Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области

Травматические повреждения челюстно-лицевой области могут сопровождаться различными осложнениями в момент травмы (не­посредственные осложнения), в период транспортировки и оказания первой или специализированной помощи (ранние осложнения) или в процессе лечения больного (поздние осложнения).

К ранним осложнениям, развивающимся в момент травмы и в ближайшем посттравматическом периоде, относят острую дыхатель­ную недостаточность и асфиксию, кровотечение, шок и коллапс. Об оказании помощи пострадавшему с травмой при развитии острой дыхательной недостаточности, шока и коллапса подробно рассказы­вается в руководстве по общей хирургии.

Хирург-стоматолог должен знать также способы борьбы с ослож­нениями, обусловленными особенностями челюстно-лицевых по­вреждений.

Асфиксия — осложнение, непосредственно угрожающее жизни пострадавшего. Это осложнение более характерно для огнестрельных переломов. Однако развитие асфиксии вполне вероятно и при не­огнестрельной травме, полученной в дорожно-транспортном проис­шествии, когда переломы костей лица сопровождаются значительным смещением отломков и разрывом окружающих мягких тканей, вы­раженным кровотечением, травмой головного мозга. При челюст­но-лицевых повреждениях принято различать 5 видов асфиксии в зависимости от причины ее развития.

1. Дислокационная асфиксия. Развивается вследствие западения языка при смещении отломков нижней челюсти, особенно подборо­дочного отдела. Переместившийся кзади корень языка оказывает давление на надгортанник и закрывает вход в гортань. Неотложная

помощь: пострадавшего следует уложить на бок (на сторону по­вреждения) или лицом вниз так, чтобы рот и нос его не касались жесткой основы (земли, носилок и др.). При возможности следует прошить язык шелковой лигатурой в горизонтальной плоскости его и зафиксировать концы нитей вокруг шеи. Язык не должен пере­крывать режущие края зубов во избежание травмы его во время транспортировки больного. Фиксация языка может быть осуществ­лена булавкой и кусочком прикрепленного бинта, который закреп­ляют вокруг шеи. Иногда стандартная транспортная повязка, фик­сируя отломки нижней челюсти в оптимальном положении, пред­отвращает смещение корня языка и устраняет угрозу дислокацион­ной асфиксии.

Перелом нижней челюсти огнестрельного происхождения может сопровождаться ранением языка. При наличии двух, а тем более трех фрагментов (при поперечных ранах) прошивание языка в области его кончика неэффективно. Такого раненого следует уло­жить лицом вниз. В дальнейшем показано наложение трахеостомы, так как в положении лежа на спине обеспечить проходимость ды­хательных путей крайне сложно, а иногда невозможно.

2. Обтурационная асфиксия. Возникает вследствие закрытия вер­хних дыхательных путей инородным телом, рвотными массами, кровяным сгустком. Удаление их из ротоглотки пальцем, тампоном обеспечивает свободное прохождение воздуха и устраняет асфиксию. Прошивание языка не только не предотвращает асфиксию, а спо­собствует проскальзыванию инородного тела ниже, в гортань и трахею.

3. Стенотическая асфиксия. Развивается вследствие отека голо­совых связок и тканей подсвязочного пространства или сдавления задних отделов гортани гематомой. Установление и устранение ее возможны лишь в клинических условиях после соответствующего обследования. Лигирование кровоточащего сосуда на шее с удале­нием излившейся крови и проведение противоотечной терапии пред­отвращают прогрессирование дыхательной недостаточности. При на­растании ее можно сделать крикотомию, толстой иглой пунктировать трахею через щитоперстневидную связку или кольца ее, при пока­заниях — наложить трахеостому. Прошивание языка не показано.

