Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия

Среди новообразований органов полости рта, исходящих из мно­гослойного плоского эпителия, различают доброкачественную и зло­качественную опухоли, а также опухолеподобное поражение. До­брокачественное течение имеют плоскоклеточная папиллома и со-сочковая гиперплазия, которые наблюдаются сравнительно редко. Наиболее распространенная злокачественная опухоль — плоскокле-точный рак.

Плоскоклеточная папиллома. Эта доброкачественная опухоль локализуется на слизистой оболочке рта в виде одиночного обра­зования на ножке с белесоватой ворсинчатой поверхностью, иногда напоминает цветную капусту. Папиллома растет медленно, боли не причиняет. Часто подвергается травме и воспаляется (увеличивается, становится болезненной). Может озлокачествляться, при этом на­блюдаются быстрый рост, изъязвление, инфильтрация подлежащих тканей.

Диагностика обычно не представляет затруднений. Дифферен­цировать следует от фибромы, при последней покрывающая сли­зистая оболочка гладкая, обычной окраски.

При микроскопическом исследовании папиллома состоит из про-лиферирующего эпителия, который располагается на соединитель-

нотканной ножке. Поверхностный слой эпителия характеризуется гиперкератозом.

Лечение заключается в иссечении в пределах здоровых тканей.

Сосочкован гиперплазия. Это опухолеподобное поражение, воз­можно, вирусной или грибковой (Candida) природы, локализуется преимущественно на твердом небе, состоит из нескольких небольших (до 2—4 мм в диаметре) безболезненных, мягких сосочковых вы­ростов ярко-красного цвета на широком основании (рис. 136). Часто наблюдается у лиц, пользующихся съемным зубным пластинчатым протезом из пластмассы на верхней челюсти.

При микроскопическом изучении определяется утолщение эпи­телиальных складок, обычно без ороговения, с хроническим воспа­лением.

Лечение. У некоторых пациентов прекращение ношения про­теза приводит к снятию воспаления и уменьшению разрастании, иногда к ликвидации патологического процесса на небе. Рекомен­дуют изготовление протеза из другого материала или другой кон­струкции с освобождением неба. Показано наблюдение за больным, при отсутствии эффекта образование следует иссечь с последующим гистологическим исследованием.

Плоскоклеточный рак, как правило, развивается на основе пред-ракового поражения. Встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин. Поражает органы полости рта и челюстные кости. По локализации на первом месте стоит нижняя губа, на втором — язык, на третьем — дно полости рта, затем слизистая оболочка щек, неба, челюстей и др.

Гистологически различают следующие формы рака полости рта:

интраэпителиальную карциному (carcinoma in situ), плоскоклеточ- ный рак и разновидности его — веррукозную, веретеноклеточную карциномы и лимфоэпителиому.

Клиническая картина интраэпителиальной карциномы нехарак­терна. Ее вариантами являются болезнь Боуэна и эритроплакия.

Диагноз устанавливается путем патоморфологического иссле­дования, при котором эпителиальные клетки обнаруживают черты малигнизации, но базальная мембрана не повреждена.

Плоскоклеточный рак микроскопически представляет скопление злокачественных эпителиальных клеток, инфильтрирующих подле­жащую соединительную ткань. Лучший прогноз имеет веррукозная форма. Лимфоэпителиома богата лимфоидной стромой, поражает преимущественно задний отдел языка и миндалины, протекает не­благоприятно.

Течение рака слизистой оболочки рта характеризуется клини- ко-патологическими особенностями, влияющими на прогноз заболе­вания. Так, опухоли переднего отдела рта имеют более благопри­ятное течение по сравнению с поражениями задних областей рта, несмотря на идентичность гистологического типа. Имеет значение также обширность поражения: новообразования диаметром до I си менее опасно, чем таковое больших размеров, имеющее сходство с первым по другим показателям.

Клинически рак органов рта проявляется в виде эндофитнои формы по типу язвы, инфильтрата и экзофитной, растущей кнаружи. Эндофитная опухоль обладает более выраженными признаками зло­качественности.

