ТОП 10:

Причины возникновения остеохондроза в поясночно-кресцовом отделе



Остеохондроз поясничного отдела может возникать из-за чрезмерных нагрузок. В группе риска — люди, имеющие лишний вес и регулярно выполняющие физическую работу, связанную с поднятием тяжестей. Проблема усугубляется тем, что многие люди ведут малоактивный образ жизни, имеют проблемы с осанкой и не умеют правильно двигаться. Ежедневно поднимая тяжести, сидя и ходя с неровной спиной, они только усиливают вред от чрезмерных нагрузок на позвоночник.

Поясничный прострел (люмбаго) – острейшая, часто обездвиживающая боль в пояснице, которая возникает, как правило, в момент резкого наклона, поворота, разгибания или легкой травмы позвоночника, поднятия тяжести. При этом определяется напряжение мышц поясничной области. Активные движения в фиксированном отделе позвоночника невозможны из-за усиления боли. Длительность заболевания, как правило, не превышает 2 недели. Причиной люмбаго могут стать повреждения диска, суставов или связок позвоночника.

Люмбалгия характеризуется подостро или постепенно нарастающей болью и дискомфортом в поясничной области, ограничением подвижности позвоночника, умеренным напряжением паравертебральной мускулатуры, болезненностью при пальпации в зоне пораженного двигательного сегмента. Продолжительность обострения и особенности болевого синдрома зависят от этиологии заболевания позвоночника и ведущего механизма поражения (компрессионный, сосудистый, воспалительный). Люмбалгия может принимать затяжное, хроническое течение, а в случаях выраженного болевого синдрома, грубых и стойких мышечно-тонических нарушений приводит к инвалидности.

Сакралгия – боли в крестце, как правило, хронического характера, усили-вающиеся при поднятии тяжестей, в положении стоя или сидя. Отмечается болез-ненность при пальпации крестца, крестцово-подвздошных сочленений, ягодичных мышц. Ограничена подвижность в тазобедренных суставах, в поясничном отделе позвоночника. Сакралгия чаще бывает односторонней и примерно в половине случаев сочетается с люмбалгией.

Кокцигалгия – довольно распространенный хронический болевой синдром, для которого характерны ноющие, изнуряющие боли в копчике, онемение в про-межности, боли в прямой кишке, усиливающиеся в положении сидя. В анамнезе часто можно установить травму копчика. Большинство больных, страдающих кокцигалгией, невротизированы, у мужчин развивается импотенция, у женщин – вагинизм, фригидность. Основными вертеброгенными патогенетическими факто-рами являются стеноз крестцового канала, артроз крестцово-копчикового сочле-нения, рефлекторный спазм мышц тазового дна и копчика.

 

Грыжи поясничных дисков

Межпозвоночные диски поясничного отдела, и особенно люмбосакральный диск, в течение жизни подвергаются наибольшим перегрузкам и травматизации, поэтому грыжи дисков данной локализации – самая распространенная и хорошо известная вертеброгенная патология. Достаточно напомнить, что больные с дис-когенным пояснично-крестцовым радикулитом составляют почти половину всех пациентов неврологических стационаров, на эту патологию приходится около 25% трудопотерь, а средняя длительность заболевания с ограничением трудоспо-собности из-за выраженности болевого синдрома составляет 4 мес.

В 90% случаев прорыв фрагментов пульпозного ядра через трещины в фиб-розном кольце происходит парамедианно в точке наименьшего сопротивления – в месте истончения латеральных отделов задней продольной связки на уровне LIV-LV, или LV-SI, примерно с одинаковой частотой, приводя к компрессии корешков L5 или S1, соответственно. Остальные 10% наблюдений приходятся на вышерас-положенные диски и грыжи срединной или боковой локализации.

Клинические проявления грыж поясничных дисков достаточно стереотипны. Как правило, перед нами больной в возрасте 30-50 лет, у которого в анамнезе на протяжении нескольких лет имеются эпизоды люмбаго или люмбалгии.

