НЕвропатия мышечно-кожного нерва

Являясь продолжением бокового ствола плечевого спле­тения, нерв на плече иннервирует двуглавую, клювовидно-плечевую и плечевую мышцы, затем, пройдя через плече­вую фасцию на уровне локтевой складки снаружи от сухо­жилия двуглавой мышцы, делится на передний и задний наружные нервы предплечья.

Компрессии подвергается чувствительная часть нерва на уровне локтевой складки. Больных беспокоят боли в облас­ти локтевого сгиба и по боковой поверхности предплечья, здесь же локализуются жгучие парестезии. Отмечается бо­лезненность при пальпации в месте сдавления нерва. Симп­томы усиливаются при пронации-супинации предплечья и при сгибании-разгибании в локтевом суставе. Зона гиперес­тезии, гипестезии с элементами гиперпатии определяется по наружной поверхности предплечья. У больных с тун­нельной невропатией наружного кожного нерва предплечья часто наблюдаются умеренно выраженные нейродистрофические изменения в локтевом суставе, проявления наруж­ного эпикондилита.

 

НЕВРОПАТИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА

 

Нерв формируется из наружного и внутреннего пучков плечевого сплетения впереди подключичной артерии, со­держит волокна спинномозговых нервов С₅—Т1, направляясь вниз по медиальной борозде плеча, пересекает локтевой сгиб спереди, где отдает ветви круглому пронатору, повер­хностному сгибателю пальцев, лучевому сгибателю запяс­тья, длинной ладонной мышце и глубокому сгибателю паль­цев (преимущественно первого и третьего). На передней по­верхности предплечья нерв прободает фиброзную фасцию сухожилия бицепса, затем ложится между двумя головками круглого пронатора, отдавая передний межкостный нерв, снабжающий длинный сгибатель большого пальца, глубо­кий сгибатель пальцев (главным образом, второго) и квад­ратный пронатор. Далее нерв располагается под сухожиль­ной дугой поверхностного сгибателя пальцев, при подходе к запястью отдает ладонную кожную ветвь и входит в запя­стный канал, покрытый держателем сгибателей запястья. В глубине ладони он иннервирует мышцы возвышения боль­шого пальца (кроме приводящей), первые две червеобраз­ные мышцы и обеспечивает чувствительность на ладони и ладонной поверхности первого—третьего и ½ четвертого пальцев

 

Высокое сдавление срединного нерва в подмышечной об­ласти известно под названием «паралич медового месяца». В этих случаях во время сна на одной кровати голова супруги сдавливает нерв в подмышечной области. Вначале возника­ют парестезии на ладонной поверхности кисти, а после по­вторных случаев развиваются парез сгибателей кисти и пронаторов, слабость сгибания проксимальных фаланг пальцев и дистальных фаланг большого и указательного пальцев, гипотрофия мышц возвышения большого пальца, гипестезия на кисти.

 

Синдром наднадмыщелкового локтевого канала развива­ется у людей, имеющих на медиальной поверхности в ниж­ней трети плечевой кости костный выступ, к которому при­крепляется связка от медиального надмыщелка плеча, обра­зуя канал, в котором заключен срединный нерв и плечевые сосуды. Такая ситуация встречается у I—3 % людей. Кост­ный шип определяется на тангенциальной рентгенограмме. При наличии дистрофических изменений в связке происхо­дит стенозирование канала со сдавлением сосудисто-нервного пучка, что сопровождается болями, парестезиями, особен­но во время пронации и разгибания предплечья; двигатель­ный дефект выражен незначительно. Давление на точку, рас­положенную непосредственно за наднадмыщелковым апо­физом, провоцирует местную боль и парестезии в кисти.

 

 

Синдром круглого пронатора связан с компрессией сердинного нерва в верхней части предплечья под фиброзной связкой сухожилия двуглавой мышцы, между головками круглого пронатора или под сухожилием поверхностного сгибателя пальцев. Сдавление нерва усиливается при форси­рованном сгибании пальцев, пронации и сгибании пред­плечья, при этом нарастают боли в верхней части предпле­чья, немеют кисть и первые два пальца. Отмечается резкая болезненность в проекции круглого пронатора; мышца уп­лотнена, ее перкуссия вызывает парестезии. Парез больше выражен в сгибателях большого пальца и в мышцах возвы­шения большого пальца.

