Иннервация, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток.

Кровоснабжение осуществляется верхней и нижней диафрагмальными, мышечно – диафрагмальной и перикардодиафрагмальной артериями. Их сопровождают одноименные вены. Иннервируются диафрагма диафрагмальными нервами.

Понятие о диафрагмальных грыжах.

Диафрагмальные грыжи – перемещение органов брюшной полости в грудную через дефект или слабую зону диафрагмы. Различают травматические и нетравматические грыжи. Нетравматические грыжи могут быть врожденными и приобретенными. По локализации выделяют грыжи слабых зон диафрагмы и грыжи естественных отверстий, главным образом пищеводного отверстия (хиатальные грыжи).

 

Рис. 15.7. Нижняя поверхность диафрагмы:

1 - сухожильная часть; 2 - грудинная часть; 3 - реберная часть; 4 - поясничная часть; 5 - грудинореберный треугольник; 6 - пояснично-реберный треугольник; 7 - отверстие нижней полой вены; 8 - пищеводное отверстие; 9 - аортальное отверстие; 10 - медиальная межножковая щель; 11 - латеральная межножковая щель; 12 - аорта; 13 - пищевод; 14 - правый блуждающий нерв; 15 - аорта; 16 - грудной лимфатический проток; 17 - симпатический ствол; 18 - непарная вена; 19 - чревные нервы

 

.

 

 

 

Билет 84

Плевра; отделы париетальной плевры. 2. Проекция границ плевры на грудную стенку. 3. Синусы плевры. 4. Особенности васкуляризации и иннервации париетальной и висцеральной плевры, морфо – функциональные особенности плевры, насасывающие люки.

Плевра - серозная оболочка, расположенная в грудной полости по бокам от средостения. Плевра образует своеобразные мешки, внутри которых находятся легкие и сама плевральная полость. Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде замкнутого щелевидного пространства образована серозной оболочкой - плеврой, pleura, состоящей из висцеральной плевры и париетальной плевры. Каждое легкое располагается в изолированной плевральной полости.

Плевра, покрывающая внутреннюю поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму, называется париетальной (pleura parietalis), а покрывающая легкие – висцеральной или легочную, плевру (pleura visceralis).

Париетальная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена к висцеральной плевре. Между париетальной плеврой и внутренней поверхностью грудной стенки, представленной внутригрудной фасцией, fascia endothoracica, располагается небольшое количество клетчатки, называемой подплевральной.

В зависимости от отделов полости груди, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают рёберную (pars costalis), диафрагмальную (pars diaphragmatica) и средостенную (медиастинальную) части (pars mediastinalis). Pars costalis. самая обширная часть париетальной плевры, тесно связана с покрывающей изнутри рёбра и межреберья внутригрудной фасцией. Pars diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pars mediastinalis расположена в переднезаднем направлении (сагиттально): проходит от задней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночника и прилежит латерально к органам средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная часть плевры переходит непосредственно в рёберную часть, внизу у основания перикарда - в диафрагмальную, а на корне легкого - в висцеральную плевру. При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются переходные складки, которые определяют границы париетальной плевры и, следовательно, полости плевры.

Висцеральная плевра покрывает легкое и плотно сращена с тканью легкого и не может быть снята без нарушения целости легкого. Она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. Охватывая легкое со всех сторон, висцеральная плевра по корню легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме. Таким образом, на корне легкого висцеральная плевра переходит в средостенную часть париетальной плевры. Ниже корня легкого этот переход образует легочную связку.

Знание границы плевры, или проекции ее хода на грудной клетке, позволяет избежать повреждения плевральных полостей тех операциях и манипуляциях на грудной клетке, при которых вскрытие плевры не показано, например при торакопластике, проколах перикарда и т.д.