У половины больных синдром грыжи диска возникает остро, четко связывается с поднятием тяжести, неловким движением или легкой травмой. Сразу появляются сильнейшая боль в пояснице, искривление позвоночника. Из-за резкого усиления боли при малейшем движении больной утрачивает способность самостоятельно передвигаться. В течение недели боль в пояснице уменьшается, но появляется сильная стреляющая, сверлящая боль в ягодице, по задней или боковой поверхности ноги с иррадиацией в пальцы стопы.

При другом варианте болевой синдром нарастает постепенно в течение 2-3 недели, нет указаний на провоцирующий фактор. В большинстве случаев боль в пояснице и ноге сохраняется на протяжении всего заболевания, в 20% наблюдений имеется только корешковая боль в ноге.

Редкие парамедианные грыжи дисков LII-LIII и LIII-LIV с поражением третьего или четвертого поясничного корешка сопровождаются болями по передней поверхности бедра с переходом на внутреннюю поверхность голени до внутренней лодыжки.

Для боковых грыж также характерен монорадикулярный синдром с преоб-ладанием болей в ноге, с выраженными неврологическими симптомами выпадения. В отличие от парамедианных латеральные грыжи компремируют в межпозвоночном отверстии вышерасположенный корешок, придавливая его к ножке позвонка. Таким образом, нумерация пораженного корешка при боковой грыже поясничного диска соответствует таковой верхнего позвонка поврежденного двигательного сегмента, например грыжа LIV-LV сдавливает корешок L4.

Бирадикулярный синдром наблюдается при наличии крупных парамедиан-ных грыж или при множественных грыжах поясничных дисков, реже при анома-лиях отхождения корешков.

Массивные срединные грыжи поясничных дисков чаще образуются на уровне LIV-LV, или LIII-LIV, они приводят к множественному поражению корешков конского хвоста, боли распространяются в обе ноги, отмечаются расстройства функции тазовых органов. В некоторых случаях у женщин центральные пролапсы поясничных дисков могут проявляться обратимой задержкой мочи на несколько суток.

Полирадикулярные поражения, синдром компрессии конского хвоста часто являются следствием срединных или парамедианных грыж у больных со стенозом поясничного позвоночного канала.

В редких случаях грыжи дисков осложняются острыми нарушениями кро-вообращения в корешке или в каудальных отделах спинного мозга. Типичным примером радикулоишемии может служить так называемый паралитический иши-ас, когда у больного с типичным корешковым болевым синдромом L5 неожиданно исчезает боль в ноге, но наступает паралич разгибателей стопы.

Острое расстройство спинального кровообращения приводит к развитию синдрома конуса-эпиконуса, реже к поперечному поражению спинного мозга на уровне нижнегрудного отдела или поясничного утолщения, что сопровождается парезами ног, тазовыми нарушениями на фоне уменьшения выраженности или исчезновения болевого синдрома.

Длительный спазм корешковых артерий, венозный застой с хронической ликворной гипертензией могут стать причиной миелопатии со слабостью в ногах, нарушениями глубокой чувствительности, атаксией. Эта ситуация наблюдается у больных с затянувшимся полирадикулярным болевым синдромом, как правило, при узком поясничном позвоночном канале.

Объективное обследование больных с грыжами поясничных дисков в ти-пичных случаях обнаруживает следующие симптомы. Прежде всего нарушена по-за больного. Развивается генерализованная миофиксация. Туловище наклонено вперед и в сторону, сглажен поясничный лордоз. Почти в 2/3 случаев имеется ско-лиоз – гомолатеральный (направлен выпуклостью в сторону поражения) при бо-ковом расположении грыжи диска или контрлатеральный – при расположении се-квестра ближе к средней линии.