 

Синдром переднего межкостного нерва обусловлен его сдавлением фиброзными тканями предплечья в результате острой или хронической перегрузки мышц предплечья (пе­ренос груза на полусогнутых предплечьях, выполнение тя­нущих или вращательных движений кистью). Патология про­является тупой болью в средней трети предплечья, нелов­костью кисти из-за слабости длинных сгибателей большого и указательного пальцев, которые принимают характерную позу «щипка». Чувствительность на кисти и пальцах сохранена.

 

Синдром запястного канала является самой распростра­ненной туннельной невропатией человека, чаще наблюдает­ся у женщин среднего возраста, занятых интенсивной руч­ной работой. Компрессии нерва способствует врожденная узость канала и нейродистрофические изменения в попе­речной связке запястья. Срединный нерв входит в запяст­ный канал под фиброзный тяж держателя сгибателей на 1 см выше дистальной складки запястья. Ладонная чувствитель­ная ветвь отходит на 3 см проксимальнее канала, поэтому сенсорные нарушения в виде гипестезии или гиперестезии ограничены первым—четвертым пальцами кисти и не обна­руживаются на ладони. Парестезии в пальцах, боли в кисти с иррадиацией в предплечье, гипергидроз, отечность кисти составляют основу синдрома. Симптомы заболевания резко усиливаются в ночное время, особенно в положении лежа на пораженной стороне. Облегчение приносит встряхивание, растирание кисти. В тяжелых случаях больные не могут зас­нуть из-за выраженной боли в руке. Гипотрофия тенара, слабость отведения и противопоставления большого пальца обнаруживаются лишь в далеко зашедших случаях через не­сколько месяцев или лет от начала заболевания.

Для клинической диагностики синдрома важное значе­ние имеют положительные симптомы Тинеля (легкое поколачивание пальцем срединного нерва у его входа в запястный канал) и Фалена (сгибание или разгибание запястья под прямым углом в течение 1 мин), элевационный и турникетный тесты, которые воспроизводят боли и дизестезии в зоне иннервации срединного нерва.

Синдром интерметакарпального канала возникает припоражении общего ладонного пальцевого нерва между го­ловками метакарпальных костей. Боль локализуется между соседними пальцами, распространяясь на тыл кисти и пред­плечье. Определяется пальпаторная болезненность в проек­ции головок метакарпальных костей, при этом появляются онемение, парестезии по смежным поверхностям пальцев, здесь же можно выявить зону гипестезии. Максимальное сги­бание или разгибание пальцев усиливает симптомы заболе­вания.

НЕВРОПАТИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА

 

Нерв формируется из заднего ствола плечевого сплете­ния, спускаясь по задней стенке подмышечной впадины, достигает зоны плечемышечного угла, где прилежит к плот­ному нижнему краю широчайшей мышцы спины и сухожи­лию длинной головки трехглавой мышцы. Далее нерв оги­бает плечевую кость, располагаясь в спиральном желобе. Здесь отходят ветви к трехглавой мышце плеча и локтевой мышце. Сразу по выходе на предплечье между бицепсом и плечелучевой мышцами нерв располагается на плечевой мышце и отдает двигательные ветви плечелучевой мышце и длинно­му и короткому лучевым разгибателям кисти. Чуть ниже в проксимальной части предплечья нерв разделяется на по­верхностную сенсорную ветвь, которая спускается под при­крытием плечелучевой мышцы на тыльную поверхность нижней трети предплечья и делится под кожей на пять тыль­ных пальцевых нервов для первых двух и лучевой половины третьего пальца, и глубокую, которая проходит между пуч­ками супинатора или в 30 % случаев через фиброзный край супинатора (аркада Фрозе). До входа и в самом канале супи­натора имеются мышечные ветви к разгибателям запястья и супинатору; по выходе из канала иннервируются разгиба­тель пальцев и локтевой разгибатель кисти. Конечной вет­вью является задний межкостный нерв предплечья, кото­рый располагается между длинным и коротким разгибате­лями большого пальца и иннервирует их, а также длинную мышцу, отводящую большой палец, разгибатели указатель­ного пальца и мизинца.

 

Высокая компрессия лучевого нерва на уровне плечепо-мышечного угла (костылем, спинкой стула, краем операци­онного стола, кровати) приводит помимо пареза разгибате­лей кисти и пальцев к слабости трицепса и гипестезии по задней поверхности плеча и предплечья, снижению три­цепс-рефлекса.

