Повреждения мягких тканей лица

Травматические повреждения мягких тканей лица неогнестрель­ного происхождения наблюдаются у больных с механическими трав­мами челюстно-лицевой области. Причинами их могут быть бытовая, транспортная, уличная, реже производственная и спортивная трав­мы. Выделяют две основные группы травматических повреждений мягких тканей [Агроскина А. П., 1986]: 1) изолированные повреж­дения мягких тканей лица (без нарушения целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта) — ушибы, с нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта — ссадины, раны; 2) сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (без нарушения целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, с нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта). Повреждения мягких тканей различны в зависимости от вида ранящего предмета и силы его воздействия, локализации ранения. Вследствие слабого удара по лицу тупым предметом возникают ушибы, которые характеризуются повреждением подкожной жировой клетчатки и мышц без разрыва кожи. Это сопровождается кровоизлиянием, выраженным посттрав­матическим отеком мягких тканей. Кровоподтеки исчезают на 12— 14-е сутки, постепенно приобретая зеленоватый, а затем желтый цвет. В первые 2 сут после травмы показан холод (пузырь со льдом на место ушиба), а затем тепловые процедуры для ускорения рас­сасывания гематомы.

Ссадины чаще наблюдаются в подбородочной и скуловой обла­стях, на коже лба, носа. Для них характерно нарушение целости поверхностных слоев кожи, не требующее наложения швов. Доста­точно обработать кожу антисептическим средством, а поврежденную поверхность смазать раствором бриллиантовой зелени или 5% на­стойкой йода. Заживление ссадины проходит под корочкой. Для того чтобы эта корочка быстро образовалась и не происходило мокнутие раневой поверхности вследствие выделения плазмы и лим­фы, раневую поверхность можно несколько раз смазать раствором калия перманганата 1:10 или более концентрированным. После каж­дой обработки следует делать перерыв в 5—7 мин.

При ударе острым предметом возможно образование ран мягких тканей лица. В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными (в пределах кожи и подкожной жировой клет­чатки) или глубокими, когда повреждаются мышцы с сосудами и нер­вами. Раны лица иногда проникают в полость рта, носа, придаточные

пазухи, сочетаются с повреждением других ЛОР-органов, глаз, моз­гового черепа. Различают раны резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, рвано-ушибленные и др. в зависимости от вида и формы ранящего предмета и характера поврежденной ткани. В области носа, уха, губ бывают укушенные раны, наносимые животными или чело­веком. Ткани по краям ушибленных и рваных ран размозжены, может быть дефект их. Форма раны — самая разнообразная.

Резаные, колотые, рубленые раны, как правило, зияют, имеют ровные кровоточащие края без дефекта тканей, хорошо определя­емый раневой канал. Рубленые раны нередко сочетаются с повреж­дением костей. Клиническая картина во многом зависит от лока­лизации раны. Для повреждения верхней или нижней губы харак­терны зияние краев раны, нарушение герметизма полости рта из-за повреждения круговой мышцы, истечение слюны изо рта. Раны загрязняются содержимым рта. Как правило, разрывается слизистая оболочка губ вследствие повреждения ее о зубы. Прием пищи за­труднен, нарушена речь.

Ранения тканей околоушно-жевательной области опасны из-за возможности повреждения околоушной слюнной железы с форми­рованием слюнных свищей, а также лицевого нерва и пареза ми­мических мышц лица. Рубцовые изменения в собственно жеватель­ной мышце при ее разрыве могут привести к развитию рубцовой контрактуры с нарушением открывания рта.

При ранении тканей поднижнечелюстной области возможно по­вреждение лицевой артерии и вены, поднижнечелюстной слюнной железы, реже — гортани или трахеи, тканей дна полости рта и

языка.

Ранение носа сопровождается значительным отеком прилежащих тканей, кровотечением. При возникновении дефекта носа обезоб­раживается лицо, устранить его можно проведением сложных ре­конструктивных операций.