Самым частым неврологическим знаком пролабирования поясничного диска являются симптомы натяжения JIaceгa для грыж LIV-LV, и LV-SI, и Мацкевича и Вассермана – для грыж вышерасположенных уровней. Симптом JIacегa, или поднятия вытянутой ноги, может быть обусловлен натяжением или трением компремированного корешка или связан с тоническим напряжением, спазмом подколен-ной мускулатуры. В тяжелых случаях нога оказывается полусогнутой в тазобедренном и коленном суставах, при ходьбе больной опирается лишь на пальцы стопы, сидит и лежит также с полусогнутой ногой, попытка разогнуть ногу в колен-ном или голеностопном суставе резко усиливает болевой синдром. В наибольшей степени симптом JIaceгa выражен при латеральном выпадении секвестра диска, парамедианные грыжи приводят к появлению контралатерального симптома JIaceгa (симптом Бехтерева) за счет натяжения противоположного корешка, при срединных грыжах данный симптом отсутствует или выражен слабо с двух сторон.

Походка больного с грыжей поясничного диска замедленная, осторожная, чаще он предпочитает стоять, а не сидеть. Больной садится с трудом на край сту-ла, опираясь на здоровую половину ягодицы и руки, отведя больную ногу вперед и в сторону. Резко ограничен наклон вперед, в этом положении усиливается или появляется сколиоз. Разгибание спины происходит рывками, у некоторых больных спина фиксирована в согнутом положении и экстензия невозможна. Попытка устранить сколиоз путем наклона в сторону его выпуклости провоцирует боль, если при выполнении этого приема гомолатеральный сколиоз переходит в контралатеральный, он обозначается как альтернирующий, который наблюдается при расположении корешка прямо над грыжей диска и соскальзывании его то вправо, то влево при движениях или наклонах спины.

Пальпация обнаруживает напряжение паравертебральных мышц, болезнен-ность межостистых связок, паравертебральных точек на уровне поврежденного сегмента. Положителен симптом «звонка», когда надавливание на болевую точку, особенно в положении наклона вперед, вызывает иррадиацию боли в зону пора-женного корешка. В ряде случаев отмечаются активные болевые точки в проекции крестцово-подвздошного сочленения, большого вертела бедра, по ходу седалищного нерва.

Положительными могут оказаться также тесты, связанные с повышением давления в эпидуральных венах и субарахноидальном пространстве, напряжением дурального мешка. Таковы приемы Нери, Дежерина, Квеккенштедта-Стукея-Наффцигера, Вальсальвы, при выполнении которых появляются парестезии, уси-ливаются корешковые боли.

Наличие в анамнезе прострелов, рецидивирующей люмбалгии, люмбоиши-алгии, острое развитие заболевания в связи с поднятием тяжести, легкой травмой, типичное сочетание мышечно-тонического и монорадикулярного синдромов по-зволяют с большой точностью поставить диагноз грыжи поясничного диска в по-давляющем большинстве случаев.

Однако неправильно ставить знак равенства между поражением поясничного корешка и грыжей диска. Следует напомнить, что выпадение фрагментов пульпозного ядра в широкий поясничный канал может сопровождаться лишь рефлекторными болевыми, мышечно-тоническими и вегетативно-сосудистыми синдромами или вообще не проявляться клинически.

С другой стороны, в результате хронического рецидивирующего течения остеохондроза развивается стеноз позвоночного и корешкового каналов, при этом поражение нервных структур связано в основном с динамическими дисгемиче-скими факторами, что значительно меняет клиническую картину. Сдавление ко-решка в этих случаях нередко является следствием сочетания грыжи диска, остеофитов фасеток суставов, гипертрофии желтой связки.

Итак, заднебоковые протрузии и пролапсы межпозвоночных дисков могут вызывать различные клинические синдромы сдавления спинного мозга, его ко-решков и их сосудов, которые, однако, не строго специфичны, поскольку такая же компрессия может быть связана с остеофитами тел, суставных отростков, с гипер-трофией дистрофически измененных связок позвоночника, с конституциональной узостью позвоночного канала, со вторичными изменениями в оболочках корешков и спинного мозга. В хронических случаях около половины наблюдений приходится на комбинированную патологию, когда грыжа диска сочетается с дегенеративным стенозом. На долю чистых протрузий мякотного ядра остается 20-30%, с такой же частотой встречается сегментарный стеноз, обусловленный поздней стадией остеохондроза.

Анатомо-биомеханические особенности позвоночного столба обусловлива-ют преимущественную локализацию грыж дисков в пояснично-крестцовом отделе (80% наблюдений), далее следует шейный (15%) и грудной (5%) отделы.

