Различают абсцесс и флегмону позадичелюстной области.

Воспалительные заболевания позадичелюстной области характе­ризуются усилением самопроизвольных болей, особенно при пово­роте головы, нарастанием ограничения открывания рта. При внеш­нем осмотре и пальпации наблюдается плотная болезненная при­пухлость позади ветви нижней челюсти, которая сглаживает ее контуры. Кожа над ней спаяна, в складки не собирается, ярко-крас­ного цвета. Мочка уха приподнята, отмечаются неприятные ощу­щения в слуховом проходе, нередко понижение слуха на пораженной стороне. Ограничение открывания рта нарастает, воспалительная контрактура обычно бывает III степени. В сочетании с воспалитель­ными явлениями в других областях заболевание носит характер распространенной флегмоны.

Абсцесс и флегмону позадичелюстной области вскрывают разре­зом длиной 3—4 см параллельно переднему краю грудиноключич-но-сосцевидной мышцы и отступя от заднего края ветви нижней челюсти. Проведя рассечение кожи и фасции, раздвигают ткани и тупым путем проходят к основанию позадичелюстной ямки. Следует учитывать расположенный здесь участок околоушной слюнной же­лезы и ствол лицевого нерва во избежание их травмы.

Воспалительный процесс из позадичелюстной области может рас­пространяться на близлежащие области, а также спускаться вниз на области шеи.

Абсцесс и флегмона подглазничной области. Воспаление воз­никает в результате распространения инфекции от верхнего клыка и первого малого коренного зуба, реже — от верхнего бокового резца или второго малого коренного зуба. Процесс в подглазничной области может развиваться вторично вследствие распространения инфекции из щечной области.

Границы подглазничной области: верхняя — подглазничный край;

нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти; внутренняя — боковая граница носа; наружная — скуловерхнечелюстной шов. Между находящимися здесь мимическими мышцами расположены клетчаточные прослойки.

Различают абсцесс подглазничной области, или абсцесс клыко- вой ямки, и флегмону подглазничной области.

При абсцессе клыковой ямки больные жалуются на боли в по­раженной области. Вначале абсцесс клыковой ямки может напоми­нать острый гнойный периостит в области передней поверхности верхней челюсти. Появляется припухлость подглазничной и щечной

области, верхней губы. Крыло носа несколько приподнимается, сгла­живается носогубная борозда. Припухлость мягкая, слабоболезнен­ная, кожа в цвете не изменена, в складку собирается.

Верхний свод преддверия рта сглажен, слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. При пальпации в глубине опреде­ляется участок болезненности. Он более отчетливо выявляется при бимануальной пальпации.

При флегмоне подглазничной области наблюдаются резкие са­мопроизвольные боли, отдающие в глаз, висок. Характерна диф­фузная припухлость в подглазничной, щечной областях, распрост­раняющаяся на скуловую область, верхнюю губу, нижнее, а иногда верхнее веко. Ткани по передней поверхности тела верхней челюсти инфильтрированы, болезненны при пальпации. Кожа над инфиль­тратом ярко-красная, спаяна, в складку собирается с трудом.

В преддверии рта по верхнему своду воспалительные изменения носят более разлитой характер, чем при абсцессе.

Абсцесс подглазничной области вскрывают разрезом по верхнему своду преддверия рта соответственно передней поверхности тела верхней челюсти. Далее тупым путем по кости проникают в клы-ковую ямку, давая отток гною.

Хирургическое вмешательство при флегмоне подглазничной об­ласти проводят так же, как при абсцессе, — разрезом от второго резца до второго малого коренного или первого большого коренного зуба, тупым путем проходят по передней поверхности верхней че­люсти, достигая под контролем пальца подглазничного края тела верхней челюсти. При недостаточном оттоке гноя из раны в полости рта или при расположении экссудата ближе к кожным покровам проводят разрез параллельно подглазничному краю тела верхней челюсти. Возможно также вскрытие флегмоны разрезом через кожу по носогубной борозде.