Повреждение нерва в спиральном канале между головка­ми трехглавой мышцы (тупая травма, перелом плечевой ко­сти, сдавление костной мозолью) сопровождается парезом разгибателей кисти, при этом сохраняются функция трех­главой мышцы и чувствительность на плече. Перкуссия мес­та компрессии в проекции борозды лучевого нерва вызыва­ет местную боль и парестезии в области анатомической та­бакерки.

Наиболее частой локализацией компрессионно-ишемического поражения является уровень наружной межмышеч­ной перегородки плеча, где лучевой нерв сдавливается во время глубокого сна со свешенной через край кровати, ска­мейки или операционного стола рукой («сонный», «суббот­ний», «алкогольный», «наркозный» паралич). «Свисающая кисть», гипотрофия тыльных мышц предплечья, особенно плечелучевой мышцы, составляют основу клинической кар­тины. Небольшая зона гипестезии ограничена областью тыль­ной поверхности кисти между первым и вторым пальцами.

Лучевой нерв может подвергаться сдавлению над лате­ральным надмыщелком плеча, фиброзной дугой латераль­ной головки трицепса, в области локтевого сустава и верх­ней трети предплечья (переломы, дистрофические пораже­ния сустава, бурсит, доброкачественные опухоли). Невроло­гический синдром тот же, что и при «сонном» параличе. Медленный темп развития заболевания, пальпация, рентге­нография позволяют поставить правильный диагноз.

 

Синдром супинатора — результат компрессии глубокой ветви лучевого нерва в области супинатора или аркады Фрозе — проявляется болями в глубине наружных отделов локтевой области и на тыльной поверхности кисти, пред­плечья. Боли провоцируются тяжелой ручной работой, уси­ливаются после сна на больной руке. Отмечается слабость супинации и разгибания основных фаланг пальцев, что обус­ловливает неловкость кисти во время работы. Максимальная супинация руки, согнутой под углом 45° в локтевом суста­ве, вызывает усиление боли. Пальпация обнаруживает уп­лотнение и болезненность супинатора в срединном желобе предплечья.

 

Синдром заднего межкостного нерва связан с его комп­рессией ниже уровня супинатора. В этом случае боли выра­жены слабо или вовсе отсутствуют. Характерны медленно прогрессирующая слабость в разгибателях пальцев, главным образом большого и указательного, и радиальное отклоне­ние кисти во время экстензии.

Поражение поверхностной сенсорной ветви лучевого не-рва чаще происходит в нижней трети предплечья, на тыле запястья; оно может быть связано с болезнью де Кервена (лигаментозом I канала тыльной связки запястья) или обус­ловлено травматизацией поверхностных ветвей браслетом часов, наручниками, напульсниками атлетов. Онемение и жгучая боль ощущаются на тыльной поверхности лучевого края кисти и первого-второго пальцев. Боль может иррадиировать вверх по руке вплоть до плеча. Симптом перкуссии пораженной ветви резко положителен. Может обнаружи­ваться локальное утолщение подкожной ветви по типу псев­доневромы.

 

НЕВРОПАТИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА

 

Нерв представляет собой наиболее длинную ветвь меди­ального пучка плечевого сплетения. На уровне средней тре­ти плеча нерв отходит от плечевой артерии и проникает через внутреннюю межмышечную перегородку плеча, на­правляясь между медиальным надмыщелком плеча и локте­вым отростком под надмыщелковой связкой на предплечье. Здесь он отдает небольшую суставную ветвь и иннервирует локтевой сгибатель запястья. Далее нерв выходит из кубитального канала и направляется между локтевым сгибателем запястья и глубоким сгибателем пальцев до гийенова кана­ла, покрытого фиброзной связкой, натянутой между горо­ховидной и крючковидной костями. На расстоянии 6—8 см от запястья от нерва отходит тыльная кожная ветвь, иннервирующая соответствующую поверхность пятого, четверто­го и половины третьего пальцев, а также внутренний край кисти. Основной ствол нерва, выходя из гийенова канала, делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхност­ная снабжает короткую ладонную мышцу и проводит чув­ствительность от медиальной поверхности ладони, мизинца и половины безымянного пальца. Глубокая ветвь обеспечи­вает иннервацию большинства мелких мышц кисти и мало­го возвышения.

