Диагностика и Принципы лечения

ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ПАТОЛОГИИ

И

ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Учебно–методическое пособие

к практическим занятиям по неврологии и нейрохирургии

для студентов IV курса медицинского факультета

 

 

Тирасполь, 2014

 

 

УДК 616.711 (075.8)

ББК Р612.5я73+Р458.25я73

Д-44

 

 

ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ПАТОЛОГИИ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: Учебно-методическое пособие

/Сост.: С.В. Окушко, А.В. Гросул - Тирасполь: РИО ПГУ, 2014 - с.

 

В Учебно-методическом пособии даны рекомендации к проведению практических занятий по темам раздела: «Диагностика и принципы лечения вертеброгенной патологии и заболеваний периферической нервной системы» на IV курсе медицинского факультета. К каждому занятию определены место проведения занятия, объект изучения, ТСО, мотивация цели и целевые задачи, перечень вопросов обязательных практических навыков, тестовые задания и рекомендуемая литература.

Пособие предназначено не только для студентов IV курса медицинского факультета, но может быть полезно для студентов старших курсов, врачей-интернов, клинических ординаторов, молодых врачей и преподавателей.

 

 

Составители: С.В. Окушко, ассистент кафедрытравматологии и ортопедии, ВПХ (курс неврологии и нейрохирургии), А.В. Гросул ассистент-совместитель кафедры травматологии и ортопедии, ВПХ (курс неврологии и нейрохирургии) ПГУ им. Т.Г. Шевченко

 

 

Рецензенты:

И.Ф. Гарбуз д.м.н., профессор зав. кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ

С.П. Бухтя врач высшей категории, заведующий неврологическим отделением ГУ РГИВОВ, главный невролог МЗ ПМР

 

Рекомендовано к утверждению

 

Научно-методическим Советом ПГУ им. Т.Г. Шевченко

 

 

© С.В. Окушко,

А.В.Гросул, 2014 г.

Предисловие

Вертеброневрология (синонимы: ортопедическая неврология, нейроортопедия, скелетно-мышечная медицина), равно как и ее ответвления — миофасциология, кинезиология, кранио-сакральная терапия, висцеральная терапия, остеопатия — собирательное клиническое понятие, объединяющее ряд дисциплин, которые объясняют причины и следствия, остро или подостро возникшего болевого синдрома, проявляющегося специфическими симптомами на различных уровнях позвоночного столба.

Болевой синдром в спине – одна из актуальных проблем в неврологии. Частота сильных болей в позвоночнике, нарушающих повседневную жизнь, труд и вынуждающих людей обращаться за медицинской помощью, достигает во всех странах мира 80 %. Другими словами, в течение жизни не менее 80 % людей испытывают их однократно или страдают хроническими вертеброгенными болями в пояснице и в ногах, более 50 % — в шее и руках и 30 % — в области грудной клетки и живота.

Боль вертеброгенного генеза ежегодно ре­гистрируется у 15-25% взрослого населения страны. В возрасте от 30 до 45 лет боли в спине являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособно­сти (1). При этом только 40% больных обращаются за врачебной помощью. Из­вестно также, что у трети пациентов впоследствии острая боль переходит в хро­ническую, которая сохраняется более 12 недель (2).

Наиболее частой причиной боли в спине являются дорсопатии. Группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом ко­торых является боль, локализованная чаще в пояснично-крестцовом и шейном отделах с иррадиацией в конечности, реже в грудном отделе невисцеральной этиологии.

Вертеброгенные заболевания наблюдаются в большинстве случаев у лиц в возрасте 25—50 лет и являются основной причиной временной утраты трудоспособности. В странах СНГ по частоте выдачи больничных листов они уступают только острым респираторным заболеваниям, уходу за больным и травме, а по инвалидизации взрослого населения — делят первое-второе место с сердечно-сосудистой патологией.

Традиционно изучение этиологии и патогенеза болей в позвоночнике сосредоточено на поражении его дисков — остеохондрозе, что обусловлено исторически, так как вертебрология, по сути дела, выросла из дискогенной теории «пояснично-крестцового радикулита», причиной которого действительно является одно из осложнений остеохондроза — грыжа межпозвоночного диска, сдавливающая спинномозговые корешки. Однако экстраполяция данной патологии, трактовка остеохондроза в качестве первопричины всего разнообразия хронических болевых, сосудистых, нейродистрофических синдромов вошла в известное противоречие с повседневной практикой.