4. Клапанная асфиксия. Возникает при разрыве мягкого неба или задней стенки глотки, когда во время вдоха присасывается свисающий лоскут мягких тканей и в виде клапана перекрывает доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи. Этот вид асфиксии может быть принят за обтурационную. Однако при попытке удалить пальцем инородное тело из ротоглотки удается обнаружить лоскут мягких тканей. В таких случаях больных с клапанной ас­фиксией следует транспортировать в положении на боку (на стороне повреждения) или в положении сидя с опущенным вниз лицом. В экстремальной ситуации, когда не представляется возможным наложить трахеостому, жизнь пострадавшего может быть спасена, если сделать крикотомию или пунктировать трахею толстой иглой через щитоперстневидную связку или между кольцами трахеи. Ра-

16—1184

 

дикальная помощь заключается в подшивании лоскута мягких тка­ней в правильном положении или отсечении его при невозможности сохранения. Производит ее хирург-стоматолог.

5. Аспирационная асфиксия. Развивается вследствие попадания в трахею и бронхи рвотных масс, сгустков крови, содержимого полости рта. Оказание помощи заключается в наложении трахео-стомы и санации трахеобронхиального дерева с профилактической целью. Иногда может быть полезным отсасывание содержимого по­лости рта шприцем, резиновой грушей, что, однако, неэффективно в случае развития асфиксии.

Для борьбы с асфиксией может быть использована интубация трахеи, если для этого имеются соответствующие условия.

Острая дыхательная недостаточность — нередкое осложнение у пострадавших с челюстно-лицевой травмой. Она может развиться вследствие расстройства дыхания по центральному типу, что чаще наблюдается при черепно-мозговой травме. При этом поражаются дыхательные центры на разном уровне, проходимость же дыхатель­ных путей не нарушена. Выражается в виде резкой одышки, цианоза, нарушения ритма, частоты и амплитуды дыхания, иногда — спон­танной его остановки. Помощь заключается в интубации больного и проведении ему вспомогательного дыхания (при невозможности интубации — через маску наркозного аппарата). При отсутствии специального оборудования следует проводить искусственное дыха­ние по методу «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Лечение при расстройствах дыхания по центральному типу проводят реанимато-лог-и в специализированном отделении.

Кровотечение. Оно может быть первичным (непосредственно после травмы) и вторичным (ранним и поздним), возникающим через некоторое время после травмы. Раннее вторичное кровотечение возникает при отрыве тромба во время транспортировки пострадав­шего или вследствие разрыва сосудов при отсутствии надежной транспортной иммобилизации отломков челюсти, может произойти в первые 24—48 ч после травмы. Поздние вторичные кровотечения могут возникнуть вследствие гнойного расплавления тромба или стенки частично поврежденного сосуда через 7—14 сут или вслед­ствие эрозии сосуда через 3—4 нед и позже. Вторичные кровотечения возникают внезапно, могут быть достаточно выраженными и при­вести к летальному исходу.

Первая помощь при первичном кровотечении заключается в наложении давящей повязки на кровоточащую рану. В случае профузного кровотечения показано пальцевое прижатие сосуда, ко­торый снабжает кровью данную анатомическую область.

Общую сонную артерию прижимают пальцами к поперечному отростку VI шейного позвонка. Ориентиром на коже шеи является точка пересечения переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы и горизонтальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовидного хряща. В этой точке большим пальцем руки прижимают артерию к позвоночнику. При этом остальные пальцы руки располагаются на задней поверхности шеи.

Лицевую артерию прижимают несколько кпереди от места пе­ресечения переднего края собственно жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти, поверхностную височную — на 1 см отступя кпереди и вверх от козелка уха.

На общую сонную артерию можно наложить давящую повязку. Руку больного с неповрежденной стороны укладывают на голову так, чтобы предплечье находилось на ней, а плечевая кость распо­лагалась вдоль шейного отдела позвоночника. На шею в проекции общей сонной артерии на стороне повреждения накладывают плот­ный валик из марли или ваты и туго прибинтовывают круговыми турами бинта, проходящими через руку, защищающую гортань, трахею и общую сонную артерию на неповрежденной стороне от сдавления.

При оказании первой врачебной помощи кровотечение может быть остановлено перевязкой сосуда в ране, если на него можно наложить зажим. При оказании квалифицированной врачеб­ной и специализированной помощи следует перевязать сосуд соот­ветственно не только в ране, но и на протяжении (при показаниях). Репозиция отломков и их иммобилизация нередко являются эффек­тивными способами остановки кровотечения из внутрикостных со­судов, а также из нижней луночной артерии (при переломе нижней челюсти). Больные с реальной опасностью вторичного кровотечения должны находиться вблизи от операционной, за ними устанавливают особенно тщательное наблюдение.

