Стадии остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Тщательный анализ неврологических проявлений остеохондроза и сопоставление их с рентгенологической картиной дал основание выделить основные отличительные признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника:

I стадия - выпрямление физиологического лордоза.

II стадия – нестабильность в ПДС с развитием в нем подвывиха и торсии позвонков, снижения высоты межпозвонкового диска (МПД) I степени (степени снижения дисков примечание см. ниже).

III стадия –­ снижение высоты МПД II ст., субхондральный склероз, наличие передних, задних и задне­боковых компактных краевых разрастаний (остеофитов), спондилоартроз, сужение межпозвонковых отверстий и позвоночного канала.

IV стадия – значительное снижение высоты МПД III ст., массивные задние остеофиты, спондилоартроз, значительное сужение межпозвонковых отверстий и позвоночного канала.

Примечание: Высота МПД измеряется на боковых рентгенограммах. В норме она увеличивается сверху вниз. Различают три степени снижения высоты МПД:

I – высота пораженного МПД равна высоте вышележащего;

II – высота пораженного МПД на ¹/₄ меньше вышележащего;

III – высота пораженного МПД в 2 раза меньше расположенного выше диска.

Шейные синдромы

Корешок С₁:

Находится глубоко в подзатылочной облас­ти, выходит из позвоночного канала между атлантом и за­тылочной костью, располагаясь на задней дуге атланта в борозде позвоночной артерии близ атлантоокципитального сочленения. Передние и задние ветви первого спинномозго­вого нерва иннервируют переднюю, латеральную, малую и большую задние прямые и верхнюю и нижнюю косые мыш­цы головы. Дерматом С1, не установлен, однако корешок участвует в болевой иннервации атлантоокципитальной мем­браны, капсулы одноименного сустава, надкостницы заты­лочной кости, первого позвонка через малые немиелинизированные волокна; за счет наличия анастомозов с ветвями блуждающего нерва корешок проводит боль от синусов и твердой мозговой оболочки задней черепной ямки и зоны краниовертебрального перехода.

 

 

Рис.8 Подзатылочная область

 

Поражение корешка и нерва C₁ может возникать при аномалиях развития (гипоплазии, ассимиляции) атланта, травме, переломах затылочной кости, первого позвонка, атлантозатылочного сустава, при остеомиелите, первичных и метастатических опухолях, сосудистых аномалиях данной локализации, при артрозе атлантоокципитального сочлене­ния.

 

Раздражение корешка вызывает боль в затылке и под­затылочной области. Боль жгучая, односторонняя, нередко сопровождается тошнотой, головокружением. При пальпа­ции отмечается болезненность напряженных мышц подза­тылочной области. Голова фиксирована в положении легко­го разгибания и наклона в сторону поражения, могут на­блюдаться фасцикуляции и клонико-тонические судороги с подергиваниями и вращением головы, спастическая кри­вошея.

Корешок С₂ :

Выходит между первым и вторым позвонка­ми через межпозвоночное отверстие, где расположен чув­ствительный ганглий, который контактирует с боковой мас­сой атланта, капсулой атлантоаксиального сочленения и кор­нем задней дужки С₁. Затем нерв прободает плотную атлантоаксиальную мембрану и делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь тесно прилегает к позвоночной арте­рии и капсуле сустава, участвует в образовании шейного сплетения, задняя огибает снизу край нижней косой мыш­цы головы, формирует большой затылочный нерв, кото­рый иннервирует кожу затылочно-теменной области, и вос­ходящие и нисходящие нервы к нижней косой и ременной мышцам.

По анатомическим предпосылкам основным источником вертеброгенной радикулопатии С₂ является артроз наиболее подвижного бокового атлантоаксиального сочленения. Ком­прессия корешка также может возникать при поражении корня дужки и боковой массы осевого позвонка, фиброзе задней атлантоаксиальной мембраны. Клиническая картина корешкового синдрома С₂, известна под названием «неврал­гия затылочного нерва». В начальной стадии заболевания у больного отмечаются дискомфорт, ограничение движений головы, особенно поворота, разгибания в сторону пораже­ния, так как в этот момент усиливается глубокая боль за сосцевидным отростком, появляются онемение, парестезии в затылочно-теменной области головы. Позже боль стано­вится постоянной, периодически приступообразно обостря­ясь. При обследовании обнаруживаются ограничение рота­ции и экстензии головы, болезненность в проекции суста­ва, поперечного отростка на стороне поражения, гипестезия или гиперестезия в зоне распределения большого затылоч­ного нерва.