Во-первых, сам остеохондроз возникает вследствие первичных функциональных нарушений позвоночника, перегрузок и травматизации позвоночного двигательного сегмента и представляет собой репаративный процесс, а его осложнения в виде грыж диска, нестабильности, рефлекторных и корешковых синдромов можно предупредить своевременной коррекцией осанки, оптимальным двигательным режимом, с помощью ЛФК, мануальной терапии.

Во-вторых, существует множество вариантов структурных нарушений позвоночника, включая сужение позвоночного канала, спондилоартроз, аномалии развития, спондилолистез, ряд воспалительных, опухолевых поражений позвоночника, патологии мышц и связок, вызывающих своеобразные неврологические синдромы, распознавание которых значительно улучшилось и упростилось в результате внедрения в медицинскую практику компьютерной рентгеновской и магниторезонансной томографии позвоночника и спинного мозга, миелографии с водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами. Перечисленные патологические процессы не имеют отношения к остеохондрозу и нуждаются в четком выделении, прежде всего в целях адекватной терапии.

Использование современных методов визуализации позвоночника и спинного мозга также способствовало ограничению рамок так называемых «неврологических проявлений остеохондроза», так как они выявляют значительное количество «немых» (никогда не проявлявшихся клинически) грыж межпозвоночных дисков в поясничном, грудном и шейном отделах, которые не сдавливают нервные структуры и, следовательно, не могут быть объектом хирургического вмешательства по факту их наличия. Хотя такие рекомендации, к сожалению, до сих пор являются скорее правилом, чем исключением.

Диагностика вертеброгенных заболеваний нервной системы — сложная задача, требующая от врача достаточно большого объема знаний в области теоретических медицинских дисциплин и особенно тщательного анализа паттерна болевого синдрома, неврологического и ортопедического статуса. Только сочетание этих знаний позволяет выстроить правильную диагностическую гипотезу и подтвердить ее необходимыми инструментальными и лабораторными исследованиями.

Исходя из вышеизложенного, памятуя слова Гиппократа «кто хорошо ставит диагноз, тот хорошо лечит», составлено учебно-методическое пособие, в котором студенты, врачи-интерны, молодые врачи, специалисты, врачи-практики, найдут основные современные сведения по широкому кругу вопросов вертеброневрологии.

 

Введение

 

Боль в спине – одна из самых частых жалоб пациентов на приеме невролога или терапевта. Около четверти взрослого населения страдает от периодически рецидивирующих болей в шейном, грудном, пояснично-крестцовом отделах, либо их сочетанные формы.

К наиболее частым причинам относят боли, обусловленные патологией позвоночника: вертеброгенные боли в результате пролапса или протрузии межпозвонковых дисков, спондилеза, задних и боковых остеофитов, сакрализации, люмбализации, изменений в фасеточных суставах, анкилозирующего спондилита, спинального стеноза,нестабильности позвонково-двигательного сегмента, остеопороза, опухоли и т.д.

Боли в спине могут быть связаны с причинами невертеброгенного характера: миофасциальным болевым синдромом, психогенными болями, отраженными болями при заболеваниях внутренних органов.

 

Частота заболеваний ПНС в значительной степени обусловлена входящими в ее состав структурами, которые имеют большую протяженность, обычно лишены костных прикрытий и потому подвержены травматическим поражениям. Их незащищенность гематоэнцефалическим барьером способствует значительной уязвимости ПНС к различным токсическим воздействиям. Являясь одной из главных причин временной нетрудоспособности, поражения ПНС имеют большую социальную значимость.

Причина заболеваний ПНС может быть различной: травматическое повреж-дение (закрытая или открытая травма), компрессия, ишемия, метаболические, иммунные, некоторые наследственные болезни, инфекционные и аллергические поражения, соматогенные токсические влияния, экзогенная, в частности алкогольная и лекарственная, интоксикация. В связи с этим неоднозначен патогенез поражений периферической нервной системы и возможности оказания при них медицинской помощи.