Немалую роль играет гистологическая степень злокачественности <1, II, III) опухоли, в определении которой главным является про­лиферация и дифференциация опухолевых клеток. При резко вы­раженной пролиферации наблюдаются гиперхроматоз, обильные ми­тозы, клеточный и ядерный полиморфизм. Дифференциация про­является в наличии межэпителиальных мостиков и продуцировании кератина. Невыраженная пролиферация и высокая дифференциация характеризуют Г степень злокачественности и служат благоприят­ными признаками, в то время как наличие большого количества клеток в состоянии митоза, гиперхроматоз с явлениями клеточно-ядерного полиморфизма, а также низкая дифференциация в виде потери клеточных мостиков и отсутствие кератинизации — раковых жемчужин соответствуют III степени злокачественности и свиде­тельствуют о крайне плохом прогнозе.

Рак слизистой оболочки рта распространяется путем прораста­ния в окружающие ткани и метастазирует по лимфатическим и кровеносным сосудам. Инфильтрируя прилегающие ткани, приво­дит к поражению жизненно важных органов (пищеварительных и дыхательных путей, головного мозга, крупных сосудов). Метаста-зирование по регионарным лимфатическим путям ведет к обра­зованию вторичных опухолевых очагов в лимфатических узлах шеи, обычно ниже уровня ключицы опухоль не распространяется. Гематогенные метастазы в отдаленных органах встречаются крайне редко.

Клиническое течение рака в зависимости от распространенности процесса подразделяют по системе TNM на 4 стадии: Т (tumor) обозначает первичный очаг, N (nodus) — метастазы в регионарные лимфатические узлы, М (metastasis) — отдаленные гематогенные ме­тастазы.

Поражение первичного очага

Те— интраэпителиальная карцинома (carcinoma in situ);

ti — опухоль до 2 см в наибольшем измерении,

Тг— от 2 до 4 см;

Тэ— более 4 см, Т<— опухоль распространяется на соседние органы

Поражение регионарных лимфатических узлов

No — регионарные узлы не пальпируются;

n] — определяются смещаемые узлы на стороне поражения;

ki— смещаемые узлы на противоположной стороне или двусторонние;

Na— несмещаемые узлы

Отдаленные метастазы

Мо— нет Mi— определяются

Сочетание различных степеней поражения TNM

дает представление о клинической стадии:

I стадия — ti, No. Mo

II стадия — Тз. No, Mo

III стадия — Тэ, No, Mo

Ti. T2, Тз. Ni, Mo

IV стадия — T4, No, ni, Mo

любая Т, N2, Na. Mo любая Т, любая N, mi

Рецидив рака после проведенного хирургического лечения обоз­начают теми же символами, с внесением перед ними р, например рТ, pN, pM. Выставляя диагноз в истории болезни, врач должен указать состояние TNM и определить стадию опухолевого пораже­ния, например рак нижней губы Ti No Mo (I стадия).

Лечение больных раком органов полости рта, как и другой локализации, может быть радикальным, паллиативным и симпто­матическим.

Радикальное лечение предусматривает ликвидацию всех очагов опухоли. После проведения паллиативного лечения опухоль полно­стью не исчезает. Симптоматическая терапия направлена лишь на снятие болевых или других тягостных симптомов.

Методы лечения включают хирургический, лучевой, криовоздей- ствие, лазерное и применение лекарственных противоопухолевых препаратов. Наиболее рациональным считают комбинированный ме­тод, состоящий из предоперационной лучевой терапии (в дозах 30—40 Гр) и последующего оперативного вмешательства в виде широкого иссечения опухоли в пределах здоровых тканей с соблю­дением принципов абластики. Используют электрорезекцию и элек­трокоагуляцию опухоли.

Комбинированное лечение применяют на первичном очаге и на путях регионарного метастазирования. Изолированно хирургический метод применяют редко, в основном при радиорезистентной опухоли и иногда при рецидиве. Лучевая терапия может быть использована как самостоятельный метод лечения. Перед лучевой терапией не­обходимо осуществить санацию полости рта, так как удаление корней и зубов в послелучевом периоде может привести к длительному незаживлению лунок и являться предпосылкой развития остеора- дионекроза челюсти. Криовоздействие показано при поверхностно расположенной опухоли или при опухоли, локализующейся в заднем отделе рта, а также в случае рецидива. Лекарственное лечение (химиотерапия) рака слизистой оболочки рта в настоящее время не применяется ввиду неэффективности. Попытки регионарной химио­терапии через систему a. carotis успеха не дали.