Раннее вторичное кровотечение может быть остановлено пере­вязкой сосуда в ране после разведения краев ее или перевязкой магистрального сосуда на протяжении, если невозможно отыскать сосуд в ране.

При кровотечении из раны на шее перед ревизией ее обнажают сосудистый пучок шеи разрезом вдоль переднего края грудиноклю­чично-сосцевидной мышцы. Под общую сонную артерию и внут­реннюю яремную вену подводят провизорную лигатуру и только после этого осуществляют ревизию раны и перевязку сосудов в ней.

При ранениях крупных артериальных стволов системы наружной сонной артерии производят их перевязку на протяжении.

Перевязка наружной сонной артерии. Больной лежит на спине с подложенным под лопатки валиком. Голова запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. Делают разрез длиной 5—6 см от угла нижней челюсти вниз вдоль переднего края грудино­ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную жиро­вую клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу, собст­венно фасцию шеи. Обнажают медиальный край грудиноключим-но-сосцевидной мышцы. Вскрывают переднюю сторону влагалища мышцы, после чего ее отводят кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Тупым путем смещают в сторону венозные стволы и подъязычный нерв, которые располагаются над сонной артерией. Если не удается отвести в сторону общую лицевую вену, ее пере­вязывают и пересекают. Затем вскрывают фасциальное ложе общей сонной артерии, ориентируются относительно ее и внутренней ярем-

1б*

 

ной вены. Между этими сосудами на задней поверхности их рас­полагается блуждающий нерв, который следует выделить. Затем по общей сонной артерии доходят до бифуркации ее на уровне верхнего края щитовидного хряща. Наружная сонная артерия располагается кнутри и кпереди и отдает крупные ветви, внутренняя сонная артерия ветвей не имеет. После выделения наружной сонной артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва под нее подводят со стороны внутренней яремной вены 2 лигатуры, которые завязы­вают на расстоянии 1 см друг от друга между верхней щитовидной и язычной артериями. Артерию пересекают между лигатурами. На центральный конец артерии целесообразно наложить вторую лига­туру. Прежде чем завязать лигатуры, необходимо пережать пере­вязываемую артерию и убедиться в исчезновении пульсации повер­хностной височной артерии с этой же стороны.

Перевязка общей ч внутренней сонной артерий крайне неже­лательна, так как у 50% больных наступают грубые патологические изменения в центральной нервной системе, 25% больных умирают на операционном столе и лишь у 25% это вмешательство проходит без тяжелых осложнений.

Перевязка язычной артерии. Делают разрез длиной 6 см в под-нижнечелюстной области параллельно нижнему краю нижней че­люсти и отступя от него вниз на 2 см. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мыш­цу, наружный листок собственной фасции шеи. Обнажают и моби­лизуют поднижнечелюстную слюнную железу, которую затем от­водят вверх и кнутри. Ориентируются относительно пироговского треугольника, располагающегося между задним краем челюстно-подъязычной мышцы (спереди), сухожилием заднего брюшка дву­брюшной мышцы (сзади) и подъязычным нервом (сверху). В пре­делах треугольника располагается подъязычно-язычная мышца, кнутри от которой проходит язычная артерия. Волокна этой мышцы аккуратно раздвигают зажимом и обнажают язычную артерию, ко­торую лигируют и перевязывают. При грубых манипуляциях суще­ствует опасность вскрыть стенку глотки.

Перевязка лицевой артерии. Производят разрез длиной 5 см в поднижнечелюстной области параллельно основанию нижней челю­сти и отступя на 2 см вниз от него. Начало разреза должно рас­полагаться на 1 см кпереди от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу. У переднего края собственно жевательной мыш­цы выделяют и перевязывают пересекающую здесь основание ниж­ней челюсти лицевую артерию. Лицевую артерию сопровождает лицевая вена, располагаясь кзади от артерии, т. е. между ней и передним краем жевательной мышцы.