Для распознавания заболеваний вертеброгенного и невертеброгенного характера существует большое количество лабораторных и инструментальных методов исследования. Каждый их них дает достаточно объективную дополнительную информацию о состоянии болезни пациента.

Для более грамотного и последовательного изложения вопросов предложенного учебно-методического пособия, целесообразно следовать следующему принципу:

1. Общие представления о строении и функции позвоночного столба человека.

2. Анатомо-физиологические особенности отделов позвоночника:

2.1. шейный отдел позвоночника

2.2. грудной отдел позвоночника

2.3. пояснично-крестцовый отдел позвоночника

3. Общая характеристика клинических синдромов при вертеброгенной патологии

3.1. Шейный отдел позвоночника: рефлекторные, корешковые синдромы (клинические формы);

3.2. Грудной отдел позвоночника: рефлекторные, корешковые синдромы (клинические формы);

3.3. Пояснично-крестцовый отдел позвоночника: рефлекторные, корешковые синдромы (клинические формы);

4. Общая характеристика клинических синдромов при заболеваниях периферической нервной системы (ПНС). Поражения нервных корешков, узлов, сплетений:

А. Уровень поражения:

4.1. Шейный отдел позвоночника: поражения нервных корешков, узлов, сплетений.

4.2. Грудной отдел позвоночника: поражения нервных корешков, узлов, сплетений.

4.3. Пояснично-крестцовый отдел позвоночника: поражения нервных корешков, узлов, сплетений.

Б. По патогенезу:

4.1. Аксонопатии

4.2. Миелинопатии

В. Множественные поражения корешков, нервов

Г. Поражения отдельных спинномозговых нервов

Д. Поражения черепных нервов

5. Методы диагностики заболеваний позвоночника, и периферической нервной системы.

6. Вопросы дифференциальной диагностики

7. Принципы лечения: медикаментозное и немедикаментозное и др.

8. Экспертиза нетрудоспособности.

 

Составленное учебно-методическое пособие соответствует плану проведения практических занятий студентам IV курса медицинского факультета по темам: «Вертеброгенные заболевания нервной системы» и «Заболевания периферической нервной системы».

Учебно-методический материал в данном пособии может быть полезен для врачей-интернов, клинических ординаторов, молодых врачей, занимающиеся вопросами веретебрологии, патологии периферической нервной системы.

 

 

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

НЕРВНО-ПОЗВОНОЧНОГО КОМПЛЕКСА

 

Позвоночный столб состоит из 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных позвонков, крестца и копчика.

Выполняет четыре основных функции: опорную (опора для головы, плечевого пояса и рук, органов грудной и брюшной полостей; величина позвонков увеличивается в размере от шейных до крестцовых); защитную, амортизационную (мышцы, связочный и суставной аппараты, межпозвоночные диски, наличие кривизн(кифозы и лордозы) и двигательную (за счет функционирования межпозвоночных суставов, которые обеспечивают движение вокруг трех осей – фронтальной, сагитальной и вертикальной).

Под действием силы тяжести сформированы в детстве физиологические изгибы позвоночника кпереди (лордозы) в шейном и поясничном и кзади (кифозы) – в грудном и крестцово-копчиковом отделах. Правильная конфигурация позвоночника свидетельствует о хорошем состоянии костно-мышечной системы. В позвоночнике выделяют передний и задний комплексы (рис.1).

Передний комплекс образован телами позвонков и расположенными между ними межпозвоночными дисками. Вдоль переднебоковой поверхности позвоночного столба натянута передняя продольная связка. Задняя поверхность дисков ипозвонков укреплена узкой задней продольной связкой, волокна которой тесно связаны с фиброзным кольцом диска.

Рис. 1. Позвоночный двигательный сегмент:

передний комплекс позвоночного столба (тела позвонков, межпозвоночные диски, передняя и задняя продольные связки);

задний комплекс позвоночного столба (нижний суставной отросток; связки заднего комплекса (надостная, межостистая, желтые связки); верхний суставной отросток)

Передний комплекс принимает на себя около 80% осевой нагрузки на позвоночник. Диск, состоящий из эластичного ядра и плотного фиброзного кольца, вплетенного в края смежных позвонков, выполняетфункцию гидравлического амортизатора, равномерно распределяя нагрузку на площадки позвонков.