Использование различных методов лечения зависит от возраста, общего состояния больного, а также от локализации опухолевого поражения. Больной может быть неоперабельным, когда операция несовместима с жизнью его, вследствие большой распространенности опухоли, ее локализации в области жизненно важных органов, а также при тяжелом соматическом состоянии. В этих случаях могут

быть применены другие методы лечения. Инкурабельным считается больной с запущенным процессом, при котором ни один из имею­щихся методов лечения не показан ввиду неэффективности. Таким больным проводят лишь симптоматическое лечение. Поэтому подход к лечению должен быть индивидуальным.

Прогноз жизни связан со своевременностью выявления забо­левания и в зависимости от поражения того или иного органа бывает различным.

Рак губы. Это наиболее распространенная опухоль среди эпите­лиальных злокачественных новообразований органов рта. В основном поражается нижняя губа, верхняя — лишь в 5% случаев. Преиму­щественно заболевают мужчины, из них чаще курящие.

Предрасполагающим моментом для возникновения рака является длительно существующий патологический процесс в виде абразив­ного хейлита Манганогти, гиперкератоза, хронической трещины и др. Развиваясь на красной кайме губы, рак распространяется на слизистую оболочку, кожу, прорастает мышцы и кость. Опухоль располагается, как правило, в стороне от средней линии, иногда поражает угол рта.

Течение заболевания сравнительно благоприятно. Это обуслов­лено не только локализацией опухоли в переднем отделе рта, но и развитием ее на красной кайме. Гистогенез ее связывают не со слизистой оболочкой, а с кожей, где течение злокачественного про­цесса имеет лучший прогноз. Кроме того, микроскопически это преимущественно плоскоклеточный ороговевающий рак с высокой степенью дифференциации клеток. Редко наблюдается рак без оро­говения.

Рак губы метастазирует лишь в поздних стадиях заболевания, в основном лимфогенным путем в региона рные лимфатические узлы подподбородочной и поднижнечелюстной областей, иногда появля­ются перекрестные метастазы, лишь в запущенных случаях пора­жаются глубокие шейные узлы.

Рак губы отличается медленным ростом. Клинически наблюдают язвенную форму рака, язвенно-инфильтративную и экзофитную по типу бородавчатого или папиллярного разрастания (рис. 137, а, б).

Начало заболевания характеризуется изменениями ранее суще­ствующего поражения: основание уплотняется, появляются трудно снимаемые корки, затем наступает распад и образуется язва с неровными подрытыми краями. Часто присоединяется воспаление, появляется боль. Язва, увеличиваясь в размере, переходит за сред­нюю линию и может захватить всю губу. Экзофитная форма рака проявляется в виде плотного возвышающегося разрастания, покры­того чешуйками, с нерезкой инфильтрацией подлежащих тканей. Пальпаторно опухоль безболезненная, плотная, границы нечеткие. В поздних стадиях она изъязвляется и приобретает общие черты с язвенной формой.

Диагностика начальной стадии рака губы часто затруднительна, в то время как в запущенных случаях установление диагноза обычно несложно. Для подтверждения клинических данных требуется мор-

фологическая верификация опухоли путем цитологического изуче­ния соскоба или отпечатка с опухоли.

Рак губы необходимо дифференцировать от специфических заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. Сифилити­ческая язва обычно округлой формы с валикообразными, подрытыми краями, на дне язвы воскообразный налет. Язва малоболезненна, не кровоточит. Диагноз подтверждается серодиагностикой. Тубер­кулезная язва имеет овально-удлиненную форму с неровными кра­ями. В отличие от рака она резко болезненна, иногда кровоточит. Как правило, поражение вторичное. Заболевание подтверждают об­наружением первичного очага (обычно в легких).

