Антидепрессанты в лечении дорсопатий

Доказано, что дорсопатия тесно связана с психосоциальными факторами, в частности с неблагоприятными условиями труда, негативными мнениями относительно прогноза заболевания. Собственные представления пациента о природе болезни нередко препятствуют выздоровлению. Уверенность в на­личии тяжелого расстройства или малой эффективности лечения приводят к хронизации процесса. Психический фактор в роли «провокатора» дебюта или обострения вертеброгенных болей встречается у 10% мужчин и у 25% женщин (Вознесенская Т. Г., 1999). К вертеброгенным причинам поясничных алгий от­носятся: пролапс или протрузия межпозвоночного диска, спондилез, задние или боковые остеофиты, сакрализация, изменения в фасеточных суставах, анкилозирующий спондилит, нестабильность позвоночного сегмента с форми­рованием спондилолистеза, остеопороз, опухоли позвоночника (Федин А. И., 2001). Как правило, поясничная боль сопровождается появлением у пациентов тревожных, ипохондрических, вегетативных, инсомических и депрессивных расстройств. При этом ключевую роль играют такие факторы как внезапное возникновение болевого синдрома, прогрессирование болезни, телесный дискомфорт, появление внешнего дефекта, ограничение бытовой и социаль­ной активности пациента (Смулевич А.Б., 1993). По мере уменьшения алгии и восстановления трудоспособности происходит редукция аффективных рас­стройств. Однако у женщин течение болевого синдрома проходит тяжелее и в большинстве случаев сопровождаются вегетативными синдромами и ипо­хондрическими расстройствами с навязчивыми мыслями о «худшем исходе», тревожными ожиданиями нового приступа. Из-за этого понижается болевой порог и толерантность к алгиям. Особенно, тяжело проходят проявления по­ясничной дорсопатий у женщин в климактерическом периоде. Женщины боле­ют в 3-4 раза чаще мужчин, у 50% - наблюдается предменструальный синдром (Аведисова С. И., 2000). Очевидно, это связано со сложными эндокринными процессами, происходящими в организме. В период менопаузы у большинс­тва женщин появляются вегетативные кризы, сопровождающиеся изменением настроения и легким проявлением панических атак. Состояние больных всегда осложняет депрессия. Вопросам патогенеза, клиники и лечения таких пациен­тов в последние годы уделялось большое внимание (Вознесенская Т. Г., 1999; Вейн А. М. 2002; Яхно Н. Н., Штульман Д. Р., 2001).

Особенность динамики тревожных расстройств — тенденция к хроничес­кому течению и рецидивированию, во многом обусловливает сложности их терапии. Традиционный терапевтический подход, опирающийся на преиму­щественное использование анксиолитиков (производных бензодиазепина), оказывается оправданным лишь в случаях, когда в клинической картине преоб­ладают острые тревожные нарушения (например, неосложненные панические приступы). При наличии стойких фобических расстройств (агорафобии, соци­альных фобий) монотерапия анксиолитиками, как правило, малоэффективна. Антидепрессанты следующих поколений, в силу своей большей безопасности, оказались более адекватными задаче лечения тревожных расстройств. В на­стоящее время наиболее часто применяются препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, циталопрам, флуок­сетин, флувоксамин, сертралин). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при равной с трициклическими антидепрессантами эффективнос­ти в отношении тревожных расстройств обладают значительно более благо­приятным спектром побочных эффектов. К настоящему времени клинически доказано, что длительный прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не приводит к существенному изменению в социальной активнос­ти пациентов и не требует профессиональных ограничений. Препараты этой гуппы зарекомендовали себя как достоверно более безопасные у больных сопутствующими соматическими заболеваниями. На сегодняшний день селективные ингибиторы обратного захвата серотонина являются препаратамипервого ряда в терапии тревожных расстройств. Они используются как в рам­ках монотерапии, так и в комбинации с другими медикаментами. При лечениипанического расстройства наиболее распространено сочетанное применениеантидепрессантов и анксиолитиков. Последние назначаются короткими (не бо­лее двух недель) курсами с целью купирования панических приступов. Селек­тивные ингибиторы обратного захвата серотонина используются длительно не менее полугода. Следует отметить, что суточные дозировки антидепрессанта значительно превышают дозы, используемые для купирования депрес­сивных расстройств. Например, если средняя доза Рексетина (пароксетина)при лечении депрессий при дорсопатий составляет 20-40 мг/сут, то в случаяхпанического расстройства препарат используется в дозировке 40-60 мг/сут.(данного режима дозирования придерживаются и при использовании циталопрама и флуоксетина). Терапию следует начинать с небольшой (10 мг/сут) дозы, с еженедельным повышением на 10 мг/неделю до достижения требуемого эф­фекта. Максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг. Рекомендуе­мая низкая начальная доза препарата обусловлена возможностью временного нарастания интенсивности симптомов заболевания в начале терапии.

Для предотвращения рецидивов необходимо проводить поддерживаю­щую терапию. После исчезновения симптомов депрессии этот курс может со­ставить 4-6 мес, а при обсессивных и панических расстройствах - более 4-6 мес. Следует избегать резкой отмены препарата.

Рексетин следует принимать 1 раз/сут, желательно утром, во время еды, не разжевывая. У ослабленных и пожилых больных рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг/сут. Эту дозу можно увеличивать на 10 мг еженедельно, в зависимости от состояния больного. Максимальная доза не должна превы­шать 40 мг/сут.