Корешок С₃ :

Если первые два корешка располагаются позади суставов, то последующие корешки, начиная с С₃, идут через межпозвоночные отверстия впереди дугоотростчатых суставов. Чувствительный ганглий непосредственно контактирует с капсулой сустава. Кпереди от корешка нахо­дятся заднебоковая поверхность тела позвонка, унковертебральное сочленение и межпозвоночный диск. Передние ветви третьего шейного спинномозгового нерва участвуют в фор­мировании шейного сплетения и через малый затылочный и большой ушной нервы выходят на дерматом, включающий заушную область и угол нижней челюсти; задние ветви обес­печивают иннервацию задних мышц шеи, а через медиальную ветвь - третий затылочный нерв - поступает сенсор­ная информация от сустава С_п—С_ш и небольшого участка кожи в подзатылочной области. Несмотря на участие кореш­ка С₃ в иннервации трапециевидной, кивательной мышц и диафрагмы, его изолированное поражение редко вызывает заметный двигательный дефект из-за преобладания в невральном обеспечении вышеперечисленных мышц XI череп­ного нерва и корешка С₄.

Наиболее частая причина раздражения корешка С₃ — спондилоартроз или унковертебральный артроз; реже компрес­сию корешка вызывает боковая грыжа диска. Клинические проявления — боль в затылке, верхнебоковой поверхности шеи, за ухом с иррадиацией в область лба, глазницы, а также языка (из-за наличия анастомоза с XII черепным не­рвом). Больные испытывают чувство онемения, парестезии в этих зонах, там же обнаруживаются участки гиперестезии или гипестезии. Ограничение подвижности позвоночника, особенно разгибания и наклона головы в сторону пораже­ния, пальпаторная болезненность за сосцевидным отрост­ком, паравертебральных точек в проекции сустава, попе­речных отростков С_II, провокация боли при глубоком дав­лении на указанные точки — обычные признаки радикулопатии С₃. Осевая нагрузка усиливает, а растяжение позво­ночника облегчает боль при компрессии корешка в межпоз­воночном отверстии.

Корешок С₄ :

Поражается довольно часто в межпозвоноч­ном отверстии спондилоартрозом, развивающимся на уров­не С_III - С_IV в результате нестабильности в этом наиболее подвижном шейном сегменте. Реже компрессия корешка яв­ляется результатом воздействия на него унковертебральных разрастаний или грыжи диска. Всегда преобладают симпто­мы раздражения, что приводит к фиксированному положе­нию головы, локальной боли в точке выхода корешка и проекции сустава. Больной испытывает боли, парестезии, распространяющиеся от средней трети заднебоковой повер­хности шеи в область надплечья и на переднюю стенку груд­ной клетки вплоть до четвертого ребра. Отраженные боли через диафрагмальный нерв могут имитировать стенокар­дию или печеночную колику, изредка возникают приступы икоты, нарушения фонации. Тяжелые формы радикулопатии сопровождаются парезом трапециевидной мышцы и ди­афрагмы.

Корешок С₅:

Относительно редко повреждается при остео­хондрозе с гипермобильностью в пораженном сегменте на уровне корешкового канала остеофитами унковертебральных и дугоотростчатых суставов. Боль иррадиирует от центра боковой поверхности шеи через надплечье на наружную поверхность плеча и часто в верхнемедиальный угол лопат­ки. Парестезии и чувствительные нарушения определяются на боковой поверхности плеча. Двигательный дефект пред­ставлен нарушением отведения плеча, гипотрофией дельто­видной, над- и подостных мышц, реже слабость отмечается также в ромбовидной, поднимающей лопатку и зубчатой мышцах. Снижен бицепс-рефлекс.