Из подглазничной области гнойный процесс нередко рапростра- няется на щечную, скуловую области, иногда вовлекается в процесс клетчатка глазницы. Возможно распространение инфекции по ходу лицевой вены и возникновение тромбофлебита с последующим пе­реходом на синусы твердой мозговой оболочки, создающее угрозу для жизни больного.

Абсцесс и флегмона щечной области. Причиной гнойных забо­леваний щечной области является распространение инфекции от верхних или нижних больших или реже малых коренных зубов. Иногда абсцесс или флегмона щечной области развивается как осложнение острого гнойного периостита верхней или нижней че­люсти в результате прорыва «периостального барьера». В некоторых случаях щечная область поражается в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной областей и подвисочной ямки.

Границами щечной области являются: верхняя — нижняя граница скуловой кости; нижняя — нижний край основания нижней челюсти;

передняя — подглазничная область, область рта и подбородочный треугольник; задняя — передний край жевательной мышцы. К щеч-

ч*

 

Нои мышце снаружи прилегает подкожная клетчатка, внутри — подслизистая основа. В состав щечной области входит жировое тело щеки, которое заключено в фасциальныи футляр и сообщается с околоушной областью, подвисочной ямкой.

При абсцессе щечной области больные жалуются на незначи­тельные локальные боли, усиливающиеся при пальпации. Гнойный очаг может формироватья в клетчатке между кожей и щечной мышцей. В таких случаях характерно наличие ограниченного, чаще округлой формы инфильтрата, расположенного в зависимости от зуба — источника инфекции — в верхнем или нижнем отделе щечной области. Незначительно выражен отек в прилежащих к очагу тканях. Довольно быстро инфильтрат спаивается с кожей, она приобретает интенсивно-розовый или красный цвет. При паль­пации четко отмечается флюктуация. Расположение подкожного абсцесса соответственно верхней челюсти характеризуется более выраженным отеком тканей в его окружности, флюктуан,ия не всегда определяется, а пальпируется лишь участок наибольшей болезнен­ности. Нередко течение процесса бывает медленным и вялым. Фор­мирование гнойника может продолжаться 1— 2 нед и более. После вскрытия гнойника отделяемое скудное, полость абсцесса заполнена вялыми грануляциями. Гнойник, расположенный в клетчатке между щечной мышцей и слизистой оболочкой щеки, отличается значи­тельной припухлостью в щечной области вследствие отека. Кожа несколько изменена в цвете — розовой окраски, в складку собирается с трудом. При ощупывании в толще щеки определяется плотный инфильтрат, часто спаянный с альвеолярным отростком верхней челюсти. Слизистая оболочка щеки резко пшеремирована, отечна, на ней видны отпечатки зубов, отмечается участок болезненности. Через 2—3 дня от начала заболевания намечается размягчение в центральных отделах инфильтрата и появляется флюктуация. Иног­да образуется несколько сообщающихся между собой очагов раз­мягчения.

При флегмоне щечной области больные жалуются на резкие, самопроизвольные боли, усиливающиеся при открывании рта и же­вании. Возникают значительной протяженности инфильтрат в щеч­ной области, выраженный отек окружающих тканей, распространя­ющийся на нижнее и верхнее веки, вследствие чего глазная щель сужается или полностью закрывается, на верхнюю, иногда нижнюю губу, поднижнсчелюстной треугольник. Кожа в щечной области красного цвета, инфильтрирована, в складку не собирается. Наблю­даются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. Нередко слизистая оболочка выбухает и видны отпечатки наружных поверхностей верхних и нижних зубов.

Поверхностно расположенный абсцесс щечной области вскрывают в месте наибольшей флюктуации со стороны кожных покровов. При локализации абсцесса ближе к слизистой оболочке или в толще щеки разрез проводят в полости рта со стороны верхнего, реже нижнего свода преддверия рта и тупым путем проходят в полость

гнойника. Из эстетических соображений при флегмоне также ста­раются создать отток экссудата со стороны полости рта, проводя разрез в преддверии рта. При недостаточности оттока из такой раны показан оперативный подход со стороны кожи с учетом направления ветвей лицевого нерва и околоушного протока данной железы. Иног­да прибегают к двустороннему опорожнению гнойных очагов внут-риротовым и внеротовым разрезами.