В шейном отделе позвоночника важной анатомической структурой переднего комплекса являются унковертебральные суставы, которые образованы боковыми отделами площадок тел смежной пары позвонков за счет наличия костных выступов на верхней площадке нижерасположенного позвонка.

В состав заднего комплекса входят отходящие от заднебоковых поверхностей тел ножки позвонков, пара верхних и нижних суставных отростков, задние отделы дужек с перекидывающимися между ними желтыми связками, остистые и поперечные отростки с соответствующими связками.

Этот отдел позвоночника обеспечивает его подвижность и принимает на себя 20% нагрузки по вертикальной оси при нормальной форме вертебрального столба.

Рис.2 Позвоночный двигательный сегмент (ПДС).

 

Пара тел позвонков, соединенная диском, суставами, связками, представляет собой функциональную единицу позвоночного столба и называется «позвоночным двигательным сегментом» или ПДС. Задняя поверхность тел, слегка выступающего фиброзного кольца диска, прикрытого задней продольной связкой, а также дужки позвонков, соединенные сзади желтыми связками, образуют позвоночный канал, в котором расположен покрытый твердой мозговой оболочкой спинной мозг.

Ниже второго поясничного позвонка в дуральном мешке находятся корешки конского хвоста, обеспечивающие иннервацию ног и тазовых органов.

Межпозвоночные отверстия ограничены спереди заднебоковыми краями тел и диска, в шейном отделе – унковертебральным отростком, сзади – суставной парой, сверху и снизу – вырезками дужек позвонков.

Через межпозвоночное отверстие проходят корешки спинного мозга, сопровождающие их сосуды, здесь же залегает чувствительный узел (рис. 3).

В шейном отделе нумерация корешка соответствует нижерасположенному позвонку, в грудном и поясничном – вышерасположенному.

Наиболее подвижны шейный и поясничный отделы позвоночника, в грудном отделе движения ограничены ребрами, поперечными и остистыми отростками.

Сгибание в шейном и поясничном отделах приводит к удлинению позвоночного канала, разгибание – к укорочению и уменьшению его переднезаднего диаметра за счет выпячивания диска и желтых связок. Наклон в сторону уменьшает вертикальный размер межпозвоночного отверстия почти наполовину. Максимальный наклон шеи сопровождается расплющиванием спинного мозга, механическим напряжением в зоне передних и боковых столбов. При разгибании спинной мозг расширяется в переднезаднем направлении, компрессии подвергаются задние столбы; боковой наклон сопровождается сдавлением сосудисто-нервного комплекса в межпозвоночном отверстии.

Рис.3 Межпозвоночное отверстие

 

межпозвоночный диск (1)

студенистое ядро (2)

фиброзное кольцо (3)

передняя продольная связка (4)

нижняя суставная поверхность (5)

поперечный отросток (6)

дугообразное соединение (7)

поперечный отросток (часть удалена) (8)

надостистая связка (9)

межостистая связка (10)

желтая связка (11)

остистый отросток (12)

межпозвоночное отверстие (13)

задняя продольная связка (14)

тело позвонков (15)

 

К анатомическим структурам, жестко стабилизирующим позвоночный двигательный сегмент относят:

 

- межпозвоночный диск;

- две пары фасеток дугоотростчатых суставов смежных позвонков;

- межостистая связка

 

 

 

Рис. 4. Вскрытый спинной мозг.

 

Исходя из особенностей биомеханики позвоночника наибольшее значение для спинного мозга и его корешков имеет размер сагиттального диаметра позвоночного канала, который оказывается наименьшим в нижнешейном и нижнепоясничном отделах (14–15 мм).

Узкой частью канала является также среднегрудной отдел, где площадь его сечения не превышает 2,3 см². Эти уровни являются опасными в отношении компрессии нервных структур при любой патологии позвоночника.