К поздним осложнениям относятся вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложнения, контрактура, консолидация от-ломков в неправильном положении, замедленная консолидация, фор­мирование ложного сустава, травматический остеомиелит и верх­нечелюстной синусит.

Вторичные кровотечения возникают вследствие гнойного рас-плавления тромба (через 7—14 дней) или стенки сосуда, а также при разрушении стенки сосуда инородным телом, осколком кости, которые могут быть причиной пролежня (аррозии). Такое кровоте­чение может возникнуть спустя 3—4 нед и позже после травмы. Осложнение возникает внезапно, чаще ночью. У некоторых больных можно установить предвестники этого осложнения: появление или усиление болей в ране, интенсивное пропитывание повязки кровью, примесь крови в слюне, признаки воспаления в области шеи и дна полости рта.

Всех больных, у которых существует опасность вторичного кро­вотечения (позднего), сосредоточивают вблизи операционной. За ними устанавливают особенно тщательное наблюдение.

При оказании первой помощи кровоточащую рану следует туго затампонировать или пережать пальцами общую сонную артерию. Позднее вторичное кровотечение можно остановить надежно лишь перевязкой магистрального сосуда на протяжении, крайне редко — перевязкой кровоточащего сосуда а ране двумя лигатурами и фик­сацией его к мягким тканям. После остановки кровотечения больным назначают строгий постельный режим на 7—10 дней, устанавливают индивидуальный пост.

Бронхопульмональные осложнения развиваются вследствие переохлаждения пострадавшего, аспирации содержимого полости рта в трахею и бронхи, дыхания через рот. Чаще эти осложнения возникают у больных с нарушением акта глотания и в условиях развития дыхательной недостаточности, особенно часто при повреждениях зева, глотки, корня языка, мягкого и твердого неба, области угла и ветви нижней челюсти. Аспирационная пнев­мония может развиться через 4—6 дней после травмы. Предупреж­дение этих осложнений заключается в своевременном оказании специализированной помощи при повреждении мягких тканей и костей челюстно-лицевой области, своевременном назначении ан­тибактериальной терапии. Имеют значение тщательный уход за полостью рта и предупреждение аспирации пиши во время корм­ления, механическая защита тканей грудной клетки от смачивания их вытекающей изо рта слюной, ранняя дыхательная гимнастика и общеукрепляющие физические упражнения. Иногда целесообразно снижение функции слюнных желез назначением атропина сульфата внутрь.

Контрактура (сведение челюстей) вследствие травмы может быть нестойкой (симптоматическая, рефлекторная) из-за повреждения мышц и стойкой. Последняя может быть обусловлена образованием грубых рубцов в мягких тканях, а также сращением нижней челюсти с другими костями. Иногда причиной осложнения могут быть оба указанных фактора. Лечение контрактур хирургическое. Оно под­робно изложено в соответствующем разделе учебника (см. главу XIII).

Консолидация отломков в неправильном положении чаще на­блюдается при несвоевременно оказанной специализированной по-

мощи или ошибках, допущенных при ее оказании, вследствие не­правильного ухода за фиксирующими отломки приспособлениями и других погрешностей в ведении больных. Это приводит к нарушению окклюзии. Лечение неправильно сросшихся отломков заключается в кровавой репозиции их с последующей фиксацией в правильном положении.

Замедленная консолидация и формирование ложного сустава. Отломки челюстей при травматических переломах неогнестрельного происхождения в случае своевременной и эффективной иммобили­зации их срастаются обычно в течение 4—5 нед. Через 2—2,5 нед образуется органический костный матрикс, который соединяет от­ломки между собой. Костные балочки расположены в нем хаотично. Клинически это проявляется уменьшением подвижности отломков. К концу 4—5-й недели происходит минерализация первичных кол-лагеновых структур за счет солей, доставляемых током крови. Од­нако архитектоника костных балочек остается характерной для не­зрелой костной ткани. Исчезает подвижность костных фрагментов. В процессе перестройки образовавшейся костной мозоли (ремоде-лирования) под воздействием физиологической нагрузки костные балочки приобретают расположение, характерное для зрелой костной ткани.

Консолидация отломков, однако, может запаздывать на 2—3 нед. Этому способствуют авитаминоз, инфекционные заболевания, на­рушения обмена веществ, некоторые заболевания желез внутренней секреции (диабет). Среди местных причин существенное значение имеют смещение отломков и их подвижность, интерпозиция между костными фрагментами мягких тканей, дефект костной ткани, тро­фические расстройства, связанные с повреждением нижнего луноч-кова нерва, гнойный воспалительный процесс в костной ране, на­личие корня зуба в щели перелома. Большое значение в развитии этого осложнения имеют остеоиндуктивная активность (ОИА) и ингибитор активности <ИА). Потенциальная остеоиндуктивная ак­тивность кости (ПОИА) — это отношение ОИА к ИА. При замед­ленной консолидации резорбция растянута во времени. Низкое зна­чение ПОИА способствует развитию замедленной консолидации. Причиной этого у экспериментальных животных (Д. Д. Сумароков) является недостаточная выраженность резорбции, в результате чего индуктор не достигает пороговой дозы, необходимой для неослож­ненного остеогенеза. Компенсаторно резорбция усиливается, увели­чивается ее продолжительность, и индуктор достигает пороговой дозы. Следствием всего этого являются замедление остеогенеза и нарушение его стадийности. Кроме того, в условиях затянувшейся гипоксии метаболизм тканей смещается в сторону анаэробного гли-колиза. Тормозится дифференцировка остеобластов, синтезируется коллаген, бедный гидроксипролином и гидроксилизином. Оссифи-кация замедляется. При замедленной консолидации в регенерате из фиброзной и грануляционной ткани через 2—3 нед обнаруживаются островки хрящевой ткани. Коллагеновые волокна идут вдоль щели перелома, а не по направлению концов фрагментов. Костные балочки

4S4

не спаивают отломки. Через 6—8 нед после травмы регенерат может быть представлен костной тканью, находящейся на ранних стадиях развития. Выражены фиброгенез и хондрогенез. И лишь в более поздние сроки по мере восстановления кровоснабжения и повышения напряжения кислорода разрушается атипичный коллаген, а синте­зируемая в новых условиях костная ткань соединяет отломки нижней челюсти. Происходит это в более поздние сроки, чем при нормальной консолидации (Д. Д. Сумароков). Лечение этого осложнения заклю­чается в устранении его возможной причины, стимуляции защитных сил организма, проведении медикаментозной терапии с учетом этап-ности репаративного остеогенеза.

Иногда отломки не срастаются вообще и формируется ложный сустав — соединение двух костных фрагментов, концы которых заключены в капсулу или соединены короткой перемычкой. При развитии ложного сустава истонченные концы костных отломков соединены между собой фиброзной тканью в виде муфты и в то же время покрыты замыкательнои компактной пластинкой и над­костницей. Причины формирования ложного сустава следующие:

поздняя и недостаточно эффективная иммобилизация отломков ниж­ней челюсти, неправильное стояние костных фрагментов, внедрение мышцы между концами отломков, патологический перелом челюсти, развитие воспалительного процесса в области концов костных от­ломков, неадекватная общая терапия. Клинически определяется па­тологическая подвижность костных отломков в сроки наступления консолидации. На рентгенограмме со стороны каждого отломка от­четливо видна компактная пластинка, которая закрывает поверх­ность излома. Лечение ложного сустава оперативное. При отсутствии дефекта костной ткани осуществляют компрессионный остеосинтез после удаления замыкательной пластинки с концов фрагментов, при наличии костного дефекта более 2 см — костную пластику или компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Травматический остеомиелит. При травматических переломах нижней челюсти течение раневого процесса иногда осложняется развитием травматического остеомиелита. При переломах верхней челюсти подобное осложнение встречается крайне редко.

Не всякий инфекционио-воспалительный процесс при переломе челюсти следует рассматривать как остеомиелитический.

Воспалительный процесс, развивающийся лишь в месте первич­ного повреждения кости без распространения его на отдаленные от концов фрагментов участки неповрежденной костной ткани, следует рассматривать как нагноение костной раны. Этот процесс при сво­евременном и активном лечении быстро претерпевает обратное раз­витие, не сопровождающееся некрозом костных балок и образова­нием секвестров, существенно не отражается на консолидации от­ломков.

Перелому нижней челюсти всегда сопутствуют ушиб, разрыв мягких тканей, кровоизлияния, образования гематом, что является благоприятным моментом для развития абсцесса или флегмоны. Своевременос вскрытие гнойника и проведение антимикробной, дез-

интоксикационной, общеукрепляющей терапии приводят к купиро­ванию воспалительного процесса без появления клинических при­знаков некроза костной ткани. Однако неадекватная и несвоевре­менная терапия гнойного процесса в околочелюстных мягких тканях может способствовать развитию травматического остеомиелита.

Для травматического остеомиелита характерно развитие гнойно-некротического процесса в первично неповрежденной костной ткани, расположенной на определенном удалении от щели перелома. При­чинами травматического остеомиелита являются грубые нарушения микроциркуляции в отломках челюсти, связанные с нарушением иннервации сосудов, и изменения в обмене веществ. Вследствие замедления регенерации сосудов и нарушения васкуляризации зоны перелома замедляется остеокластическая резорбция костной ткани, погибшей при травме или в результате воспаления. Это является одним из существенных звеньев в патогенезе травматического ос­теомиелита. Для травматического остеомиелита нижней челюсти характерно превалирование периостального типа остеогенеза по эн-хондральному типу вследствие гипоксии тканей. Развитию травма­тического остеомиелита способствуют позднее обращение больного в лечебное учреждение; инфицирование костной ткани через щель перелома содержимым рта вследствие разрыва слизистой оболочки альвеолярного отростка; наличие зубов (корней) в щели перелома или неподалеку расположенных от нее зубов с хроническими одон-тогенными очагами; отслойка мягких тканей от концов костных фрагментов; образование гнойников в околочелюстных мягких тка­нях, что значительно ухудшает кровоснабжение и иннервацию кости;

нарушение регионарного кровообращения и трофики тканей в зоне повреждения; несвоевременная и недостаточно эффективная иммо­билизация отломков челюстей; снижение иммунологической реак­тивности организма и неспецифических факторов защиты его. При неблагоприятных условиях нагноение костной раны может закон­читься травматическим остеомиелитом, т. е. некрозом первично не­поврежденных участков костной ткани.

Травматический остеомиелит чаще развивается у лиц с сочетан-ной травмой, когда по характеру преобладающего повреждения боль­ной находится в травматологическом (нейрохирургическом и др.) отделении и специализированная помощь по поводу перелома че­люсти оказывается несвоевременно; при наличии тяжелых сопутст­вующих заболеваний; несоблюдении лечебного режима и неудов­летворительном гигиеническом состоянии полости рта.

В клинической картине травматического остеомиелита выделяют острую, подострую и хроническую стадии.

Острая стадия травматического остеомиелита в отличие от та­ковой при одонтогенном остеомиелите протекает менее бурно и без признаков выраженной интоксикации. Связано это с постепенным проникновением патогенных микроорганизмов (преимущественно ге-молитического стафилококка) из щели перелома в глубь костного вещества. При открытой ране создаются условия для оттока воспа­лительного экссудата, снижается всасываемость продуктов жизне-

деятельности микроорганизмов и распада ткани, что уменьшает выраженность интоксикации.

Сроки развития острой стадии от момента травмы могут быть различными (через 2—3, 5—7 и более дней). Состояние больного значительно ухудшается, повышается температура тела, появляется потливость, усиливаются боли в области перелома. В околочелюст­ных мягких тканях возникает сначала отек, затем воспалительный инфильтрат, в котором в дальнейшем отмечаются очаги размягчения тканей (флегмона, абсцесс). Слизистая оболочка в области перелома также отекает, надкостница инфильтрируется, затем формируется поднадкостничный гнойник.

Лечение в этой стадии заболевания заключается во вскрытии гнойников, проведении лекарственной терапии, направленной на ликвидацию острых воспалительных явлений в околочелюстных мяг­ких тканях. Обязательно следует удалить зуб из щели перелома, обеспечить хорошую иммобилизацию отломков, если этого не было сделано до развития острого воспалительного процесса. При вскрытии гнойного очага необходимо бережно относиться к надкостнице (не отслаивать ее).