Гнойный процесс из щечной области может распространяться в околоушно-жевательную область, подвисочную ямку, височную об­ласть, а также переходить на крыловидно-нижнечелюстное про­странство.

Абсцесс подвисочной ямки, флегмона подвисочной и крыло-видно-небной ямок. Воспалительные процессы в подвисочной и крыловидно-небных ямках отличаются своеобразием. Причиной их чаше являются верхний зуб мудрости, реже — второй или первый верхний большой коренной зуб. Инфекция распространяется в ткани, прилежащие к бугру верхней челюсти, и отсюда может перейти в подвисочную и крыловидно-небную ямки. Воспаление в подвисочной ямке возможно при инфицированяи во время проведения тубераль-ной анестезии, в частности при неправильной ее технике и ранениях крыловидного венозного сплетения, вследствие чего возникают ге­матома и ее нагноение. Кроме того, гнойные заболевания подви­сочной и крыловидно-небной ямок развиваются в результате рас­пространения процесса из крыловидно-нижнечелюстного и около­глоточного пространств. Тесная анатомическая связь между клет-чаточными образованиями в подвисочной и крыловидно-небной ямках часто не дает возможности установить точную локализацию развивающихся здесь гнойных воспалительных процессов.

Подвисочная ямка располагается у основания черепа и отгра­ничивается от находящейся выше и кнаружи от нее височной области подвисочным гребнем. Ее границы: верхняя — височная поверхность большого крыла клиновидной кости, внутренняя — латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и к рыловидно-глоточная часть мышечной оболочки глотки; пере­дняя — бугор верхней челюсти; наружная — ветвь нижней че­люсти. Кверху подвисочная ямка сообщается с височной областью, сзади и снаружи граничит с позадичелюстной областью, книзу и кнаружи сообщается с крыловвдно-нижнечелюстным и с около­глоточным пространствами. Кнутри от подвисочной ямки находится сообщающаяся с ней крыловидно-небная ямка. Границами крыло­видно-небной ямки являются: передняя — подвисочная поверхность тела верхней челюсти; задняя — верхнечелюстная и глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости; нижняя — устье крыловидного канала; внутренняя ^!— верхнечелюстная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости. Крыловидно-небная ямка через нижнюю глазничную щель сообщается с глазницей, круглое отверстие — с полостью черепа. Эти пути определяют распространение инфекции по' венозной системе, в том числе в костномозговую¹ полость.

Различают абсцесс подвисочной ямки, флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок\

При абсцессе подвисочной ямки гнойник располагается в боль­шинстве случаев в клетчатке у подвисочной поверхности тела вер­хней челюсти и между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Характерны самопроизвольные боли, ограничение откры-вания рта. Клинически при этой локализации внешних изменений конфигурации лица нет. Иногда заметен небольшой воспалительный отек щечной и скуловой областей, распространяющийся на нижний отдел височной области. В результате близости крыловидных мышц ограничивается, иногда значительно, открывание рта. При осмотре преддверия рта (щеку несколько оттягивают кнаружи) обнаружи­ваются отечность и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода переходной складки на уровне больших коренных зубов. При ощу-пывании удается установить инфильтрат в области верхнего свода, а нередко и на участке между верхней челюстью и средним краем ветви нижней челюсти. Однако при пальпации здесь часто опреде­ляется лишь болезненность на ограниченном участке.

При флегмоце подвисочной ямки отмечаются усиление болей, иррадиация их в висок и глаз. Нередко боли усиливаются при глотании.

