Клинические синдромы заднебоковых грыж дисков

Грыжи шейных дисков

Клиническая картина грыж шейных дисков во многом зависит от уровня поражения, направления смещения вы­павшего секвестра, анатомических особенностей шейного отдела позвоночника и в первую очередь от глубины позво­ночного канала.

Срединные грыжи шейных межпозвоночных дисков вызывают компрессию вентральной поверхности спинного мозга и расположенной здесь передней спинальной артерии. Наиболее часто срединное выпадение диска на­блюдается на уровне C_V – С_VI, (около 50 %), С_III – C_IV (25 % случаев), далее следуют по убывающей частоте уровни С_VI – С_VII, С_VII - Тh_I, и С_II—С_III. Имеются единичные сообщения о сдавлении спинного мозга грыжей диска на уровне зубо­видного отростка (Rosenberg et al., 1991). Авторы считают, что в этих случаях происходит перемещение грыжевого ма­териала в краниальном направлении под задней продольной связкой.

Клиническая картина в хронической стадии весьма по­лиморфна и трудноотличима от таковой при сдавлении спин­ного мозга задними остеофитами тел позвонков в условиях стеноза позвоночного канала.

Поэтому диагностический ключ к грыже диска следует искать в анамнезе. Как правило, уда­ется выяснить, что первые симптомы появились после не­ловкого движения, наклона вперед, во время рубки дров, поднятия тяжести. Больные в этот момент ощущают боль, прострел, чувство прохождения тока вдоль позвоночника, в руки и ноги, покалывание, онемение в руках.

Дальнейшее течение болезни может быть различным. В легких случаях при наличии достаточной глубины позвоночного канала кли­нические проявления ограничиваются цервикалгией, ожив­лением сухожильно-надкостничных рефлексов. При значительном пролабировании секвестров диска в канал подостро развивается синдром псевдомиелополирадикулоневрита. Преобладает болевой синдром с локализацией боли в шейно-грудном отделе позвоночника, в руках и но­гах. Боли усиливаются при движениях, наклоне и разгиба­нии головы. Отмечаются парестезии, термические дизестезии, снижение глубокой чувствительности в пальцах рук. Снижена вибрационная чувствительность в ногах. Умеренно выражены симптомы Нери, Ласега-Кернига. Сохранены сухожильно-надкостничные рефлексы. В половине случаев отмечаются патологические стопные знаки, тазовые нару­шения. Течение, как правило, регрессирующее. Однако в ¼ наблюдений возможны рецидивы заболевания, развивается стойкий болевой синдром с негрубыми мозаичными сен­сорными и двигательными симптомами выпадений. Такая картина заболевания обусловлена реактивным эпидуритом, арахноидитом спинного мозга. Синдром рассеянного склероза проявляется слабостью и скованностью в ногах с наличием гиперрефлексии, клону­сов, патологических кистевых и стопных знаков, отсутствием или снижением брюшных рефлексов. Поверхностные виды чувствительности сохранены, снижена вибрационная чув­ствительность в ногах. В большинстве случаев у больных оп­ределяется или имеется в анамнезе симптом Лермитта, па­рестезии в руках. В 1/3 случаев обнаруживается горизонталь­ный нистагм. Течение ремиттирующее, через несколько ме­сяцев или лет присоединяются парезы рук, негрубые тазо­вые нарушения, атаксия. Этот вариант характерен для высо­кой локализации грыжи — на уровне двигательных сегмен­тов С_III – С_VI и С_II - С_III в сочетании со стенозом позвоноч­ного канала и гиперлордозом.

Таким образом, в ранней стадии синдром срединной гры­жи шейного диска представлен цервикалгией, симптомом Лермитта, парестезиями в конечностях, пирамидной недо­статочностью, тетрапарезом, нарушениями глубокой и виб­рационной чувствительности.

Условно можно выделить синдром псевдомиелополирадикулоневрита, который чаще развивается при срединных грыжах нижнего шейного уровня (преимущественно C_V - С_VI) в условиях достаточной вместимости позвоночного ка­нала, и синдром рассеянного склероза при локализации гры­жи в среднем шейном уровне (чаще С_II – C_IV) в сочетании со стенозом позвоночного канала. Для срединных грыж харак­терно симметричное или асимметричное двустороннее поражение. Исходом заболевания могут быть выздоровление (та­кие случаи чаще всего правильно не диагностируются) или профессирование в миелопатию, спинальный арахноидит с разнообразными синдромами спинального поражения, ими­тирующими рассеянный склероз, сирингомиелию, боковой амиотрофический склероз, фуникулярный миелоз, спино-церебеллярные дегенерации, опухоль спинного мозга.

