Периферической нервной системы

 

ПНС образуют двигательные, чувствительные и вегетативные нервные волокна, представляющие собой длинные отростки (аксоны) нейронов, те­ла которых залегают в спинном мозге, ядрах мозгового ствола, спинномоз­говых и вегетативных узлах.

Особенностью периферических нервных стволов является то, что они неза­висимо от наличия миелиновой оболочки, окружены леммоцитами. Внутрен­нюю структуру (цитоскелет) аксона составляет система продольно ориентиро­ванных микротрубочек и более мелких и многочисленных нейрофиламентов, скрепленных поперечными связями. В отличие от тел клеток аксоны лише­ны рибосом и зернистой эндоплазматической сети и потому необходимые для поддержания их жизнедеятельности белки и компоненты цитоскелета синтезируются в теле клетки и лишь затем с помощью аксональных транс­портных систем поступают к самым удаленным частям аксонов.

Аксональные транспортные системы (аксоплазматический ток) подразделя­ют на три основных типа. С медленным аксоплазматическим током по аксону со скоростью примерно 1 мм/сут перемещаются компоненты цитоскелета (белки микротрубочек и нейрофиламентов). Быстрый антероградный аксо­плазматический ток со скоростью 200—400 мм/сут транспортирует на перифе­рию синтезированные в теле нейрона составные части мембраны (например, фосфолипиды или гликопротеиды), а также ферменты, необходимые для синаптической трансмиссии. Ток осуществляется с помощью специальных вези­кул размером 50—80 нм, движущихся вдоль микротрубочек. Быстрый ретро­градный аксоплазматический ток имеет скорость 150—300 мм/сут и обеспечи­вает обратную связь нервных окончаний и тела клетки. Ретроградный ток так­же осуществляется с помощью пузырьков, которые образуются путем эндоцитоза и содержат компоненты мембраны и молекулы из синаптической щели. Некоторые пузырьки содержат функционально значимые вещества (например, фактор роста нервов), сигнализирующие о необходимости изменить метаболи­ческую активность, например, ускорить синтез белков, требующихся для реге­нерации аксона. Быстрый ретроградный ток играет важную роль и при пато­логии — с его помощью происходит транспортировка токсичных или биологи­ческих агентов в ЦНС, таких как столбнячный токсин, вирусы полиомиелита и бешенства, дезоксорубицин и других ("суицидальный транспорт").

Многие периферические волокна покрыты миелиновой оболочкой. Миелиновая оболочка нервного волокна имеет сегментарное строение. Каждый ее сегмент (длиной 250—1000 мкм) образован отдельным леммоцитом, точ­нее его мембраной, закручивающейся вокруг аксона. Между соседними сег­ментами миелиновой оболочки, образованными смежными леммоцитами, остается немиелинизированный участок аксона (перехват Ранвье). При воз­буждении аксона импульс "скачет" от одного перехвата Ранвье к другому. Благодаря этому механизму, обозначаемому как "сальтаторное проведение", обеспечивается высокая скорость распространения импульсов по миелинизированным волокнам.

Идущие вместе нервные волокна образуют нервные пучки, которые в свою очередь формируют нервные стволы. В нервных стволах выделяют три оболочки. Эпиневрий представляет собой рыхлую соединительную ткань, покрывающую нервный ствол снаружи и связывающую отдельные пучки нервных волокон в единый нервный ствол. Периневрий окутывает каждый пучок нервных волокон в отдельности. Эндоневрий состоит из тонкой соединительнотканной стромы и фибробластов, которые лежат ме­жду отдельными нервными волокнами. В эндоневрий формируется сеть мелких сосудов, обеспечивающих питание нервных водокон. Большое ко­личество коллатералей определяет устойчивость периферической нервной ткани к ишемии, однако при микроангиопатиях (например, при диабети­ческой ангиопатии или васкулитах) возможно развитие ишемической нев­ропатии. Эндоневрий осуществляет функцию гематоневрального барьера.

Причиной поражения ПНС могут быть травма, аутоиммунные процессы, направленные против антигенов аксонов или миелина, повреждение или сдавление сосудов, питающих нервные волокна, интоксикации и метаболи­ческие расстройства, нарушающие клеточные процессы в нейронах и/или леммоцитах, и другие процессы.

Можно выделить четыре основных варианта повреждения ПНС: валлеровское перерождение, аксональная дегенерация, сегментарная демиелинизация, первичное поражение тел нейронов.