В случае травматического остеомиелита окончательного выздо­ровления не наступает. Послеоперационная рана полностью не эпи-телизируется, формируются свищи со скудным гнойным отделяемым. Иногда из них выбухает грануляция. Свищи могут быть на коже, в области удаленного зуба или других участках слизистой оболочки. Они могут функционировать в течение длительного времени, само­произвольно, как правило, не закрываются. Общее самочувствие больного улучшается. Нормализуются лабораторные показатели кро­ви. Процесс приобретает подострое, а затем хроническое течение. Начинается процесс отграничения погибшей ткани от здоровой — формирование секвестров. В хронической стадии заболевания за­канчивается формирование секвестров (к концу 3—4-й недели, не­редко несколько позже). Наряду с деструкцией костной ткани от­мечаются репаративные процессы в ней, направленные на образо­вание костной мозоли.

На четко выполненных рентгенограммах на 3-й неделе от момента перелома можно обнаружить очага деструкции костной ткани. По краям костных фрагментов видна зона резорбции кости, могут оп­ределяться мелкие секвестры (чаще краевые) в виде плотной тени неправильной формы (рис. 121). Располагаются они снаружи от зоны просветления, которая к этому времени хорошо определяется. Между костными фрагментами прослеживается легкая, менее плот­ная тень — формирующаяся костная мозоль.

Лечение в подострой стадии направлено на предупреждение обо­стрения процесса и стимуляцию защитных сил организма с целью ускорения формирования секвестров и образования костной мозоли. Для этого назначают метилурацил по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 —14 дней, витамин С по 1—2 г в сутки в течение 7—10 дней (при отсутствии заболеваний почек); витамив Bi — в виде 5% раствора. Be — 5% по 2 мл через день (10—15 инъекций);

аутогемотерапию, дробное переливание плазмы крови; общее УФО;

УВЧ-терапию; рациональное питание. Пища должна содержать до­статочное количество белков, жиров и углеводов.

В хронической стадии, кроме указанного лечения, необходимо удалить секвестр. Оптимальные сроки для секвестрэктомии — 3—4 нед от момента травмы. Однако при вялотекущем процессе и зна­чительной протяженности демаркационной линии эти сроки могут увеличиться на 1—2 нед. Гнойно-некротический процесс в кости угнетает репаративный остеогенез, является причиной образования ложного сустава.

Операцию чаще всего проводят внеротовым доступом, рассекая ткани до кости по старому рубцу. Удаляют секвестры, стараясь не разрушить образовавшуюся спайку между фрагментами с внутренней стороны. Концы костных фрагментов освежают до появления кро­воточащих точек из губчатого вещества. При недостаточной иммо­билизации показано проведение остеосинтеза (желательно внеоча-гового) с помощью аппаратов. Возможно применение накостных пластинок на шурупах. При наличии костного дефекта восполняют его костным трансплантатом. Костную рану следует тщательно изо­лировать от полости рта, наложив глухие швы на слизистую обо­лочку. Наружную рану ушивают, оставляя в ней резиновый выпу­скник на 24—48 ч. Обязателен тщательный уход за полостью рта.

Профилактика травматического остеомиелита заключается в сле­дующем.

1. Ранняя и эффективная иммобилизация костных отломков (по­сле первичной хирургической обработки раны, если она показана).

2. Своевременное удаление зубов из щели перелома и зубов с хро­ническими воспалительными очагами, расположенными около нее.

3. Тщательная изоляция щели перелома от полости рта после промывания ее антисептическими растворами.

4. Проведение терапии, направленной на восстановление мик­роциркуляции в отломках (назначение антикоагулянтов; введение растворов, улучшающих реологические свойства крови и др.).

5. Раннее применение антибиотиков, чувствительных к костной ткани.

6. Проведение общеукрепляющей терапии, направленной на со­здание оптимальных условий для сепаративного остеогенеза.

7. Тщательный уход за полостью рта.