Границы. Самая верхняя часть париетальной плевры - купол плевры - выходит через верхнюю грудную апертуру в нижнюю часть шеи, достигая уровня поперечного отростка VII шейного позвонка, поэтому купол плевры проецируется в область шеи на 2-3 см выше ключиц. Поэтому ранения нижнего отдела шеи могут сопровождаться повреждением плевры и пнемотораксом.

Передние границы плевры - это линия перехода реберной части плевры (pl. costales) в средостенную (pl. mediastinalis). С правой и с левой стороны эта граница несимметрична и весьма вариабельны, так как сердце оттесняет левую плевральную складку правой. Передняя граница правой плевральной полости справа, начинается обычно в промежутке между грудинной и ключичной ножками m sternocleidomastoideus (купол плевры). Следуя книзу, она пересекает грудино – ключичное сочленение и направляется вниз позади рукоятки грудины к середине ее соединения с телом грудины (на уровне хряща II ребра), отклоняется несколько влево от правого края грудины, идет книзу позади тела грудины, иногда прямо вниз, в других случаях отклоняется несколько влево и, дойдя до 6-го межреберного промежутка справа (точнее, прикрепления хряща VI ребра к грудине), поварачивает кнаружи и далее переходит в нижнюю границу.

Слева передняя граница также проходит позади между ножками грудино-ключичного сочленения, затем косо и вниз к средней линии, т.е следует ближе к левому краю грудины и доходит до нижнего края 4-го ребра. На уровне IV ребра она резко отклоняется латерально (влево), оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница париетальной плевры пересекая 5-е и 6-е ребра, спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу.

Правая и левая передние плевральные складки на уровне II-IV рёберных хрящей близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки.

Таким образом, передние границы левой и правой плевры позади тела грудины на уровне II-IV ребер располагаются вертикально, параллельно друг другу. Расстояние между ними до 1 см. Выше и ниже этого уровня передние границы правой и левой плевры расходятся, образуя верхнее и нижнее межплевральные поля, не покрытых плеврой: верхнее межплевральное, area interpleurica superior (обращенный вершиной книзу), лежащее позади рукоятки, и нижнее межплевральное, area interpleurica inferior (обращенный вершиной кверху), где позади 4-6-го реберных хрящей слева (располагается позади нижней половины грудины), на протяжении которого перикард прилежит к задней поверхности грудной стенке. Форма и величина этих промежутков бывает различной в зависимости от формы грудной клетки. При широкой грудной клетке эти промежутки имеют форму треугольников с широким основанием, при узкой – с небольшим основанием. При расширении границ сердца нижнее межплевральное поле также расширяется. В верхнем межплевральном поле у детей располагается вилочковая железа, у взрослых - жировая ткань. В нижнем межплевральном поле непосредственно к грудине прилегает сердце, покрытое перикардом. При перкуссии в этих пределах определяется абсолютная сердечная тупость.

Нижняя граница париетальной плевры с двух сторон (плевральных мешков), т.е. место перехода pl costalis в pl diaphragmatica начинается от хряща VI ребра, направляется вниз, кнаружи и кзади, пересекая по среднеключичной линии VII ребро, по средней подмышечной линии IХ ребро справа и Х ребро слева, по лопаточной линии XI ребро, по позвоночной линии до головки XII ребра. На левой стороне нижняя граница плевры стоит несколько ниже, чем на правой.

Задние границы плевральных полостей спускаются от купола плевры вдоль позвоночного столба и соответствуют (проецируются) рёберно-позвоночным суставам. На уровне 4-го и 9-го грудных позвонков правая задняя граница плевры отклоняется несколько влево и приближается к такой же границе левой стороны, что всегда надо твердо помнить, так как при операциях в полости левой плевры при неосторожном выделении элементов корня левого легкого возможно повреждение правой медиастинальной плевры в результате которого при отсутствии аппарата для управляемого дыхания может наступить смерть больного на операционном столе. Задняя граница правой плевры часто заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии, где прилегает к пищеводу.