При внешнем осмотре наблюдаются припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоуш-но-жевательной области в виде песочных часов, а также коллате­ральный отек в подглазничной, щечной областях. Ткани мягкие, болезненные, кожа в складку собирается с трудом, цвет ее не изменен. Значительно выражена воспалительная контрактура жевательных мышц (III степени). В полости рта отмечаются такие же изменения, как при абсцессе, но иногда — лишь отек и гиперемия слизистой оболочки и болезненность по верхнему своду преддверия рта.

Флегмона, развивающаяся в подвисочной и крыловидно-небной ямках, характеризуется значительными головными болями, болями в области верхней челюсти, иррадиирующими в глаз и висок. По­является припухлость в щечной, нижнем отделе височной, верхнем отделе околоушно-жевательной областей, распространяющаяся на веки. При флегмоне подвисочной и крыловидно-небной ямок состо­яние больных тяжелое или средней тяжести, температура тела до 40°С, озноб. При пальпации припухших тканей отмечаются ин­фильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Открывание рта ограничено. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта гиперемирована и отечна, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного от-

По Международной анатомической номенклатуре в состав подвисочной ямки входит крыловидно-небная ямка. Учитывая особенности проявлений гнойного процесса, выделяем абсцесс и флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок.

ростка. У отдельных больных начальные проявления флегмоны под­височной и крыловидно-небной ямок могут остаться незамеченными. Заподозрить поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок можно лишь при нарастающем ухудшении общего состояния боль­ного, а также при увеличении отека и появлении инфильтрата в нижнем отделе височной области.

Оперативное вмешательство по поводу абсцесса подвисочной ямки выполняют со стороны верхнего свода преддверия рта, делая разрез длиной 2—3 см, отступя кнаружи на 0,5 см позади скулоальвео-лярного гребня. После рассечения слизистой оболочки тупым путем при помощи желобоватого зонда или изогнутого кровоостанавлива­ющего зажима проходят вверх и внутрь, обходя, таким образом, бугор верхней челюсти, вскрывают гнойник.

Флегмону подвисочной ямки иногда вскрывают таким же раз­резом с раздвиганием тканей тупым путем до латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. В других случаях флег­мону подвисочной ямки или подвисочной и крыловидно-небной ямок вскрывают разрезом через кожу соответственно переднему краю височной мышцы. При этом, рассекая кожу и подкожную клетчатку, височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникают до чешуйчатой части височной кости и, огибая подвисочный гребень изогнутым инструментом, входят в подвисочную ямку. При прове­дении разреза по ходу скуловой дуги резецируют ее участок и пересекают венечный отросток нижней челюсти, далее тупым путем проходят в подвисочную ямку. Флегмону подвисочной и крыловид­но-небной ямок можно вскрывать наружным разрезом, проведенным в поднижнечелюстной области. Отделив прикрепление медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугристости ветви нижней челюсти, тупым путем проникают вверх, вперед и, раздвигая ткани между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти, вскры­вают гнойник.

Нередко результаты оперативного вмешательства — получение воспалительного экссудата, участков некротизированных тканей из подвисочной и крыловидно-небной ямок — являются основанием для окончательного диагноза флегмоны.

Гнойный воспалительный процесс из подвисочной и крыловид­но-небной ямок может распространяться на височную, околоушно-жевательную области, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточ­ное пространства.

Флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок может также осложняться распространением инфекции на клетчатку глазницы, вены лица, последующим развитием тромбоза синусов твердой моз­говой оболочки.

Абсцесс и флегмона височной области возникают вторично при распространении одонтогенной инфекции из щечной и околоушно-жевательной областей, крыловидно-нижнечелюстного и окологло­точного пространств, а также из подвисочной ямки.

Границами височной области являются: наружная — височная фасция, расщепляющаяся в нижнем отделе на поверхностную и

глубокую пластинки, которые прикрепляются к верхнему краю ску­ловой дуги. В образовавшейся межфасциальной щели находится жировая клетчатка; внутренняя — чешуйчатая часть височной кости;

нижняя — подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости;

верхняя и задняя — край чешуйчатой части височной кости; пе­редняя — скуловая и лобная кости. В височной области, в переднем и нижнем ее отделах, а также кнутри от височной мышцы находится значительное количество жировой клетчатки. Последняя сообщается с клетчаткой подвисочной и крыловидно-небнои ямок. В переднем отделе к височной области прилежит жировое тело щеки. Клетчатка, расположенная между поверхностной пластинкой височной фасции и височной мышцей, спускается вниз и переходит на переднюю поверхность скуловой кости.

Абсцессы височной области встречаются редко, флегмоны — чаще.

В связи с тем что воспалительный процесс в височной области возникает вторично, жалобы больных на обычные для флегмоны боли, боли общего характера, связанные с интоксикацией, возра­стают. Появляется припухлость над скуловой дугой и захватывающая височную ямку; коллатеральный отек распространяется на теменную и лобную области. Нередко можно наблюдать отечность скуловой области, верхнего и реже нижнего века. Нарастает ограничение открывания рта. При пальпации отмечается плотный, болезненный инфильтрат, рапространяющийся обычно из нижних или передних отделов височной области вверх. Кожа над ним спаяна, в складку не собирается, но в цвете изменена не всеща. Поверхностное рас-плавление тканей характеризуется появлением флюктуации; при гнойных процессах, развивающихся под височной мышцей или меж­ду пучками, наблюдается участок значительной болезненности, флюктуация возникает позднее.

При абсцессах и флегмонах височной области в первую очередь проводят хирургические вмешательства, обеспечивающие свободный отток гноя из основного гнойного очага в клетчаточных простран­ствах головы и шеи. Флегмону височной области вскрывают со стороны кожных покровов височной области разрезом параллельно ходу ветвей поверхностной височной артерии, иногда делают не­сколько веерообразных разрезов, располагая их параллельно ходу артериальных стволов. При глубоком скоплении экссудата проводят широкий дугообразный разрез по ходу височной линии, пройдя тупым путем под височную мышцу. Его сочетают также с разрезом над скуловой другой.

Флегмона височной области, особенно при поражении глубоко расположенной под мышцей клетчатки, может осложниться вторич­ным кортикальным остеомиелитом чешуйчатой части височной ко­сти, а также проникновением инфекции в мозговые оболочки и мозг (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), что делает про­гноз при таких осложнениях серьезным для жизни больных.

Абсцесс и флегмона скуловой области. Эти процессы развива­ются при распространении гнойного экссудата из соседних областей лица — подглазничной и щечной.

Границы скуловой области соответствуют расположению скуло­вой кости: верхняя — передненижний отдел височной области и подглазничный край глазницы; нижняя — передневерхний отдел щечной области; передняя — скуловерхнечелюстной шов; задняя — скуловисочный шов. Клетчатка скуловой области сообщается с клет­чаткой височной области, расположенной в передненижнем отделе под поверхностной пластинкой височной фасции. Чаще здесь на­блюдаются флегмоны, редко — абсцессы.

Больные с абсцессом скуловой области жалуются на умеренные боли в пораженной области. В скуловой области имеется ограни­ченный воспалительный инфильтрат, который довольно быстро раз­мягчается. Кожа над ним спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет.

Больных с флегмоной" беспокоят самопроизвольные боли в ску­ловой области, иррадиирующие в подглазничную и височную обла­сти. Они усугубляют болевые ощущения, связанные с первичными гнойными очагами в соседних областях. Воспалительная отечность выражена значительно, распространяется на подглазничную, височ­ную, щечную и околоушно-жевательную области. При пальпации соответственно расположению скуловой кости определяется различ­ной протяженности плотный инфильтрат. Открывание рта несколько ограничено в результате вовлечения в воспалительный процесс верх­него отдела жевательной мышцы. Нередко отмечается усиление болезненности при открывании рта. В преддверии рта, по верхнему своду на уровне больших коренных зубов обнаруживается отечная и гиперемированная слизистая оболочка. Постепенно инфильтрат размягчается, наступает истончение мягких тканей, гнойный экс­судат выходит под кожу или может распространяться к наружному углу глазной щели, где происходит самопроизвольное вскрытие гной­ного очага.

Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах скуловой области производят в месте наиболее выраженной флюктуации, делая разрез кожи параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Гнойный процесс из скуловой области может распространиться на околоуш­но-жевательную область, при длительном течении абсцессов и флег­мон развивается вторичный кортикальный остеомиелит.

Абсцесс и флегмона языка. Гнойные воспалительные заболевав ния языка могут быть одонтогенной, стоматогенной, тонзиллогенной

природы.

Одонтогенный абсцесс или флегмона в межмышечных проме­жутках корня языка возникает при переходе гнойного процесса из области нижних передних зубов. Абсцессы спинки и тела языка развиваются в результате однократных или повторных повреждений слизистой оболочки при прикусывании, травме рыбьей костью, сто­матологическими инструментами, острыми краями зубов, зубными протезами и др., а также при стоматите. В некоторых случаях воспалительный процесс в языке развивается на фоне острого тон­зиллита. Распространение инфекции из подъязычной, реже из под-подбородочной области, также ведет к развитию гнойного процесса

Язык представляет собой мышечный орган. В области спинки и тела языка мышечные пучки имеют продольное, поперечное и вер­тикальное переплетенные направления. Между ними нет значитель­ных соединительнотканных прослоек. У корня языка в промежутках между правой и левой подбородочно-язычными, подъязычно-языч­ными и шилоязычными мышцами располагается рыхлая клетчатка. В области корня языка имеются и другие щелевидные промежутки, расположенные симметрично несколько кнаружи от предыдущих, где также имеются прослойки клетчатки. Изнутри они ограничены подбородочно-язычными, а снаружи — подъязычно-язычными мыш­цами. В этих межмышечных щелях среди рыхлой клетчатки справа и слева проходят язычные артерии, располагаются небольшие лим­фатические узлы.

Различают абсцессы спинки, тела, глубокой его части — корня языка и флегмону языка.

Абсцесс спинки и тела языка локализуется в правой или левой его половине, в центре языка, в среднем отделе спинки языка. Больные жалуются на боли в языке, отдающие в ухо. Движения языка ограничены и болезненны, речь затруднена, глотание болез­ненно. Внешне изменений нет, пальпируются увеличенные болез­ненные лимфатические узлы в подподбородочном или в переднем отделе одного из поднижнечелюстных треугольников. Открывание рта свободное. Отмечается утолщение половины языка вследствие инфильтрации бокового его отдела, плотного, резко болезненного, покрытого ярко-красного цвета слизистой оболочкой. У отдельных больных воспалительный отек распространяется на нижнюю повер­хность языка и подъязычную складку. Среди разлитого инфильтрата в толще языка можно отметить участок болезненности, в более поздних стадиях —очаг размягчения и флюктуации. Иногда про­исходит самопроизвольный прорыв гнойника, после чего воспали­тельные явления стихают. У некоторых больных процесс может распространиться на другую половину языка.

Абсцесс корня языка развивается в соединительнотканных про­слойках между парными мышцами языка, над челюстно-подъязыч-ной мышцей. Сравнительно реже абсцесс бывает в межмышечном промежутке, расположенном несколько сбоку от средней линии, в окружности проходящей здесь язычной артерии.

Больные с абсцессом основания языка отмечают резкие боли в языке, невозможность глотания.

Абсцесс корня языка обычно характеризуется нерезко выражен­ной припухлостью в средних отделах подподбородочной области. Кожа на этом участке не изменена, хорошо собирается в складку, определяется болезненность в области средней линии. Открывание рта свободное, но болезненное. Язык увеличен, подвижность его органичена, в связи с чем речь невнятная. Он равномерно отечный и плотный, по средней линии болезненный.

