — левые легочные вены; 33 — левая легочная артерия; 34 — левый гортанный возвратный нерв (отсечен); 35 — глубокая часть сердечного сплетения; 36 — задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии.

 

 

Надгрудинная медиастинотомия: а — доступ к переднему верхнему средостению; б — дренирование

 

 

Пальцевая ревизия (а) и дренирование (б) ретростернального пространства при шейной медиастинотомии и одновременном вскрытии нижнего ретростернального пространства

 

Шейная медиастинотомия: а — вскрытие гнойника: 1 — щитовидная железа; 2 — пищевод; 3 — трахея; б — чресшейное дренирование заднего средостения по Каншину

Билет 87

1. Переднее и среднее средостение: границы, органы. 2. Проекция крупных сосудов и отделов сердца на грудную стенку. 3. Топография вилочковой железы. 4. Топография крупных сосуды, их отношение к перикарду и прилегающим образованиям. 5. Ход диафрагмального нерва. 6. Артериальный проток.

Переднее средостение, mediastinum anterius (рис. 1), в виде узкой щели располагается между телом грудины, покрытая внутригрудной фасцией и примыкающими отделами межреберий (спереди) и трахеи и бронхов (сзади).

По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой. Переднее средостение, простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клет-чаточным пространством.

Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние лимфатические узлы средостения (передние средостенные лимфатические узлы). А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди. На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник. На нижней (диафрагмальной) стенке переднего средостения можно увидеть два грудино-реберных треугольника [Morgagni] между pars stemalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции. От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca. В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.

Среднее средостение mediastinum medium (рис. 2,3) задней стенкой перикарда и бронхоперикардиальной мембраной (спереди), передней стенкой пищевода сзади. Боковые стенки образует медиастинальная плевра.

В среднем средостении располагаются сердце с перикардом, легочные артерии и вены, бифуркация трахеи и главные бронхи. Через него проходят в заднее средостение пищевод и блуждающие нервы. Бифуркация трахеи. Топография бифуркации трахеи. Главные бронхи. Топография главных бронхов. Пройдя позади дуги аорты, трахея делится на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на IV—V грудные позвонки (этот уровень разделяет верхнее средостение и три нижних). Острый выступ в просвет трахеи на месте ее разделения на бронхи называется «киль трахеи», carina tracheae. Из двух главных бронхов правый короче и шире левого, причем часто его направление почти совпадает с направлением трахеи. Из-за этого инородные тела значительно чаще попадают из трахеи в правый бронх (70%). Глубина залегания трахеи в полости груди книзу увеличивается (если у вырезки грудины трахея отстоит от поверхности грудной стенки на 3—4 см, то в области бифуркации — на 6—12 см). Спереди от бифуркации трахеи и частично от правого главного бронха проходит правая легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи расположено правое предсердие, отделенное от нее перикардом. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v. azygos, впадающая в верхнюю полую вену. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен n. vagus dexter Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад и переходит в нисходящую аорту. Позади левого бронха располагаются пищевод, дуга аорты (участок перехода в нисходящую аорту) и n. vagus sinister. Спереди к тому и к другому бронху частично примыкает соответствующая легочная артерия. В рыхлой клетчатке, окружающей бифуркацию трахеи и главные бронхи, располагаются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, являющиеся регионарными для трахеи и бронхов, легкого и плевры, пищевода, клетчатки средостения. Трахея, бифуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и окружающая их клетчатка имеют общую пищеводно-трахеальную фасциальную оболочку. Ее строение наиболее плотное на уровне бифуркации трахеи. Отсюда она спускается в виде бронхоперикардиальной мембраны к задней стенке перикарда.

Таким образом, среднее средостение одержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы.