Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области

Огнестрельные повреждения — пулевые, осколочные, шариковые, стреловидные могут быть изолированными одиночными и изолиро­ванными множественными, сочетанными одиночными и сочетанны-ми множественными. Сочетанные повреждения могут быть сопут­ствующими и ведущими.

Сочетанное ранение — повреждение двух и более анатомических областей одним и тем же поражающим фактором. К сочетанным ранениям лица относят ранения, при которых повреждаются голо­вной мозг, орган зрения, ЛОР-органы (относящиеся к одной ана­томической области — голове). При их лечении необходимо участие нейрохирурга, окулиста, отоларинголога. Комбинированное ране­ние — это повреждение, возникающее в результате воздействия нескольких повреждающих факторов одной и более анатомических областей (огнестрельное ранение + ожог, огнестрельное ранение + радиационное поражение и др.).

По опыту Великой Отечественной войны изолированные ранения челюстно-лицевой области составляли 4% всех ранений. Огнестрель­ные ранения (97,1%) преобладали над неогнестрельными (0,2%), ожогами (0,4%), отморожениями (0,4%). Однако в случае приме­нения зажигательных средств может увеличиваться доля ожогов;

ядерного оружия — число лучевых поражений и неогнестрельных повреждений за счет ударной волны, ранений вторичными снарядами и в завалах. Может увеличиться доля сочетанных повреждений.

Огнестрельные ранения следует рассматривать как тяжелое нару­шение жизненно важных функций организма. Они нередко сопро­вождаются повреждением крупных нервов и сосудов, глазных яблок, трахеи, гортани, органа слуха, сотрясением или ушибом головного мозга. Характер и механизм повреждения (вид ранящего снаряда) во многом определяют течение раневого процесса.

Огнестрельное оружие можно условно разделить на 2 группы:

стрелковое (поражающий элемент пуля) и взрывного действия (по­ражающие элементы — осколки, шарики, стреловидные элементы и взрывная волна). Начальная скорость полета снаряда определяет кинетическую энергию и ударную силу его. Различают низкоско­ростные снаряды (начальная скорость до 700 м/с), высокоскоростные (700—900 м/с), сверхскоростные (более 1000 м/с). Для повреждения тканей достаточно энергии в 50—70 Дж, что соответствует начальной скорости полета пули в 400—600 м/с. Формирование раны проис­ходит вследствие воздействия двух факторов: прямого удара, когда образуется раневой канал, и бокового удара или образования «пуль­сирующей полости», когда наступают глубокие функциональные расстройства, приводящие к морфологическим изменениям в тканях, расположенных кнаружи от зоны прямого удара. Для огнестрельной раны характерны следующие признаки: повреждение кожи, наличие раневого канала, зоны посттравматического первичного некроза, зоны молекулярного сотрясения и вторичного некроза; микробное загрязнение, присутствие в ней инородных тел (часто). Раневой канал имеет, как правило, неравномерную структуру на всем про­тяжении, что особенно характерно для травм лица. Огнестрельные раны, возникающие вследствие воздействия высокоскоростных сна­рядов, характеризуются чаще дефектом мягких тканей и костей, чем наличием раневого канала. Степень разрушения тканей зависит от эластичности, прочности и их структуры, от количества погло­щенной кинетической энергии. Так, мышца может оказаться раз­рушенной, а покрывающая ее фасция — неповрежденной. Зубы и кости разрушаются со взрывным эффектом, так как оказывают большое сопротивление пуле или осколку и поглощают много энер­гии, формируя при этом вторично ранящие снаряды. Кровь в круп­ных сосудах рассеивает энергию по закону гидродинамики, что может обусловить не только разрыв сосудов шеи и головы, но и быть причиной повреждения головного мозга. Нервы устойчивы к разрыву, однако в них наступают нарушения проводимости, что приводит к парезам и параличам мышц.

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ранения лица отмечены чаще в период оборонительных, реже — наступа­тельных боев. Ранения лица сочетались с ранениями других областей тела у 32,5 % раненых, у 15,3 % из них (почти у '/э) ранения были множественными. Чаще ранения лица сочетались с ранениями ЛОР-органов, шеи (17,3 %), реже — с ранениями верхних (8,6 %) и нижних (4,6 %) конечностей, груди (3,3 %). У 13,6 % раненных в лицо и челюсти было одновременно ранение век и глаз (4,6 %), носа (3,7 %), черепа (3,4 %), уха (1,1 %).