Плевральные синусы. Под плевральным синусом понимают углубление плевральной полости, расположенное вдоль линии перехода одной части париетальной плевры в другую. Это резервные пространства грудной полости, не заполненные легкими.

В каждой плевральной полости выделяют четыре плевральных синуса: реберно-диафрагмальный (sinus costodiaphragmalis), реберно-медиастинальный (sinus costomediastinalis) (передние и задние) и диафрагмально-медиастинальный (sinus diaphragmomediastinalis).

Самым глубоким (крупным) и клинически значимым является реберно-диафрагмальный синус (sinus costodiaphragmalis), расположенный слева и справа вокруг соответствующего купола диафрагмы в месте перехода реберной части париетальной плевры в диафрагмальную, т.е. расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Наиболее глубок он сзади. Т.е., глубина синуса увеличивается в направлении спереди назад. На уровне хряща VI ребра она равна 2 см, а на уровне VII-X ребра по средней подмышечной линии при максимальном выдохе - 8 см. Наиболее низко рёберно-диафрагмальный синус расположен между средней подмышечной и лопаточной линиями. Сзади синус доходит справа до непарной вены, слева - до аорты. В этот синус легкое не заходит даже при максимальном расширении в фазу вдоха. Реберно-диафрагмальный синус является наиболее частым местом проведения плевральной пункции. Учитывать расположение этого синуса весьма важно, в особенности при производстве операций на легких, так как повреждение его может повлечь за собой весьма серьезные осложнения.

Между реберной и медиастинальной плеврой образуется второй по величине синус реберно-медиастинальный (sinus costomediastinalis) (передние и задние), который может достигать особенно значительных размеров слева, в области расположения сердца.

Третий синус диафрагмально-медиастинальный (sinus diaphragmomediastinalis) самый небольшой. Он образуется на месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную.

Между париетальной плеврой в области sinus costodiaphragmalis и диафрагмой расположено значительно выраженное клетчаточное пространство – spatium pleura – diapragmaticum, через которое не нарушая целостности плевры, можно произвести рассечение диафрагмы, необходимое при производстве операции вскрытия поддиафрагмального абсцесса.

 

Рис. 7.8. Плевра спереди:

 

I - передняя граница плевры; 2 - передний край правого лёгкого; 3 - средняя доля; 4 - нижний край правого лёгкого; 5 - нижняя доля; 6 - нижняя граница плевры; 7 - Th XII; 8 - диафрагмальная плевра; 9 - нижняя граница плевры; 10 - нижний край левого лёгкого; 11 - мечевидный отросток; 12 - сердечная вырезка; 13 - перикардиальная плевра; 14 - передний край левого лёгкого; 15 - передняя граница плевры; 16 - верхушка лёгкого; 17 - купол плевры; 18 - costa I

 

Рис. 7.9. Плевра и легкие сзади:

1 - incisura interlobaris obliqua; 2 - lobus inferior; 3 - нижний край левого лёгкого; 4 - нижняя граница плевры; 5 - нижняя граница плевры; 6 - pleura costalis; 7 - pleura diaphragmatica; 8 - нижний край правого лёгкого; 9 - lobus inferior; 10 - задняя граница плевры; 11 - задний край правого лёгкого; 12 - lobus inferior; 13 - incisura interlobaris obliqua; 14 - lobus superior; 15 - apex pulmonis; 16 - lobus superior

 

Рис. 14.5. Скелетотопия плевры и легких: а - вид спереди; б - вид сзади. Пунктир - граница плевры; линия - граница легких.

1 - верхнее межплевральное поле; 2 - нижнее межплевральное поле; 3 - реберно-диафрагмальный синус; 4 - нижняя доля; 5 - средняя доля; 6 - верхняя доля

 

Билет 85

1. Топография легких: поверхности, границы, структурная организация (доли, зоны и сегменты), скелетотопия борозд. 2. Ворота, корень легкого и легочная связка. 3. Синтопия сосудисто – нервных образований и бронхов правого и левого корней легкого.