НЕвропатия плечевого сплетения

 

Синдром поражения первичного верхнего пучка (C₅—C₆ ) в межлестничном пространстве возникает при миодистрофии или тоническом напряжении средней лестничной мышцы. Развиваются проксимальный парез руки, гипотрофия мышц плечевого пояса. Снижаются карпорадиальный и бицепс-рефлексы. Пальпаторно определяются напряжение лестничных мышц, болевая точка позади кивательной мышцы на границе ее верхней и нижней трети. Боль иррадиирует по наружной поверхности плеча и предплечья, здесь же может обнаружи­ваться зона гипестезии. Выраженный болевой синдром сопро­вождается анталгической позой с наклоном головы вперед и в сторону поражения, обратное движение — разгибание и наклон головы в противоположную сторону — усиливает боли.

При сочетанном поражении верхнего и среднего первич­ных пучков плечевого сплетения клиническая картина до­полняется слабостью разгибателей плеча, кисти, пальцев. Гипестезия, боли распространяются на тыл кисти и первых трех-четырех пальцев. Снижен трицепс-рефлекс.

Синдром поражения нижне­го первичного пучка (С₈ -Т₁ ) возникает вследствие его ком­прессии в выходном отверстии из грудной клетки, которое представляет собой треуголь­ник, образованный передней, средней лестничными мышца­ми и первым ребром. Причи­ной сдавления расположенных здесь нижних пучков плечево­го сплетения и подключичной артерии являются измененная или аномальная передняя лес­тничная мышца (синдром пе­редней лестничной мышцы Наффцигера), гиперплазированный поперечный отросток C₇, шейное ребро, высокое стояние I ребра — синдром шейного ребра. Боль­ных беспокоят слабость кисти, тупые боли в надключичной области, по внутреннему краю предплечья, в четвертом и пя­том пальцах кисти. Отмечают­ся зябкость, побледнение паль­цев руки. Симптомы усилива­ются при отведении руки в сторону после физической нагрузки, переноса тяжестей, вночное время, при глубоком вдохе, повороте головы вздо­ровую сторону. При осмотре обращает на себя внимание при­пухлость в надключичной области, которая может быть мяг­кой за счет отека, лимфостаза (псевдоопухоль Ковтуновича), а также твердой (шейное ребро) или пульсирующей (аневризма подключичной артерии). Здесь же за краем кивательной мышцы пальпируется утолщенная болезненная пе­редняя лестничная мышца, давление на нее провоцирует парестезии, боли в руке. Поворот головы и наклон ее впротивоположную от больной руки сторону приводят к па­дению артериального давления или исчезновению пульса на стороне поражения. Хроническая травматизация подключич­ной артерии с образованием микроэмболов из форменных элементов крови может вызывать картину синдрома Рейно.

Данная патология чаще наблюдается у женщин среднего возраста с длинной шеей, узкими покатыми плечами, име­ющих дегенеративные изменения в нижнешейном или верх­негрудном отделах позвоночника.

Синдром поражения внутреннего вторичного пучка пле­чевого сплетения. Повреждение его происходит в узком реберно-ключичном пространстве, образованном спереди клю­чицей и подключичной мышцей, сзади и внутри I ребром с прикрепленными к нему лестничными мышцами, сзади и сбоку — верхним краем лопатки (реберно-ключичный синд­ром Фалъконера—Ведделля) или ниже — вместе перехода нервно-сосудистого пучка в подмышечную область — за счет перегиба его через сухожилие малой грудной мышцы приотведении руки (гиперабдукционный синдром Райта).

Существенный признак данной локализации поражения — вовлечение впроцесс сдавления подключичной или под­мышечной вены, что проявляется отечностью, цианозом кисти преходящего или постоянного характера, вплоть до тромбоза вены, обычно спровоцированного перенапряже­нием, — синдром Педжета—Шреттера (см. выше). Невро­логический дефицит представлен парезом кисти за счет на­рушения проводимости по локтевому нерву и частичного повреждения срединного нерва, а также парестезиями и гипестезией в зоне иннервации внутренних кожных нервов плеча и предплечья. Эти симптомы клинически трудно от­личить от таковых при поражении нижних первичных пуч­ков плечевого сплетения. Поэтому в диагностике их необхо­димо в первую очередь учитывать позу, провоцирующую боли, предрасполагающие факторы и характерную локали­зацию болевых точек.

 

Реберно-ключичный синдром

 

Сдавление сосудисто-нервного пучка происходит в вер­тикальном положении при отведении плечевого пояса назад и вниз. Такая ситуация возникает при переноске тяжестей в рюкзаке, ранце. Предрасполагающими факторами являются нейродистрофические изменения в подключичной мышце и реберно-клювовидной связке, аномалии и посттравматичес­кие деформации ключицы и ребра, искривления шейно-грудного перехода позвоночника. Тригтерные точки обнару­живаются в подключичной мышце. Реберно-ключичный маневр заключается в том, что больной принимает военную позу — стойку «смирно» и делает максимальный вдох; в это время исчезает пульс и появляются парестезии и боли по ульнарному краю кисти и предплечья на стороне поражения. При длительном течении заболевания имеется постоянный отек кисти из-за хронической венозной недостаточности.

 

Гиперабдукционный синдром

 

Нейроваскулярные нарушения прогрессируют в резуль­тате повторяющейся травматизации плечевого сплетения и подмышечных сосудов при работе с поднятыми руками (элек­тромонтеры, монтажники) или у людей, имеющих при­вычку спать заложив руки за голову. В этой позиции сосуди­сто-нервный пучок перегибается и сдавливается сухожили­ем малой грудной мышцы, клювовидным отростком и вы­ше — между ключицей и первым ребром. Закладывание руки за голову приводит к исчезновению пульса и усилению сим­птомов заболевания. При пальпации определяется болезнен­ность малой грудной мышцы, клювовидного отростка ло­патки. Подвижность в плечевом суставе ограничена из-за болей. Имеется варикозное расширение вен на передней стенке грудной клетки. Нередко непосредственным провоцирую­щим заболевание моментом является травма передней стен­ки грудной клетки.