Более тяжелыми являются сквозные ранения (36,5 %), наносимые пулями или осколками снарядов. Чем больше кинетическая энергия снаряда, тем более тяжелые разрушения он вызывает, отдавая ее тка­ням, с которыми соприкасается входное отверстие, формируемое вы­сокоскоростным снарядом. Входное отверстие может быть небольших размеров, а выходное — в десятки раз большим. Вследствие внутри-тканевого взрыва возникают обширные разрушения тканей вдоль ра­невого канала и на определенном удалении от просвета его. Образуется большое количество нежизнеспособных тканей, формируется значи­тельный дефект мягких тканей и костей лицевого скелета. При этих ранениях возникают тяжелые функциональные расстройства, завися­щие от характера поврежденных тканей и органов, нередко — угроза асфиксии. При сквозных ранениях встречалось наибольшее количест­во осложнений, была более высокая летальность и меньшее количество выписавшихся с полным выздоровлением.

Слепые ранения (46,2 %) чаще наносились осколками снарядов, реже — пулями. Они могут быть одиночными или множественными. При множественных мелкооскольчатых слепых ранениях возможно стойкое обезображивание лица. Определенное число слепых ранений относят к категории легких, однако эти ранения чреваты опасностью тяжелых осложнений в связи с расположением инородного тела вблизи основания черепа, крупных сосудов, гортани, трахеи. Ос­колки могут быть причиной поздних кровотечений, развития меди-астинита, менингита, абсцесса мозга. Поэтому до определения места залегания инородного тела слепые ранения следует относить к по­тенциально тяжелым. При диагностике слепых ранений используют данные анамнеза (или медицинских документов), обследуют раневой канал, пальпируют область предполагаемого залегания осколка, при­меняют зондирование раны, пункцию, фистулографию, вульнеро-графию. Показания к обязательному удалению осколков — лока­лизация осколков вблизи крупного сосуда, пищевода, глотки, гор­тани, в окологлоточном или позадиглоточном пространстве; наличие острого воспалительного очага, обусловленного инородным телом. Осколки, вызывающие функциональные расстройства (речи, дыха­ния, глотания и др.), также подлежат удалению.

Касательные ранения (14,4 %) лица наносятся пулями, оскол­ками и являются более легкими, чем сквозные или слепые. Иск­лючение составляют ранения, сопровождающиеся отрывом носа, подбородка или формированием значительных изъянов тканей. Ра­нящий снаряд или пуля рассекают ткани лица на протяжении всей раны. Глубина и протяженность ее могут быть различными. Края раны бывают фестончатыми, размозженными или ушибленными. Сама рана нередко загрязнена частичками взрывчатого вещества. Иногда касательные ранения напоминают рубленые, резаные раны. Эти ранения давали меньше осложнений по сравнению со сквозными и слепыми.

В современных локальных войнах по сравнению с периодом Великой Отечественной войны уменьшилось количество слепых и увеличилось количество сквозных и касательных ранений. При ра-

нах, проникающих в полость рта (их было 48,6 %), нос, придаточные пазухи, осложнения наблюдались в 3,5—4,5 раза чаще, чем при непроникающих. Около половины раненных в лицо относились к категории легкораненых, среди которых преобладали раненые с изолированными повреждениями мягких тканей лица. Около 30 % раненых не нуждались в проведении первичной хирургической об­работки. Остальные раненые (преимущественно с повреждением костей) составляли группу с тяжелыми ранениями. В 30,9 7о случаев наблюдались ранения с изъяном мягких тканей, в 13,9 % — с дефектом костей, в 87,8 % — с многооскольчатыми переломами. У каждого шестого раненого были ранения шеи, а у каждого один­надцатого — ранения языка (9,2 %). Именно они давали высокий процент осложнений и неблагоприятных исходов.

Особенности огнестрельных ранений лица определяются распо­ложением в челюстно-лицевой области органов чувств, речи, верхних дыхательных путей, начальных отделов органов пищеварения. Оди­наковые по характеру и виду ранящего оружия ранения нижней и верхней челюсти протекают далеко не равнозначно и имеют нео­динаковый исход. Это зависит от структуры костной ткани челюстей. Нижняя челюсть как более мощная (толстая) кость поглощает боль­ше кинетической энергии, чем верхняя челюсть, и разрушается чаще всего с формированием мелких и крупных осколков, которые могут быть вторично ранящими снарядами. Кроме того, большое значение имеют расположение входного отверстия и направление раневого канала (во фронтальной плоскости, косом направлении). Слепые осколочные ранения нижней челюсти со смертельным ис­ходом отмечались в 2,5 раза чаще, чем такие же ранения верхней челюсти. Внешняя картина разрушения лица нередко не соответ­ствует тяжести ранения и его исходу. Так, нередко сквозные ранения дна полости рта с небольшими по размерам ранами в области кожных покровов являлись смертельными. Тяжесть огнестрельного повреждения лица и нарушения речи серьезно сказываются на эмоционально-психической сфере раненого, иногда являясь причи­ной самоубийств. Нарушение функции жевания и глотания исклю­чает полноценное оральное питание раненого, что становится пред­посылкой нарушения обмена веществ. Высока угроза асфиксии вслед­ствие повреждения гортани, трахеи, языка, тканей дна полости, перелома нижней или верхней челюсти. Внешний вид раны часто не соответствует степени тяжести ранения. Это способно имитиро­вать безнадежность ранения, тем более что 20 % раненных в лицо теряли сознание. Выраженное кровотечение обусловлено обильным кровоснабжением и ведет к значительной кровопотере. Реальна опасность развития флебита, тромбофлебита с распространением воспалительного процесса в полость черепа или средостение. Отсут­ствие герметизма полости рта, нарушение глотания и истечение слюны через рану, невозможность утоления жажды обычным путем быстро приводят к обезвоживанию организма, особенно в условиях жаркого климата. Это существенно осложняет течение раневого процесса. Раненные в лицо беспокойны, они не могут говорить и

нуждаются в специальном уходе и питании. Более половины из них не в состоянии пользоваться общевойсковым противогазом, около 10 % могут им пользоваться лишь несколько часов и лишь 17 % не будут нуждаться в специальном противогазе. Каждый пятый раненный в лицо теряет сознание. Причинами потери сознания являются сотрясение или ушиб головного мозга, интракраниальные гематомы или перелом основания черепа. Отстреленные зубы часто являются вторичными ранящими снарядами, причиной развития флегмон глубоких локализаций, при их аспирации — абсцесса легкого. В то же время они существенно упрощают иммобилизацию отломков челюстей.

Клиническое течение ранений лица и челюстей отличается от такового при ранениях других локализаций. В первые часы после ранения в зоне раневого канала отмечается некроз тканей и начинает развиваться воспалительный процесс, что в 1-е сутки клинически не проявляется. Морфологические признаки некроза определяются в мышцах и паренхиматозных органах через 4—6 ч после ранения, в коже и подкожной клетчатке — через 12—15 сут. Раны, сообща­ющиеся с полостью рта, инфицированы, загрязнены. Заживление инфицированных ран лица протекает в более короткие сроки, чем ран других локализаций. Отек мягких тканей лица проявляется в ближайшие часы после ранения. Инфильтрация тканей с последу­ющим гнойным воспалением развивается на 2—3-й сутки и про­должается около 12 сут, завершаясь очищением раны. Грануляци­онная ткань в ране определяется уже на 4—5-й день, а к 5—6-му дню можно определить границу между живой и погибшей тканями. На 8—9-й день в небольших ранах происходит активная грануляция, что создает предпосылки для наложения ранних вторичных швов. Гранулирование и рубцевание ран длится до 4 нед, что зависит от ее размера. Для челюстно-лицевых ранений в случае сообщения раны с полостью рта характерен запах гниющего мяса, который обусловлен фуэоспириллезом. Появляется он довольно рано: при переломах челюстей на 1—2-й день и сохраняется до гранулирования раны (8—12 дней). Этот запах обусловлен не только гнилостными процессами в ране, но и гниением пищевых остатков, попадающих из полости рта. Общие проявления раневого процесса бывают вы­ражены только в первые дни после ранения. Относительно быстро отмечается улучшение состояния раненого (на 10—12-й день). Про­должительность выздоровления зависит от обширности ранения, его тяжести, полноценности и своевременности специализированного лечения. При наличии в ране инородных тел, костных осколков раневой процесс может затягиваться. В первые 5—7 дней после ранения, как правило, определяется благоприятный или неблаго­приятный характер течения раневого процесса. Зависит это от общего состояния раненого (возраст, выраженность кровопотери и обезво­живания, алиментарного истощения и др.), тщательности ухода за раной и полостью рта, отсутствия или наличия травмы мягких тканей отломками челюсти (т. е. от своевременности и эффектив­ности иммобилизации отломков челюсти).