Окончательный диагноз грыжи диска устанавливается с помощью компью-терной томографии и магниторезонансного изображения позвоночника, миело-графии, реже используются веноспондилография, дискография. Наиболее инфор-мативный метод – компьютерная томография в сочетании с миелографией с водо-растворимыми контрастными веществами. Локальное выпячивание диска и про-лапс часто практически неразличимы клинически и рентгенологически, поэтому споры по поводу терминологии в данной ситуации неуместны – вопрос разреша-ется во время оперативного вмешательства.

Анализ клинической картины позволяет выделить у больных с торакальной миелопатией четыре синдрома: корешково-пирамидный, амиотрофический, зад-небокового и поперечного поражения спинного мозга.

При корешково-пирамидном синдроме боли, парестезии, преимущественно постуральные, рецидивирующего характера локализуются в грудной клетке, внизу живота, в паху, по переднебоковой поверхности бедер, чаще с одной стороны. Объективное обследование обнаруживает зоны гипалгезии или гиперестезии корешково-сегментарного и проводникового типов. Последний вариант с локализацией гипестезии на стопе и по наружной поверхности голени симулирует поражение корешков L5 и SI.

В начале заболевания нередко отмечаются преходящие парезы стопы. В развернутой стадии имеется асимметричный спастический парапарез ног с пато-логическими стопными знаками. В 2/3 случаев слабость преобладает в прокси-мальных мышцах ног. Симптомы натяжения слабоположительны у большинства больных. Функция тазовых органов существенно не страдает. Заболевание харак-теризуется хроническим рецидивирующим течением с медленным прогрессиро-ванием. Рентгеномиелографические данные указывают на полисегментарный стеноз на уровне дегенеративного кифосколиоза в средне- и нижнегрудном отделах позвоночника.

Амиотрофический синдром чаще отмечается у женщин с избыточной мас-сой тела. Заболевание развивается подостро, в течение 3-4 нед. прогрессирует слабость, появляются атрофии мышц преимущественно в области тазового пояса, разгибателей бедер, аддукторов. Угасают коленные рефлексы, снижается вибра-ционная чувствительность в ногах. Тазовых нарушений не наблюдается. Со вре-менем состояние стабилизируется. Амиотрофии стойкие. Развивается типичная для больного с миопатией «утиная походка». В половине случаев имеются фасци-куляции в мышцах ног, патологические стопные знаки. Характерные спондило-графические проявления – деформирующий спондилез и выраженный спондило-артроз в нижнегрудных и верхнепоясничном отделах позвоночника.

Реже торакальная миелопатия проявляется заднебоковым синдромом. Воз-никают боли в нижнегрудном отделе позвоночника, в пояснице, парестезии в но-гах, в течение 1-2 мес. нарастают слабость в ногах, сенситивная атаксия. Выпадает глубокая чувствительность в пальцах стоп. Снижаются ахилловы рефлексы. На высоте заболевания определяются гипалгезия проводникового типа, непостоянные патологические стопные знаки. На спондилограммах и КТ выявляется картина грыж дисков в нижнегрудном отделе с локальным стенозом позвоночного канала. Почти у каждого третьего больного в анамнезе имеются указания на травму позвоночника с непродолжительным болевым синдромом.

Синдром поперечного поражения грудного отдела спинного мозга с тазовыми нарушениями может развиться остро после легкого ушиба позвоночника, прыжка с высоты или на фоне коллаптоидного состояния, перегревания в бане (1/3 наблюдений). В остальных 2/3 случаев симптомы нарастают в течение нескольких недель или месяцев. Половина больных отмечают преходящие парестезии, сла-бость в ногах при ходьбе задолго до параплегии. Вялая плегия ног, проводниковая анестезия с выпадением всех видов чувствительности, задержка мочи наблюда-ются в развернутой стадии заболевания. Болевой синдром резко выражен у боль-ных с воспалительными и опухолёвыми поражениями позвоночника, в меньшей степени – при грыже диска. Дальнейшее течение заболевания во многом зависит от его этиологии и степени преобладания компрессионного или сосудистого фактора в патогенезе миелопатии у каждого больного. Медленно нарастающая компрессия мозга может длительно компенсироваться. Инфаркт спинного мозга в связи с окклюзией артерии поясничного утолщения сопровождается необратимой деструкцией спинного мозга.