 

Валлеровское перерождение особенно характерно для травмы перифе­рического нерва и обычно возникает при поперечном пересечении аксона. Оно характеризуется относительно быстрой дегенерацией аксона и миелиновой оболочки дистальнее места повреждения, во многом связанной с пе­рерывом аксоплазматического тока и прекращением поступления в дистальную часть аксона компонентов цитоскелета и аксолеммы. Вслед за этим происходит пролиферация леммоцитов и начинается медленная реге­нерация аксона, условием которой служит тесное соприкосновение про­ксимального и дистального концов пересеченного нерва. В противном слу­чае аксональный рост становится хаотичным и формируется псевдоневро­ма. Даже при тесном соприкосновении концов нерва восстановление мо­жет быть неполным, что зависит от соотношения числа дегенерировавших и регенерирующих аксонов, а также правильности направления роста ак­сонов, что в свою очередь зависит от сохранности базальной пластинки, образованной леммоцитами. Чем дистальнее локализовано повреждение, тем лучше прогноз восстановления.

Аксональная дегенерация (аксонопатия) может возникать при наруше­нии синтеза определенных веществ в теле клетки или прекращении быст­рого антероградного аксоплазматического тока (в частности, при наруше­нии выработки энергии в митохондриях). В этом случае в первую очередь страдает наиболее дистальная часть аксона, в которой начинаются процес­сы дегенерации, в последующем постепенно распространяющиеся в про­ксимальном направлении (ретроградная дегенерация). Чувствительность аксонов к такого рода поражениям, обычно связанным с метаболическими или токсическими расстройствами, находится в прямо пропорциональной зависимости от их длины, поэтому в первую очередь повреждаются самые длинные аксоны. Именно поэтому первые симптомы появляются на сто­пах и кистях, а из сухожильных рефлексов первым выпадает ахиллов реф­лекс. При повреждении чувствительных волокон дегенерация может начи­наться с терминальной части центральных аксонов в задних рогах или зад­них столбах спинного мозга. Морфологически дегенерация дистальной части аксона напоминает валлеровскую дегенерацию и тоже сопровождает­ся разрушением миелиновой оболочки, но последующая пролиферация леммоцитов происходит более медленно и вяло, чем при валлеровском пе­рерождении. Если действие патологического фактора прекратилось, то на­чинается регенерация аксонов. Восстановление происходит медленно, в течение нескольких месяцев, иногда более года и часто бывает неполным. Если патологический фактор продолжает действовать, то дегенеративный процесс может распространиться на тело клетки и привести к ее гибели, после чего регенерация становится невозможной. При биопсии нерва в случае аксонопатии обычно выявляется уменьшение числа нервных воло­кон. Для аксонопатии характерно быстрое развитие денервационной атро­фии мышц, что предположительно связывают с прекращением аксоплазматического тока.

В тех случаях, когда преимущественно страдает синтез в теле клетки компонентов нейрофиламентов, их поступление в аксоны либо их переме­щение по аксонам с медленным аксоплазматическим током, возникает уменьшение числа нейрофиламентов в аксонах и соответственно калибра аксонов (аксональная атрофия). При нарушении синтеза или поступления нейрофиламентов в аксон (например, при болезни Шарко— Мари—Тута) аксональная атрофия развивается в дистальном направлении. Нарушение распределения нейрофиламентов в аксоне вследствие прекращения мед­ленного аксоплазматического тока приводит к развитию отека прокси­мальной части аксонов и атрофии дистальной их части. Чем больше ней­рофиламентов в аксоне, т. е. чем он крупнее, тем более вероятно его пора­жение в этих случаях. Изменение аксонального калибра часто влечет за со­бой вторичную демиелинизацию.

 

При первичной сегментарной демиелинизации поражаются миелин или леммоциты, что приводит к фокальному разрушению миелиновой оболоч­ки. Аксоны поначалу остаются интактными. Демиелинизация часто начи­нается с паранодальной области, прилегающей к перехвату Ранвье, а затем вовлекает весь сегмент или несколько смежных сегментов. В результате нарушается способность волокон к быстрому проведению, что особенно проявляется при необходимости проведения "пачки" импульсов, и приво­дит к нарушению функции нерва. Восстановление осуществляется за счет ремиелинизации, происходящей в течение нескольких недель. Необходи­мым этапом ее является пролиферация леммоцитов, при этом на месте од­ного леммоцита оказывается несколько. В связи с этим расстояния между перехватами Ранвье становятся короче, а новая миелиновая оболочка ока­зывается тоньше, чем прежняя, что объясняет снижение скорости проведе­ния по нерву даже после восстановления миелиновой оболочки. При ис­следовании скорости проведения по нервам выявляется ее выраженное снижение, которое не всегда регрессирует даже после полного клиниче­ского восстановления. Мышцы непосредственно не денервируются, поэто­му атрофия проявляется сравнительно поздно. При миелинопатиях воз­можно вторичное повреждение аксонов, примером демиелинизирующей невропатии могут служить синдром Гийена— Барре или дифтерийная по­линевропатия.