 

Спинной мозг кровоснабжается, главным образом, через передние корешково-спинальные артерии, основные из которых попадают в позвоночный канал с корешками С₆, Тh₆, Тh₁₀–Тh₁₂, L₅ или S_I, чаще слева. Это следует учитывать при оценке клиники вертеброгенных заболеваний, так как ограничение пространства на уровне указанных выше межпозвоночных отверстий может привести к тяжелым повреждениям спинного мозга ишемического типа.

 

 

 

Рис. 5 Вскрытый спинной мозг (поперечный срез)

 

Основной характеристикой биомеханики позвоночника является его стабильность – способность выносить нагрузки с ограниченным объемом смещения позвонков, что предотвращает повреждения дисков, связок позвоночного столба и находящихся в нем спинного мозга и его корешков. Пассивная стабилизация обеспечивается костными элементами путем опоры смежных позвонков на их тела и пару фасеток дугоотростчатых суставов.

Состояние равновесия поддерживается эластическими свойствами, тургором диска за счет равномерного распределения нагрузки на фиброзное кольцо диска и замыкательные пластинки тел. Динамическая стабилизация обусловлена вязкоэластическими свойствами фиброзного кольца, капсул суставов и связочного аппарата позвоночника. Мощная система паравертебральной мускулатуры, мышц живота реализует активную произвольную и рефлекторную стабилизацию позвоночника.

В течение жизни позвоночник подвергается значительным статическим и динамическим перегрузкам, постоянной микротравматизации, в нем происходит естественный процесс изнашивания, старения, возникают патологические дистрофические изменения, которые проходят известные стадии. Последовательно во времени развертываются фазы дисфункции, нестабильности и рестабилизации.

 

В фазе дисфункции поражаются самые подвижные, несущие наибольшую осевую нагрузку, нижнешейные инижнепоясничные двигательные сегменты.

Процесс может протекать скрыто, бессимптомно или проявляться болевым синдромом.

Шейный прострел, цервикалгия, люмбаго или люмбалгия провоцируются:

- физическим перенапряжением,

- пребыванием в неудобном положении,

- неловким движением,

- переохлаждением.

Появление боли свидетельствует о повреждении структур позвоночника, имеющих болевые нервные рецепторы, которые обнаружены в телах и надкостнице позвонков, в связочном аппарате, особенно в задней продольной связке, передней стенке твердой мозговой оболочки, наружной трети фиброзного кольца диска, в капсулах суставов.

 

Передний комплекс позвоночника, заднюю продольную связку, фиброзное кольцо диска, твердую мозговую оболочку, дужки и тела позвонков иннервирует синувертебральный возвратный нерв. Он отходит от спинномозгового нерва дистальнее межпозвоночного ганглия и, присоединив к себе серые симпатические ветви, возвращается в позвоночный канал.

Задние структуры позвоночника, и прежде всего капсулы дугоотростчатых суставов, содержат окончания медиальных нервов, происходящих из задних ветвей спинальных.

 

Рис.6 Примеры заболеваний межпозвоночных дисков

 

 

Инъекции гипертонического раствора в область диска или сустава сопровождаются иррадиацией боли в конечности; при раздражении других структур позвоночника возникает локальная боль (Dwyeretal., 1990).

Нарастающая дисфункция является следствием микротравматизации, повторных компрессионно-ротационных перенапряжений дисков и суставов, растяжения, надрывов связок позвоночника. Вначале болевой синдром в основномобусловлен рефлекторным спазмом паравертебральной мускулатуры на уровне одного-двух сегментов, позже в результате повреждения фиброзного кольца, капсул суставов боль иррадиирует в конечности –цервикобрахиалгия, люмбоишалгия.

Поломка стабилизирующих структур позвоночника приводит к патологически избыточной подвижности в пострадавшем двигательном сегменте – стадия нестабильности.

Разболтанность дугоотростчатых суставов вследствие слабости капсул, эрозии фасеток при ориентации суставных щелей в сагиттальной плоскости вызывает переднее соскальзывание позвонка – спондилолистез. Преимущественное повреждение диска и его фиброзного кольца в случаях расположения осей суставов ближе к фронтальной плоскости способствует заднему смещению позвонка – ретролистезу.