Наиболее частой причиной поперечного поражения спинного мозга в груд-ном отделе являются грыжи дисков, туберкулезный и гнойный спондилит, геман-гиомы, остеобластомы, болезнь Шейерманна-May и другие деформации позво-ночника в сочетании с конституциональной узостью позвоночного канала. Эти доброкачественные процессы приходится дифференцировать с метастазами рака в позвоночник и миеломной болезнью.

 

Люмбосакральная миелопатия

Пояснично-крестцовая миелопатия представляет собой компрессионно-ишемическое поражение конского хвоста и каудального отдела спинного мозга. При этом патологический процесс локализуется в поясничном отделе позвоноч-ника и на уровне люмбосакрального перехода, а спинной мозг повреждается выше на уровне нижнегрудных и первого поясничного позвонков.

Важнейшими патогенетическими звеньями являются стеноз корешковых и позвоночного каналов, венозная и ликворная гипертензия, динамическая и посто-янная компрессия конского хвоста, корешково-медуллярных вен и артерий, арах-ноидит, затрудняющий микроциркуляцию в нервных структурах.

Остеохондроз, осложненный выпячиванием или грыжей диска в сочетании с конституциональной узостью поясничного канала, спондилолистез, первичный деформирующий остеоартроз, гормональная спондилопатия, последствия травм, спондилит – наиболее распространенные причины пояснично-крестцовой миело-патии.

Клиническая картина представлена различными вариантами поражения по-ясничного утолщения с подключением симптомов вовлечения в процесс нижних грудных сегментов и корешков конского хвоста: обычно она обозначается как синдром поясничного утолщения, конуса, эпиконуса. Развитию ишемического повреждения спинного мозга часто предшествуют хроническая рецидивирующая люмбоишиалгия и синдром перемежающейся хромоты корешка или конского хвоста. Расширение зоны болей, температурных дизестезий, онемения ног, увели-чение длительности преходящих двигательных нарушений, их выраженности свидетельствуют о прогрессировании процесса и служат предвестниками миело-патии.

 

Синдром поясничного утолщения.

 

В типичных случаях заболевание раз-вивается на фоне обострения пояснично-крестцового радикулита. Симптомы воз-никают инсультообразно, подостро или нарастают постепенно при затянувшемся течении радикулита. Острое появление признаков поражения спинного мозга в большинстве случаев связано с резким движением, поднятием тяжести, проведе-нием больному массажа или манипуляций, занятиями физкультурой.

Клиническая картина представлена нижним парапарезом смешанного типа. При инсультообразном начале вялая параплегия с арефлексией сохраняется от не-скольких дней до 2 мес.

Гипотрофия диффузная или преобладает в проксимальных либо дистальных отделах. Обычна диссоциация рефлексов по оси: усиление коленных рефлексов сочетается с отсутствием ахилловых или наоборот, кроме того, они асим-метричны, снижаются или выпадают средние или нижние брюшные рефлексы. Могут вызываться патологические стопные знаки. Расстройства чувствительности проводникового или проводниково-сегментарного типа определяются с уровня Т7 и ниже, чаще с Т12.

Нарушения глубокой чувствительности свидетельствуют о тяжести пораже-ния и имеют негативное прогностическое значение. То же справедливо в отноше-нии нарушений функции тазовых органов, которые отмечаются в 2/3 случаев, чаще в виде задержки мочи и запоров. Чем тяжелее и длительнее тазовые расстройства, тем меньше шансов на удовлетворительный исход заболевания. Лишь экстренное хирургическое вмешательство позволяет улучшить прогноз.

Синдром эпиконуса.