 

При нейронопатиях основные патологические изменения происходят в те­лах клеток передних рогов (моторные нейронопатии) или спинномозговых узлов (сенсорные нейронопатии), однако этот процесс быстро приводит к вторичной дегенерации миелиновой оболочки и аксонов, клинически про­являясь дисфункцией ПНС. Для нейронопатии характерно плохое восстанов­ление. Моторная нейронопатия наблюдается как при паранеопластических процессах, так и при опоясывающем герпесе и синдроме Шегрена.

В последнее десятилетие широкое внимание привлекала концепция "двойного (давления", согласно которой одни и те же нервные волокна могут подвергаться сдавлению на нескольких уровнях, например в составе корешка (вследствие грыжи диска) и в составе периферического нерва — в одном из костно-мышечных туннелей. При этом полагают, что проксимальное сдавление, даже будучи субклиническим, повышает чувствитель­ность дистальной части нервного волокна к сдавлению за счет нарушения аксоплазматического тока. Данная гипотеза пытается объяснить нередкое сочетание вертеброгенной радикулопатия и туннельных синдромов, но, несмотря на ее популярность, до настоящего времени отсутствуют убеди­тельные экспериментальные доказательства, которые бы ее подтверждали.

 

Все формы ПНС называют периферическими невропатиями. Их можно разделить на следующие основные группы:

♦ Мононевропатии характеризуются поражением отдельного нерва (собственно мононевропатия), корешка (радикулопатия), сплетения или его части (плексопатия). Поражение обычно обусловлено сдавлением, травмой, ишемией и другими факторами, непосредственно действующими на данное образование. Клиническая картина скла­дывается из двигательных, чувствительных и вегетативных наруше­ний в зоне иннервации данного нерва, корешка или сплетения. Пер­куссия над зоной поражения может сопровождаться иррадиацией бо­ли в дистальную зону иннервации или появлением там парестезии (симптом Тинеля).

♦ Множественная мононевропатия характеризуется одновременным или последовательным поражением отдельных нервных стволов. Клиническая картина складывается из асимметричных двигательных, чувствительных, вегетативных нарушений в зонах иннервации не­скольких нервов. Множественная мононЬвропатия часто бывает свя­зана с поражением vasa nervorum и ишемией нервов (например, при васкулитах, диффузных заболеваниях соединительной ткани или диа­бетической микроангиопатии), компрессией нервов (гипотиреоз, ак­ромегалия или наследственная невропатия с врожденной склонно­стью к параличам от сдавления, нейрофиброматоз), инфильтрацией нервов (саркоидоз, амилоидоз, лимфогранулематоз, миеломная бо­лезнь), аутоиммунным процессом (мультифокальная двигательная невропатия с блоками проведения). Вариантами множественной нев­ропатии являются множественная краниальная невропатия, множе­ственная радикулопатия (в том числе при менингорадикулитах).

♦ Полиневропатия характеризуется диффузным синхронным пораже­нием периферических нервных волокон, входящих в состав различ­ных нервов и поэтому проявляется относительно симметричной сим­птоматикой. В отличие от мононевропатии и большинства видов множественной невропатии при полиневропатии возможно относи­тельно избирательное поражение определенного класса нервных во­локон. Так, избирательное поражение наиболее длинных волокон, характерное для большинства видов полиневропатий, приводит к по­явлению двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений в дистальных отделах конечностей. Избирательное поражение двига­тельных волокон проявляется нарастающим тетрапарезом, а избира­тельное поражение толстых миелинизированных чувствительных во­локон — развитием сенситивной атаксии. Вариантами полиневропа­тии являются полирадикулопатия (при которой преимущественно страдают корешки), полирадикулоневропатия (при которой происхо­дит диффузное поражение волокон на различных уровнях), а также большинство случаев нейронопатий. Особую чувствительность ко­решков к некоторым патологическим процессам (например, при синдроме Гийена—Барре) можно объяснить менее эффективным гематоневральным барьером в этой зоне.