Результатом сочетанного поражения суставов и фиброзного кольца диска является ротационная нестабильность. Для этой стадии характерна динамическая, возникающая при движениях травматизация сосудисто-нервных структур позвоночного и корешкового каналов с рецидивирующим болевым синдромом и неврологическими знаками.

Исходом дистрофического процесса является рестабилизация двигательного сегмента за счет фиброза и остеофитоза тел позвонков и суставов. Резкое ограничение подвижности, или анкилоз, тел соседних позвонков приводит к функциональному выключению соответствующего двигательного сегмента. При хорошей пластичности опорно-двигательного аппарата, отсутствии аномалий развития, широком позвоночном канале может наступить клиническое выздоровление и боли в позвоночнике исчезнут.

У людей с конституциональной узостью позвоночного канала дистрофический процесс вызывает дополнительное критическое стенозирование вертебрального и корешкового каналов с соответствующими клиническими проявлениями.

В зависимости от характера и распространенности дистрофического процесса в позвоночнике стеноз захватывает один (при остеохондрозе) или несколько (при спондилоартрозе, первичном деформирующем остеоартрозе) сегментов. Может наступить избирательное сужение позвоночного или корешкового канала или развиться их сочетанное поражение.

 

Рис. 7 Основные патологиче­ские процессы, развиваю­щиеся при дегенеративно-дис­трофическом процессе.

 

Таким образом, вследствие прямохождения позвоночник человека испытывает значительные механические перегрузки, что приводит к относительно быстрому его изнашиванию. Уже на втором десятилетии жизни диски начинают подвергаться дистрофическим изменениям, и этот процесс, прогрессируя во времени, захватывает всё новые сегменты. Практически каждый человек в течение жизни отмечает тот или иной дискомфорт в различных отделах позвоночника. Заболевания и неврологические осложнения возникают при образовании грыж дисков, грубом остеофитозе в области тел, суставов позвоночника, при некоторых аномалиях его развития, дисплазиях позвоночника, узости позвоночного канала, осложнениях травм, вторичных спондилопатиях, деформациях позвоночного столба.

Клинические проявления ряда первичных болезней позвоночника зависят от их локализации в том или ином отделе вертебрального столба, стадии дистрофического процесса в позвоночнике, размеров позвоночного и корешковых каналов, от того, какой комплекс позвоночника (передний или задний) захвачен патологическим процессом. Например, поражения шейного и грудного отделов позвоночника приводят к сдавлению спинного мозга, в поясничном отделе повреждаются корешки конского хвоста. При узости канала симптомы заболевания позвоночника и неврологические осложнения развиваются быстрее, чем обычно. Поврежденный дистрофическим процессом диск чаще поражается гнойной инфекцией, но может в этой же ситуации долго сохранять свою высоту (на спондилограммах) при наличии опоры на мощные переднебоковые остеофиты между телами позвонков. Повреждение переднего комплекса иногда длительно протекает бессимптомно, лишь пролабирование в канал фрагментов диска, утолщение задней продольной связки, значительный эпидуральный процесс угрожают спинному мозгу; если же поражены суставной отросток, дужка, унковертебральное сочленение, желтая связка, у больного сразу же развивается корешковый болевой синдром.

Абсолютное большинство вертеброгенных заболеваний нервной системы связано с дистрофическими поражениями позвоночника. Традиционно все разнообразные дегенеративно-дистрофические процессы обозначаются термином «остеохондроз» (в англоязычной литературе – «спондилез»). Такой подход сложился исторически и связан с большим опытом, накопленным в результате хирургического лечения грыж дисков. В настоящее время хорошо известна клиника дискогенных корешковых синдромов (так называемых радикулитов), изучаются биохимические нарушения в дисках в процессе их дистрофии и возникающие при этом иммунологические изменения.

Наличие остеохондроза, в том числе осложненного грыжей диска, что в настоящее время легко доказывается с помощью КТ, МРТ позвоночника, далеко не всегда коррелирует с клинической картиной заболевания (даже крупные выпячивания и грыжи могут протекать бессимптомно).