Парамедианные грыжи чаще представлены корешково-пирамидным синдромом. В анамнезе у больных, как правило, имеются указания на шейные прострелы и рецидивирую­щую цервикобрахиалгию. Во время очередного обострения болевого синдрома присоединяется пара- или гемипарез, иногда развивается типичный или обратный синдром Броун-Секара. В большинстве случаев имеются двусторонние пато­логические стопные знаки. Радикулярный синдром на сто­роне выпадения диска выражен нечетко, часто представлен лишь снижением или выпадением соответствующего реф­лекса, болью, парестезиями, небольшими участками гипестезии в зоне автономной иннервации. Умеренно ограничен объем движений в шейном отделе позвоночника. В ⅓ случа­ев наблюдается подострое прогрессирование заболевания с появлением амиотрофий рук, нарастанием нижнего парапареза, который, однако, длительное время остается асиммет­ричным. При отсутствии слабости в ногах синдром напоми­нает невралгическую амиотрофию плечевого пояса.

Боковые грыжи в шейном отделе подразделяются на чи­сто боковые, проникающие через зону унковертебрального сочленения в сторону позвоночной артерии, и заднебоковые — фораминальные, которые компремируют находящи­еся в межпозвоночном отверстии корешок и сопровождаю­щие его сосуды.

Чисто боковые грыжи дисков изредка являются причи­ной сдавления или окклюзии вертебральной артерии на уров­не позвонков С_II – С_VI, что может привести к нарушениям кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

 

Фораминальные грыжи межпозвоночных дисков с пора­жением корешка в 80 % случаев возникают на уровне C_V – C_VI и C_VI-C_VI, при этом соответственно повреждается ко­решок С₆ (в 30 %) и С₇ (в 50 % наблюдений). До 10 % случаев приходится на заднебоковые грыжи C_VII - Тh_I, по 5 % - на C_III – C_IV и C_IV-C_V.

Клиническая картина шейного дискогенного радикулита довольно типична. У большинства больных в анамнезе име­ются шейные прострелы, цервикалгия. В ⅔ случаев заболевание развивается остро. Проснув­шись утром, больной обнаружива­ет, что не может повернуть голову из-за резкой боли в шее. В течение нескольких часов боль нарастает, распространяясь в надплечье, лопат­ку, грудную клетку или руку. Каж­дый третий больной связывает по­явление боли с неловким движени­ем или травмой шеи.

При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение головы с легким наклоном вперед и в сторону, противоположную лока­лизации боли. Резко ограничен объем движений в шее. Разгибание голо­вы, наклон в сторону поражения, осевая нагрузка на голову усилива­ют боль. Положительны симптомы Нери, Дежерина.

Пальпация позволяет обнаружить болевые точки на уровне поражен­ного двигательного сегмента: межостистой связки, паравертебральной, точки выхода спинального нерва из желоба поперечного отростка.

Локализация боли, парестезии ха­рактерны для поражения того или иного корешка:

С₃ - угол нижней челюсти - ухо;

С₄ - боковая поверхность шеи - надпле­чье;

С₅ - наружная поверхность плеча - лопатка;

С₆ - наружная поверхность предплечья - большой и указатель­ный пальцы;

С₇ - средний палец - по всей руке;

С₈ - мизинец — медиальный край кисти и предплечья;

Тh_I - медиальная поверхность плеча.

Вытяжение шеи уменьшает боль и парестезии. Через 1 - 2 недели обнаруживаются мышечные гипотрофии без выра­женных парезов, снижаются или выпадают соответствую­щие преимущественной корешковой иннервации сухожиль­но-надкостничные рефлексы. Обычно боль уменьшается к третьей неделе, выздоровление наступает в 75 % случаев через 1,5 - 2 мес. В 25 % наблюдений заболевание принимает затяжной характер, присоединяются нейродистрофические и вегетативно-сосудистые нарушения.

Даже незначительные изменения в шейном отделе позвоночника диктуют необходимость снабжения ортезом.