Корешок С₆ :

Двигательный позвоночный сегмент C_V – С_VI -наиболее частая локализация остеохондроза, корешок с одинаковой частотой сдавливается грыжей диска или ос­теофитами. Боль от шеи распространяется в двуглавую мышцу, затем на наружную поверхность предплечья к большому и указательному пальцам. Зона гипестезии и парестезии за­хватывает главным образом большой палец и боковую по­верхность в нижней трети предплечья. Развивается слабость, гипотрофия двуглавой, плечевой, плечелучевой мышц, пронаторов и супинаторов предплечья. Выпадает или снижается карпорадиальный рефлекс.

Корешок С₇ :

Чаще всего повреждается в результате трав­мы позвоночника. При дистрофических процессах в шейном отделе позвоночника по частоте поражения сегмент С_VI – C_VII, занимает второе место (после вышерасположенного). Причиной компрессии корешка может быть грыжа диска после легкой травмы шейного отдела позвоночника. Ввиду того что корешок С₇ иннервирует надкостницу практически всех костей руки, его повреждение сопровождается весьма своеобразным болевым синдромом. Боль глубинная, диф­фузная, распространяется от шеи через лопатку в трехгла­вую мышцу и далее по задней поверхности предплечья к среднему пальцу. Зона чувствительных нарушений, паресте­зии представлена тонкой полоской над трехглавой мышцей, на середине тыльной поверхности предплечья и третьего пальца. Определяется парез трехглавой, большой грудной, широчайшей мышцы спины. Могут поражаться нижние зуб­цы передней зубчатой мышцы, что ведет к появлению фе­номена «крыловидной лопатки». Отмечается слабость разги­бателей и сгибателей запястья. Трицепс-рефлекс снижается или отсутствует.

Корешок С₈:

Поражается редко, в основном при остео­хондрозе шейно-грудного перехода в результате сдавления грыжей диска или дегенеративного сужения межпозвоночного отверстия. Болевой синдром выражен слабо, боли и парестезии ограничены медиальной поверхностью предпле­чья, пятым и четвертым пальцами, здесь же выявляется область гипестезии. Определяется слабость сгибателей паль­цев, локтевого сгибателя запястья, а также разгибателей пальцев. При вызывании карпорадиального рефлекса отсут­ствует сгибание пальцев.

При объективном обследовании больных с шейными ко­решковыми синдромами кроме типичных двигательных, рефлекторных, чувствительных симптомов выпадения оп­ределяются ограничение подвижности, вынужденное поло­жение головы, напряжение паравертебральных мышц шеи.

При поражении верхних корешков нарушается ротация го­ловы.

Дискогенные радикулопатии приводят к ограничению наклона головы, артрогенные — в большей мере ограничивают разгибание.

Фораминальная компрессия корешка уси­ливается при осевом давлении на голову, особенно в соче­тании с разгибанием и наклоном головы в больную сторону. Эта проба, получившая название «феномен межпозвоночно­го отверстия», положительна в подавляющем большинстве случаев корешковых синдромов. Так же специфичен тест растяжения шейного отдела позвоночника, когда ручноевытяжение его вдоль оси приводит к уменьшению сдавления корешка и соответственно к уменьшению или исчезно­вению боли и парестезии.

Натяжение шейных корешков вы­зывается форсированным наклоном головы в здоровую сто­рону, для выявления поражения корешков С₄—С₆ дополни­тельно производится отведение больной руки книзу и в сторону, при патологии корешков С₇—Тh₁, рука поднимается кверху. Симптом натяжения расценивается как положитель­ный при появлении парестезии, усилении болевого фено­мена во время выполнения соответствующего приема. Для больных с шейными корешковыми синдромами типична локальная болезненность при пальпации паравертебральных и межостистых точек, поперечных отростков на уровне по­раженного двигательного сегмента.