Рентгенологи, невропатологи, ортопеды, обращая внимание на очевидные признаки остеохондроза, нередко упускают из виду скрытую патологию в соседних сегментах позвоночника.

Спондилоартроз, первичный деформирующий остеоартроз, оссифицирую­щий лигаментоз имеют свои патогенетические, морфологическиеи клинические особенности, что позволяет выделять специфические клинико-рентгенологиче­ские синдромы, знание которых расширяет наши представления о вертеброген­ных неврологических проявлениях и дает возможность правильно решать во­просы дифференцированной терапии, прогноза, экспертизы трудоспособности при данной патологии.

Шейные синдромы

Корешок С₁:

Находится глубоко в подзатылочной облас­ти, выходит из позвоночного канала между атлантом и за­тылочной костью, располагаясь на задней дуге атланта в борозде позвоночной артерии близ атлантоокципитального сочленения. Передние и задние ветви первого спинномозго­вого нерва иннервируют переднюю, латеральную, малую и большую задние прямые и верхнюю и нижнюю косые мыш­цы головы. Дерматом С1, не установлен, однако корешок участвует в болевой иннервации атлантоокципитальной мем­браны, капсулы одноименного сустава, надкостницы заты­лочной кости, первого позвонка через малые немиелинизированные волокна; за счет наличия анастомозов с ветвями блуждающего нерва корешок проводит боль от синусов и твердой мозговой оболочки задней черепной ямки и зоны краниовертебрального перехода.

 

 

Рис.8 Подзатылочная область

 

Поражение корешка и нерва C₁ может возникать при аномалиях развития (гипоплазии, ассимиляции) атланта, травме, переломах затылочной кости, первого позвонка, атлантозатылочного сустава, при остеомиелите, первичных и метастатических опухолях, сосудистых аномалиях данной локализации, при артрозе атлантоокципитального сочлене­ния.

 

Раздражение корешка вызывает боль в затылке и под­затылочной области. Боль жгучая, односторонняя, нередко сопровождается тошнотой, головокружением. При пальпа­ции отмечается болезненность напряженных мышц подза­тылочной области. Голова фиксирована в положении легко­го разгибания и наклона в сторону поражения, могут на­блюдаться фасцикуляции и клонико-тонические судороги с подергиваниями и вращением головы, спастическая кри­вошея.

Корешок С₂ :

Выходит между первым и вторым позвонка­ми через межпозвоночное отверстие, где расположен чув­ствительный ганглий, который контактирует с боковой мас­сой атланта, капсулой атлантоаксиального сочленения и кор­нем задней дужки С₁. Затем нерв прободает плотную атлантоаксиальную мембрану и делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь тесно прилегает к позвоночной арте­рии и капсуле сустава, участвует в образовании шейного сплетения, задняя огибает снизу край нижней косой мыш­цы головы, формирует большой затылочный нерв, кото­рый иннервирует кожу затылочно-теменной области, и вос­ходящие и нисходящие нервы к нижней косой и ременной мышцам.

По анатомическим предпосылкам основным источником вертеброгенной радикулопатии С₂ является артроз наиболее подвижного бокового атлантоаксиального сочленения. Ком­прессия корешка также может возникать при поражении корня дужки и боковой массы осевого позвонка, фиброзе задней атлантоаксиальной мембраны. Клиническая картина корешкового синдрома С₂, известна под названием «неврал­гия затылочного нерва». В начальной стадии заболевания у больного отмечаются дискомфорт, ограничение движений головы, особенно поворота, разгибания в сторону пораже­ния, так как в этот момент усиливается глубокая боль за сосцевидным отростком, появляются онемение, парестезии в затылочно-теменной области головы. Позже боль стано­вится постоянной, периодически приступообразно обостря­ясь. При обследовании обнаруживаются ограничение рота­ции и экстензии головы, болезненность в проекции суста­ва, поперечного отростка на стороне поражения, гипестезия или гиперестезия в зоне распределения большого затылоч­ного нерва.