Флегмона тела языка характеризуется распространением вос­палительных явлений на клетчаточные прослойки между мышцами корня языка, вниз — к шву челюстно-подъязычных мышц и вверх —

до переплетения мышц языка. У больных наблюдаются более ин­тенсивные боли в языке, отдающие в ухо, глотание резко болезненно, речь невнятная, нередко затрудненное дыхание.

Воспалительная припухлость из подподбородочного треугольника распространяется на передние отделы поднижнечелюстных треуголь­ников. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, спаяны друг с другом. В глубине подподбородочной области паль­пируется разлитой болезненный инфильтрат.

Открывание рта ограничено, отмечается воспалительная контрак­тура жевательных мышц. Язык значительно увеличен, движения его ограничены и резко болезненны. Нередко увеличенный язык не поме­щается в полости рта, а выдается вперед, за зубной ряд, в стороны и выбухает вверх, что заставляет больных держать рот полуоткрытым. Язык обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит неприят­ный гнилостный запах. Глотание обильной вязкой слюны резко затруд­нено, иногда невозможно. В некоторых случаях в связи с распростра­нением отечности на подгортанник и черпаловидно-надгортанные складки появляются затруднение дыхания, осиплость голоса.

Оперативное вмешательство по поводу абсцесса спинки и тела языка проводят продольным разрезом по краю или спинке языка через участок размягчения или болезненности. После рассе­чения слизистой оболочки тупым путем проходят между пучками мышц и опорожняют гнойник.

Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают разрезом длиной до 4 см в подподбородочном треугольнике по средней линии. Раз­двинув края раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную мышцу. Если гноя в этом участке нет, тупым путем проникают кверху между подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными мышцами или несколько латеральное и кзади — между подбород-чно-язычной и подъязычно-язычной мышцами, где обнаруживают скопление экссудата. Из эстетических соображений проводят дуго­образный разрез кпереди от подъязычной кости и параллельно краю нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднее брюшко обеих двубрюшных мышц и по шву челюстно-подъязычную мышцу, а затем тупым путем проникают в межмышечные проме­жутки корня языка.

Гнойные воспалительные процессы в языке могут распростра­няться от спинки и тела языка в другие его отделы, в подъязычную область, на ткани дна полости рта, в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, спускаться в область шеи. Одно­временное поражение корня языка, окологлоточных пространств и дна полости рта может вести к стенозу дыхательных путей и ас­фиксии, что делает прогноз серьезным для жизни пациентов.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА И ШЕИ

Из области, прилегающей к нижней челюсти или к верхней челюсти, гнойный воспалительный процесс может распространяться в соседние ткани. Характерны прогрессирование инфекционно-вос-

воротниковым разрезом с последующим пересечением волокон че-люстно-подъязычной мышцы. Иногда наружные разрезы сочетают с разрезами в собственно полости рта — через слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, по подъязычным складкам.

При флегмоне дна полости рта может наблюдаться распростра­нение процесса на крыловидно-нижнечелюстиое и окологлоточное пространства, на другие передние и латеральные области шеи с вовлечением сосудисто-нервного влагалища, сосудисто-нервного пуч­ка, средостения.

Следует отметить своеобразное течение флегмон дна полости рта, в развитии которых участвуют анаэробные микробы, в том числе Clostr. perfringens. Act. hystolyticus, Act. aedematicus, Clostr. septicum, неспорогенные анаэробы. Прогрессирующее течение с раз­витием гангренозного или гнилостно-гангренозного воспаления тка­ней и последующим их некрозом принято обозначать как ангина Людвига (angina Ludwigi). При ангине Людвига поражаются все ткани, относящиеся ко дну полости рта, а также крыловидно-ниж-нечелюстное и окологлоточное пространства. Отмечается тенденция к дальнейшему распространению процесса на другие прилежащие области, в том числе на передние и боковые отделы шеи (рис. 65).