 

 

Шейные синдромы

1. Шейный прострел

2. Вертеброгенная цервикалгия

3. Цервикокраниалгия

4. Цервикобрахиалгия

Шейный прострел — наиболее распространенный боле­вой синдром при дистрофических поражениях позвоночни­ка. Боль возникает внезапно во время неловкого движения с разгибанием и поворотом головы в сторону. Иногда она провоцируется легкой травмой позвоночника. Острейшая боль в шее, резко усиливающаяся при попытке совершить ма­лейшее движение головой, сопровождается фиксацией шей­ного отдела позвоночника. Наблюдается вынужденное поло­жение головы, резкое напряжение паравертебральных, тра­пециевидных, поднимающих лопатку и кивательных мышц, мускулатуры плечевого пояса. Пальпаторно определяется ло­кальная болезненность паравертебральных и надэрбовских точек в зоне пораженного двигательного сегмента. В боль­шинстве случаев причиной шейного прострела является па­тология межпозвоночного сустава (спондилоартроз, подвы­вих с повреждением капсулы, ущемление менискоида). Сред­няя продолжительность боли — около недели.

Вертеброгенная цервикалгия характеризуется хроничес­кой рецидивирующей болью в шейном отделе позвоночни­ка. Больные ощущают постоянный дискомфорт, хруст при движениях в шейном отделе позвоночника. Обострение не­редко наступает после сна в неудобном положении, на вы­сокой подушке или же в связи с переохлаждением, про­студным заболеванием, психическим или физическим пе­ренапряжением. Болевой синдром выражен умеренно. Объек­тивно определяются ограничение подвижности позвоноч­ника за счет фиксации пораженного сегмента, умеренное тоническое напряжение мышц шеи и плечевого пояса, бо­лезненность остистых отростков, выйной связки, паравер­тебральных точек, спазмированных мышц. Длительность обо­стрения варьирует от нескольких дней до одного-двух месяцев. Выраженные хронические боли обычно являются след­ствием вторичных нейродистрофических изменений в связ­ках и мышцах шеи и плечевого пояса. Обычно цервикалгия наблюдается у людей с выраженными дистрофическими поражениями позвоночника (первичный деформирующий остеоартроз, спондилоартроз, спондилез) или межпозвоноч­ных дисков, однако в этих случаях всегда надо исключать заболевание позвоночника иной этиологии.

Цервикокраниалгия клинически проявляется сочетанием боли и дискомфорта в шейном отделе позвоночника с при­ступообразной или постоянной головной болью, локализу­ющейся в затылке с иррадиацией в височную и теменную области. Боль ноющего характера, нередко усиливается пос­ле сна, облегчается под действием прогревания, массажа мышц шеи, легких движений головы. Основная причина цервикокраниалгии — дистрофический процесс в верхне­шейном отделе позвоночника. Часто цервикокраниалгия яв­ляется составной частью синдрома позвоночной артерии. Для больных неврозами типична комбинация цервикалгии с го­ловной болью напряжения, когда в результате спазма мышц скальпа появляются чувство стягивания в затылке, во лбу, ощущение надетого на голову обруча, колпака, боли в глаз­ных яблоках. При объективном обследовании у больных с рефлекторными головными болями обнаруживаются уме­ренное ограничение движений головы, болезненность точек позвоночной артерии, мышц подзатылочной области, выйной связки, остистых отростков С_II, С_III; нарушения чув­ствительности не определяются.

Цервикобрахиалгия диагностируется при наличии у боль­ного болей и ограничения подвижности шейного отдела по­звоночника с иррадиацией болей в зону плечевого пояса и рук. Характерно хроническое течение с длительностью обо­стрений до одного месяца. Пальпаторно определяется болез­ненность паравертебральных точек, остистых отростков, меж­остистых связок, мышц шеи, плечевого пояса, рук, мест прикрепления сухожилий к костным выступам. Болевой син­дром выражен умеренно, нет мышечной слабости, наруше­ний чувствительности, парестезии, снижения сухожильно-надкостничных рефлексов. Цервикобрахиалгия в большин­стве случаев — следствие поражения нижнешейного отдела позвоночника. По прошествии нескольких месяцев или лет у больного могут развиться нейродистрофические измене­ния в плечевом суставе, в мышцах шеи, плечевого пояса, вторичные компрессионно-ишемические невропатии. Эта ситуация принципиально новая и требует четкой диагнос­тики конкретного локального поражения. В этих случаях тер­мин «цервикобрахиалгия» недостаточен, так как дезориен­тирует врача и не способствует выбору правильного лечения больного и решению вопроса о его трудоспособности.