 

Синдром кубыталъного канала. Нерв наиболее подвержен повреждению в локтевой области. Здесь он находится в ка­нале на плотном костном ложе, легко травмируется прямым ударом и сдавливается хронически при работе за столом или партой. По этому же механизму нерв компремируется у лежачих больных (сдавление о край кровати, при опоре на локти, о твердый матрац в положении лежа на боку), после длительного наркоза, алкогольного опьянения, комы, при длительном сидении в кресле с неудобными подлокотника­ми, У водителей, имеющих привычку свешивать руку че­рез окно. У людей с вальгусной деформацией локтя (врож­денный вариант строения или последствие травмы) нерв травмируется о крыло подвздошной кости при переносе тяжестей.

Вторым механизмом микротравматизации локтевого не­рва является рецидивирующий подвывих его в кубитальном канале с передним смещением на переднемедиальную по­верхность внутреннего надмыщелка плеча в момент сгиба­ния руки в локтевом суставе, чему способствует врожден­ная или приобретенная слабость связки, покрывающей лок­тевой желоб, недоразвитие или заднее расположение над­мыщелка.

Третий механизм — стеноз кубитального канала, кото­рый может возникать вследствие аномалии развития (ги­поплазия надмыщелка, наличие надмыщелко-локтевой мыш­цы, аномальное прикрепление с выступанием медиальной головки трехглавой мышцы), быть врожденным (конститу­циональная узость канала), дегенеративным (при дистро­фических изменениях в локтевом суставе, в медиальной коллатеральной связке, выстилающей дно канала, и фиброзно-апоневротической треугольной связке крыши кана­ла, перекидывающейся между медиальным надмыщелком и локтевым отростком) и посттравматическим. Прочие вари­анты стеноза бывают связаны с опухолями (хондроматоз локтевого сустава, ганглий ульнарной борозды), воспали­тельными процессами в суставе (ревматоидный и псориатический артриты) или неврогенной остеоартропатией.

Клиническая картина синдрома кубитального канала представлена в первую очередь парестезиями, онемением по медиальной поверхности предплечья, кисти. Здесь же могут ощущаться глубокие ноющие боли. Пальцевое сдавление не­рва или его перкуссия усиливает боли, дизестезии. С течением времени развивается гипестезия в зоне иннервации. Даже интенсивное сдавление ствола нерва на уровне локтевого канала не вызывает боли. Становятся очевидными атрофии первой тыльной межкостной мышцы, гипотенара, мелких мышц кисти, что сопровождается нарастанием пареза кисти. Слабость ладонных межкостных мышц приводит к наруше­нию сведения пальцев, что часто проявляется позой отве­денного мизинца (симптом Вартенберга). Парез приводящей мышцы и короткого сгибателя большого пальца выявляется при попытке свести большой и малый пальцы, что можно сделать только за счет сгибания большого пальца в межфаланговом суставе (симптом Фромента). При выраженном па­резе кисть приобретает форму «когтистой лапы», которая вызвана слабостью червеобразных мышц в сочетании с пе­ревесом разгибателей. Обращает на себя внимание относи­тельно небольшое нарушение функции руки при наличии грубых атрофии.

 

Синдром локтевого запястного канала Гийена. Сдавление нерва во входе и в проксимальном отделе канала прояв­ляется парезом всех иннервируемых локтевым нервом мышц кисти, сенсорными нарушениями в области гипотенара, ла­донной поверхности пятого и медиальной половины чет­вертого пальцев. Сохраняются чувствительность на тыле ме­диальной поверхности кисти, соответствующих двух с по­ловиной пальцев и функция локтевого сгибателя запястья, ветви к которым отходят на предплечье. Компрессия нерва между гороховидной костью и крючком крючковидной кос­ти в дистальных отделах канала представлена двигательным дефицитом без сенсорных нарушений. Наконец, может на­блюдаться изолированное поражение поверхностной ветви нерва с чистым чувствительным ладонным ульнарным де­фектом. Положительны симптом Тинеля и ишемический тест.

Кроме нейродистрофических изменений в связках, кос­тях запястья, последствий переломов и доброкачественных опухолей нередкой специфической причиной компрессии локтевого нерва на этом уровне может быть ганглий, исхо­дящий из фиброзных соединений между костями на дне канала Гийена. Провоцирующими и патогенетическими мо­ментами данного поражения являются трудовая и спортив­ная травма основания ладони, особенно у механиков, сле­сарей-водопроводчиков, полировщиков, велосипедистов, гимнастов, а также привычка закрывать ящик стола ударом ладони.