Кроме жалоб, характерных для флегмон дна полости рта, обычно отмечают удушье, симптомы интоксикации: лихорадку, бессонницу, возбуждение, нередко бред. Характерно вынужденное положение больного сидя, полулежа с наклоненной вперед головой, которой он избегает двигать. Лицо больного бледное с землистым оттенком и нередко желтушного цвета.

Разлитой плотный и болезненный инфильтрат, расположенный в обеих поднижнечелюстных, подподбородочной областях, распро­страняется вверх на околоушные и щечные области, вниз на шею. Кожа над инфильтратом спаяна, в первые дни заболевания в цвете не изменена. В дальнейшем она приобретает красный оттенок, иногда на ней видны синевато-багровые пятна или пузыри (рис. 66). При пальпации инфильтрат плотный, участков флюктуации не опреде­ляется, но часто отмечается крепитация.

Рот больного полуоткрыт, из него вытекает густая вязкая слюна. Одновременно открывание рта ограничено и резко болезненно. При­ем пищи и разговор затруднены, речь невнятная.

Слизистая оболочка подъязычных складок резко приподнята, выбухает в виде валика, который выше коронок зуба. На поверхности слизистой оболочки виднеется фибринозный налет. Язык приподнят к небу, обложен, изо рта гнилостный запах.

При хирургическом вмешательстве широко вскрывают наружны­ми разрезами пораженные клетчаточные пространства: поднижне-челюстные, подподбородочный треугольники, подъязычные области, промежуток между подбородочно-язычными мышцами языка, а так­же вовлеченные в процесс окологлоточные и крыловидно-нижнече-люстные пространства.

Целесообразно проведение воротникового или дугообразного раз­реза ниже края нижней челюсти и широкое вскрытие всех пора-

доенных областей путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы. При вскрытии отмечаются характерные изменения в тканях: рас­положенная здесь клетчатка имеет серо-зеленый, темно-бурый до черного цвет; гноя нет, из тканей выделяется мутная кровянистая иди коричневато-серая зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка, мышцы некротизированы, представляют собой се­роватую зловонную массу (см. рис. 65).

После операции благоприятное течение заболевания характеризу­ется снижением температуры тела, улучшением общего состояния больного. Из операционных ран начинает выделяться гной, отторга­ются омертвевшие ткани, если они не были удалены при операции, и постепенно появляются грануляции. Дальнейшее заживление ран про­текает обычно без осложнений. В других случаях — при гнилостно-некротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрес-сированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восхо­дящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание мо­жет осложняться сепсисом, при котором опасны для жизни больных септический шок и острая дыхательная недостаточность.

Прогноз при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостно-некротической, с осложнениями, серьезен для жизни больных.

Распространенные флегмоны областей, прилегающих к верхней челюсти, развиваются при прогрессировании гнойной инфекции. Из областей, прилегающих к верхней челюсти — щечной, подглазнич­ной или подвисочной, крыловидно-небной ямки инфекция может распространяться в соседние ткани. В таких случаях распростра­ненные флегмоны характеризуются симптомами гнойного процесса этих анатомических локализаций в разных сочетаниях. Чаще про­цесс распространяется в височную область, клетчатку глазницы, а также поверхностные или глубокие области, прилегающие к нижней челюсти.

При распространении процесса из подглазничной области в щеч­ную, из щечной в околоушно-жевательную требуется вскрытие гной­ных очагов как внутриротовым, так и наружным доступом. Одно­временное поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок не­редко ведет к распространению инфекции в височную область. При этом воспалительная припухлость распространяется на всю височную область, увеличивается степень контрактуры челюстей. В таких случаях необходимо внутриротовое раскрытие очагов воспаления дополнить наружным доступом в височной области — радиальными разрезами или окаймляющим височную мышцу разрезом. Следует пройти ткани между фасциальными прослойками и мышечными пучками и вскрыть этим доступом подвисочную ямку. Контраопер-туры позволяют создать достаточно широкий отток из воспалитель­ных очагов и удалить некротизированные ткани. Распространенная флегмона подвисочной, кр