Нередки случаи ранения тканей преддверия и собственно полости рта вращающимся бором или сепарационным диском. Зубоврачебный бор образует достаточно глубокую рваную рану с узким каналом, которая всегда инфицирована. Кровотечение из нее можно остано­вить прижатием тканей. Затем следует применить антимикробные препараты для профилактики развития абсцесса. Сепарационный диск создает резаную рану различной глубины. Опасны раны подъ­язычной области, когда диском или камнем можно рассечь не только язычную вену, но и артерию, что сопровождается сильным крово­течением, остановить которое в условиях поликлиники трудно. Язык быстро увеличивается в объеме, что может привести к асфиксии. Иногда прибегают к перевязке сосуда на протяжении (наружной сонной артерии или язычной в треугольнике Пирогова), наложению трахеостомы. Кроме сосудов, могут быть повреждены выводной про­ток поднижнечелюстной слюнной железы, язычный нерв, что требует лечения в условиях стационара. Ранения языка сопровождаются выраженным кровотечением, которое можно Остановить наложением швов на рану (если не повреждена язычная \артерия).

Первичной хирургической обработке (ПХО) ран мягких тканей лица должна предшествовать гигиеническая обработка кожи вокруг нее. Ее моют теплой водой стерильной щеткой с мылом. Однако при этом трудно предупредить попадание загрязненной воды и мыльной пены в рану. Поэтому предпочти­тельнее кожу вокруг нее протереть бензином, а затем спиртом. Волосы на кожных покровах вокруг раны выбривают (если есть необходимость). Затем рану промывают антисептическими раство­рами для механического удаления инородных тел, грязи и др. Если обработку раны проводят под местной анестезией, то в раствор анестетика добавляют антибиотики; после обработки ее под наркозом ткани вокруг раны инфильтрируют раствором ан­тибиотика.

В случае размозжения краев раны производят экономное отсе­чение нежизнеспособных участков тканей. При наличии резаной раны края ее не иссекают. Если обработку заканчивают наложением глухого шва, то рану ушивают послойно, тщательно изолируя от полости рта. Обязательно наложение шва на мышцы. При прони­кающих в рот ранах сначала ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и фасции, а потом подкожную жировую клетчатку и кожу. При ранении губ порядок наложения швов иной: в первую очередь сшивают мышцы, затем сопоставляют красную кайму и накладывают шов на границе ее с кожей, зашивают кожу с подкожной жировой клетчаткой и лишь потом слизистую оболочку губы. Если хирур­гическая обработка проведена до истечения 48 ч с момента неогне­стрельной травмы, то возможно наложение глухого шва на ткани лица любой области с введением резинового дренажа. Если обработка проведена позднее 48 ч, когда в тканях имеются признаки воспа­лительной инфильтрации, иногда глухой шов может быть наложен в области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, надбровной области и на слизистую оболочку полости рта. Этот вопрос решают индивидуально в зависимости от выраженности воспалительной ре­акции. В остальных отделах лица следует наложить редкие узловатые швы, добиваясь лишь соприкосновения краев раны, или пластиноч­ные швы (рис. 119). При наличии дефекта тканей одновременно с первичной хирургической обработкой может быть проведена пер­вичная пластика местными тканями с целью устранения возможной деформации.

При больших сквозных дефектах мягких тканей лица хирурги­ческую обработку заканчивают сшиванием кожи со слизистой обо­лочкой полости рта (см. рис. 119). Это создает более благоприятные условия для последующего пластинчатого закрытия дефекта и пред­отвращает формирование грубых рубцов и деформацию прилежащих к дефекту областей. При повреждении околоушной слюнной железы следует тщательно ушить паренхиму железы, затем ее капсулу, фасцию, подкожную жировую клетчатку и кожу. При повреждении ее выводного протока к центральному отрезку его необходимо под­вести дренаж и вывести его в полость рта. Это создает возможность формирования полного слюнного свища в полость рта. Дренаж уда-

ляют не ранее чем на 15—20-й день. Однако следует помнить, что иногда можно сшить концы поврежденного протока на теф-лоновой трубке.

При обращении больного за помощью позднее 72 ч, когда в ране развилось гнойное воспале­ние, проводят первичную хирур­гическую обработку (позднюю) и соответствующее лечение для купирования гнойного процесса, вскрывают гнойники и дрениру­ют их, промывают рану анти­бактериальными препаратами и др. После снятия воспалитель­ных явлений накладывают от­сроченный первичный (реже)

или ранний вторичный шов (чаще). Рану обязательно дренируют. Во всех случаях показано введение противостолбнячной сыворотки по схеме.