 

К эпиконусу (по Л.C.Минору) относятся сегменты L4-S2. Поражение этого отдела спинного мозга представлено симметричным, асимметричным двусторонним или односторонним двигательным дефектом, выраженным преимущественно в стопе, причем одновременно в сгибателях и разгибателях. В легких случаях стопа подворачивается при ходьбе, в тяжелых – больной не может ходить из-за двусторонней плегии стоп. Ахилловы рефлексы отсутствуют, чаще с обеих сторон, даже при одностороннем парезе. Коленные рефлексы ожив-лены, часто выше на стороне преимущественного поражения позвоночника. Определяется гипестезия в зоне иннервации сегментов L4-S2 с одной или обеих сторон. Сфинктерные нарушения незначительны, встречаются в случаях острого начала заболевания.

 

Синдром конуса.

 

Изолированное повреждение нижних сакральных сегментов S3—S5 проявляется парестезиями, болями в промежности с последующим па-раличом мышц тазового дна, недержанием мочи, кала, газов. Имеется анестезия в аногенитальной зоне. Эти нарушения развиваются на фоне хронической люмбал-гии, каудогенной перемежающейся хромоты, хронического корешкового синдро-ма. Слабости в ногах нет.

 

Синдром конуса-эпиконуса.

 

Сочетанное поражение нижнепоясничных и сакральных сегментов встречается значительно чаще, чем изолированное. В этих случаях нижний вялый парапарез стоп сочетается с грубыми тазовыми нарушениями, расстройством болевой и температурной чувствительности в сегментах L5-S3 с переходом гипестезии в анастезию в сакральных отделах. Симптомы, как правило, двусторонние и симметричные.

Таким образом, пояснично-крестцовая миелопатия может быть результатом артериальной радикуломиелоишемии. При этом характерно острое развитие соот-ветствующей неврологической симптоматики поражения передних 2/3 поперечника каудальных отделов спинного мозга с диссоциированным расстройством чувствительности, внезапным уменьшением выраженности болевого и мышечно-тонического болевого синдромов. Независимо от патологии позвоночника для больных этой группы характерен гиперкинетический тип сосудистой реакции – склонность к ангиоспазму, артериальной гипертензии. Нередко декомпенсация функции спинного мозга совпадает по времени с гипертоническим или симпато-адреналовым кризом.

Венозный вариант пояснично-крестцовой миелопатии преимущественно наблюдается у людей, страдающих хронической венозной недостаточностью в нижних конечностях с варикозным расширением вен, тромбофлебитом поверхностных и глубоких вен ног, геморроем, варикозом вен семенного канатика; с патологией в малом тазу (опухоли матки, придатков, хронический аднексит, простатит); с последствиями операций на брюшной полости.

В большинстве случаев заболевание развивается на фоне комбинированного стеноза поясничного позвоночного канала. Симптомы нарастают постепенно. К хронической люмбалгии, люмбоишиалгии, чаще двусторонней, синдрому пе-ремежающейся хромоты присоединяются застойные боли, усиливающиеся ночью, в положении лежа, а также после проведения тепловых процедур, введения сосу-дистых препаратов, затрудняющих венозный отток (никотиновой кислоты, ксан-тинола никотината, папаверина, нитроглицерина), после приема алкоголя.

По утрам отмечаются скованность, диффузные, тянущие, жгучие боли в по-яснице, крестце. Болевой синдром уменьшается после разминки, легких упражне-ний. В дальнейшем каудогенная перемежающаяся хромота перекрывается посте-пенно симптомами повреждения спинного мозга, нарастает парез ног, появляются негрубые тазовые нарушения. К радикулярному синдрому добавляются диффуз-ная слабость, гипотрофия мышц ног, чаще с преобладанием в проксимальных от-делах. В стадии декомпенсации подостро возникает картина поражения пояснич-ного утолщения или конуса-эпиконуса. Типично снижение глубокой чувствитель-ности с симптомами сенситивной атаксии. Тазовые расстройства, как правило, выражены умеренно.

Для закрепления знаний по вертеброгенной патологии рекомендовано пройти тестирование:

Сделать 10 тестов и 5 задач с пояснением…

 

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ







Последнее изменение этой страницы: 2017-01-18; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.235.29.190 (0.011 с.)