Переломы нижней челюсти огнестрельного происхождения бы­вают чаще всего многооскольчатыми и сопровождаются существен­ными повреждениями мягких тканей. Вокруг костных осколков, которые не имеют связи с мягкими тканями, может развиться гнойный воспалительный процесс. Они выделяются из раны в про­цессе очищения ее, следующего за нагноением. Однако это не сопровождается образованием секвестров и не является признаком огнестрельного травматического остеомиелита. Для него характерно возникновение некроза в зоне кости, подвергшейся воздействию бокового удара и молекулярного сотрясения с развитием воспали­тельной реакции, формированием секвестра, регенерацией костной ткани. При осмотре этот участок кости не изменен. Однако при пробном удалении (скусывании) кости с концов фрагментов добиться кровотечения уже в конце первых суток после ранения не удается, что свидетельствует о глубоких трофических нарушениях, приво­дящих к гибели остеоцитов. Некрозу костной ткани способствуют повреждение костного мозга, разрыв интимы сосудов и их тромбоз, кровоизлияния в поврежденной и прилегающей кости, отслойка мягких тканей, проникновение в кость микрофлоры.

В развитии огнестрельного травматического остеомиелита раз­личают острую, подострую и хроническую стадии. Для острой стадии характерно медленное стихание острых воспалительных явлений, развившихся после огнестрельного ранения, если обработанная рана не была ушита наглухо. Если же были наложены глухие швы, то возможно развитие абсцесса или флегмоны. Лечение будет заклю­чаться в снятии швов, проведении дополнительных разрезов (при показаниях), назначении лекарственной терапии, направленной на купирование острых воспалительных явлений.

На 8—12-й день после ранения наступает подострая стадия. В это время вместе с гноем могут отходить мелкие костные осколки, не удаленные при ПХО. Формируются свищи, из которых выбухают грануляции. Начинается процесс отграничения некротизированной кости от здоровой. Лечение в этой стадии должно быть направлено на стимуляцию защитных сил организма и профилактику обострения воспалительного процесса.

В зоне формирующегося секвестра образуется новая остеоидная ткань. Она формирует секвестральную полость. Оптимальным сро­ком для удаления секвестра при огнестрельном травматическом остеомиелите считают 6—8 нед после ранения. Проводя секвестрэк-томию, иссекают фиброзную капсулу в области концов отломков, оставляя ее на внутренней поверхности. Удаляют не только секве­стры, но и зубы, корни которых не закрыты костной тканью. С конца фрагментов снимают фрезой склерозированную костную ткань до появления кровоточащих точек. Рану тщательно изолируют от по­лости рта. Проводят внеочаговую иммобилизацию отломков. Рану со стороны кожи ушивают наглухо, оставляя выпускники на 24— 48 ч. При дефекте кости более 2 см показано проведение костной пластики. Может быть применен компрессионно-дистракционный остеосинтез. Особое значение имеет уход за полостью рта.

Профилактика огнестрельного травматического остеомиелита — своевременная и радикальная хирургическая обработка с тщательной ревизией раны, изоляция костной раны от полости рта, эффективная иммобилизация отломков челюсти, антимикробная и общеукрепля-ющая терапия, уход за полостью рта.

Травматический гайморит. Осложнением перелома верхней че­люсти, чаще огнестрельного, может быть травматический гайморит. Однако он может развиться после неогнестрельного перелома вер­хней челюсти или скуловерхнечелюстного комплекса, если осколки передней, реже — наружной стенки верхнечелюстной пазухи внед­ряются в нее. Это осложнение возникает, если не была проведена ПХО раны или она была недостаточно радикальной. При повреж­дении стенок пазухи слизистая оболочка ее разрывается и отслаи­вается от костного остова. При заживлении раны формируются замкнутые полости с эпителиальной выстилкой внутри. Со временем в пазухе развиваются полипы. Обнаженные участки костной ткани покрываются грануляциями. Затем они превращаются в рубцовую ткань, внутри которой могут быть замурованы инородные тела. Все это создает условия для поддержания хронического воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе, что сопровождается формиро­ванием свищей с гнойным отделяемым в рубцово-измененных мягких тканях подглазничной области.