Корешок С₃ :

Если первые два корешка располагаются позади суставов, то последующие корешки, начиная с С₃, идут через межпозвоночные отверстия впереди дугоотростчатых суставов. Чувствительный ганглий непосредственно контактирует с капсулой сустава. Кпереди от корешка нахо­дятся заднебоковая поверхность тела позвонка, унковертебральное сочленение и межпозвоночный диск. Передние ветви третьего шейного спинномозгового нерва участвуют в фор­мировании шейного сплетения и через малый затылочный и большой ушной нервы выходят на дерматом, включающий заушную область и угол нижней челюсти; задние ветви обес­печивают иннервацию задних мышц шеи, а через медиальную ветвь - третий затылочный нерв - поступает сенсор­ная информация от сустава С_п—С_ш и небольшого участка кожи в подзатылочной области. Несмотря на участие кореш­ка С₃ в иннервации трапециевидной, кивательной мышц и диафрагмы, его изолированное поражение редко вызывает заметный двигательный дефект из-за преобладания в невральном обеспечении вышеперечисленных мышц XI череп­ного нерва и корешка С₄.

Наиболее частая причина раздражения корешка С₃ — спондилоартроз или унковертебральный артроз; реже компрес­сию корешка вызывает боковая грыжа диска. Клинические проявления — боль в затылке, верхнебоковой поверхности шеи, за ухом с иррадиацией в область лба, глазницы, а также языка (из-за наличия анастомоза с XII черепным не­рвом). Больные испытывают чувство онемения, парестезии в этих зонах, там же обнаруживаются участки гиперестезии или гипестезии. Ограничение подвижности позвоночника, особенно разгибания и наклона головы в сторону пораже­ния, пальпаторная болезненность за сосцевидным отрост­ком, паравертебральных точек в проекции сустава, попе­речных отростков С_II, провокация боли при глубоком дав­лении на указанные точки — обычные признаки радикулопатии С₃. Осевая нагрузка усиливает, а растяжение позво­ночника облегчает боль при компрессии корешка в межпоз­воночном отверстии.

Корешок С₄ :

Поражается довольно часто в межпозвоноч­ном отверстии спондилоартрозом, развивающимся на уров­не С_III - С_IV в результате нестабильности в этом наиболее подвижном шейном сегменте. Реже компрессия корешка яв­ляется результатом воздействия на него унковертебральных разрастаний или грыжи диска. Всегда преобладают симпто­мы раздражения, что приводит к фиксированному положе­нию головы, локальной боли в точке выхода корешка и проекции сустава. Больной испытывает боли, парестезии, распространяющиеся от средней трети заднебоковой повер­хности шеи в область надплечья и на переднюю стенку груд­ной клетки вплоть до четвертого ребра. Отраженные боли через диафрагмальный нерв могут имитировать стенокар­дию или печеночную колику, изредка возникают приступы икоты, нарушения фонации. Тяжелые формы радикулопатии сопровождаются парезом трапециевидной мышцы и ди­афрагмы.

Корешок С₅:

Относительно редко повреждается при остео­хондрозе с гипермобильностью в пораженном сегменте на уровне корешкового канала остеофитами унковертебральных и дугоотростчатых суставов. Боль иррадиирует от центра боковой поверхности шеи через надплечье на наружную поверхность плеча и часто в верхнемедиальный угол лопат­ки. Парестезии и чувствительные нарушения определяются на боковой поверхности плеча. Двигательный дефект пред­ставлен нарушением отведения плеча, гипотрофией дельто­видной, над- и подостных мышц, реже слабость отмечается также в ромбовидной, поднимающей лопатку и зубчатой мышцах. Снижен бицепс-рефлекс.

Корешок С₆ :

Двигательный позвоночный сегмент C_V – С_VI -наиболее частая локализация остеохондроза, корешок с одинаковой частотой сдавливается грыжей диска или ос­теофитами. Боль от шеи распространяется в двуглавую мышцу, затем на наружную поверхность предплечья к большому и указательному пальцам. Зона гипестезии и парестезии за­хватывает главным образом большой палец и боковую по­верхность в нижней трети предплечья. Развивается слабость, гипотрофия двуглавой, плечевой, плечелучевой мышц, пронаторов и супинаторов предплечья. Выпадает или снижается карпорадиальный рефлекс.

Корешок С₇ :