Лечение больных раком губы I и II стадии, при которых отсутствуют регионарные метастазы, направлено на устранение пер­вичной опухоли. Используют с хорошим прогнозом лучевую тера­пию, криодеструкцию и хирургическое лечение в виде квадратного или трапециевидного иссечения пораженного участка. Операцию проводят под наркозом, реже используют местную анестезию. От­ступя до 2 см от края опухолевой инфильтрации, иссекают квад­ратный или трапециевидной формы участок губы путем рассечения насквозь скальпелем (электроножом) всей толщины губы. В ране по краю дефекта с обеих сторон перевязывают a. labialis. Для уст­ранения образовавшегося изъяна губы используют пластику мест­ными тканями. При II стадии через 2—3 нед рекомендуют превен­тивную операцию на регионарном лимфатическом аппарате шеи в виде верхнего фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки [Пачес А. И., 1983 ]. При III стадии рака губы требуется комбини­рованное лечение первичной опухоли и регионарных метастазов, которое включает предоперационную лучевую терапию с последу­ющим хирургическим вмешательством, иногда в сочетании с резек­цией подбородочного отдела нижней челюсти. Операция на лимфа­тических узлах шеи может заключаться в фасциально-футлярном иссечении шейной клетчатки или проводится операция Крайля.

Лечение больных с IV стадией рака губы сложное, с худшим отдаленным результатом. По показаниям применяют комбиниро­ванное лечение- предоперационную лучевую терапию с последую­щим иссечением губы и резекцией нижней челюсти, паллиативное или симптоматическое лечение.

Прогноз. В настоящее время больных с I и II стадией рака губы почти полностью излечивают, с III стадией выздоровление наступает у 30—40% больных (А. И. Пачес).

Рак языка. Эта опухоль по частоте занимает второе место после рака губы. Чаще заболевают мужчины старше 40 лет. Локализация в боковых отделах языка встречается в 60—70% случаев, в корне — более 20%, на спинке и верхушке языка наблюдается редко. Возник­новению рака способствуют хроническая травма, особенно боковых отделов языка, острыми краями зубов, пломбы, коронки, плохо при­гнанным кламмером протеза и др. Здесь часто развиваются предрако-вые процессы, которые в последующем ведут к развитию опухоли.

Клиническое течение рака языка неблагоприятное, для прогноза имеет значение локализация опухоли в различных отделах языка:

в корне, среднем отделе или верхушке его Опухоли верхушки языка достигают обычно меньших размеров, чем боковых и особенно задних отделов. Рак корня языка обладает быстрым ростом, дает ранние и частые метастазы в регионарные глубокие шейные лим­фатические узлы, нередки перекрестные и двусторонние метастазы. По микроструктуре опухоль представляет собой плоскоклеточный рак без ороговения (III степень злокачественности) и его разновид­ность — лимфоэпителиому. Развиваясь в среднем и переднем отделах языка, рак метастазирует в подподбородочные, поднижнечелюстные и глубокие шейные узлы. Гистологически является в основном пло-скоклеточным раком с ороговением (I и II степени злокачествен­ности) (рис. 138,а).

Экзофитная форма рака языка встречается сравнительно реже, протекает благоприятнее, чем эндофитная и инфильтративная.

Начальная стадия рака языка часто не имеет ярко выраженных симптомов, наблюдаются лишь неприятные ощущения По мере увеличения язва может кровоточить, края ее становятся приподня­тыми (рис. 138,6). При пальпации языка определяется уплотнение без четких границ, часто безболезненное. При дальнейшем росте опухоль распространяется в подлежащую мышечную ткань и пере­ходит на дно полости рта, альвеолярные отростки, небные дужки и глотку, наблюдается ограничение подвижности языка Если при­соединяется воспаление, возникают боли, становится болезненным глотание, затрудняется прием пищи. При наличии регионарных метастазов прощупываются увеличенные, плотные, подвижные, без­болезненные, округлой формы лимфатические узлы, которые впос­ледствии спаиваются друг с другом, с окружающими тканями и кожей, становятся неподвижными, конгломерат узлов может изъ­язвляться

Диагноз рака языка подтверждают цитологическим исследо­ванием. Материал в основном получают методом соскоба с язвенной

поверхности опухоли, при болезненности манипуляцию осуществ­ляют под инфильтрационным обезболиванием. В некоторых случаях производят пункцию опухолевого инфильтрата, так как изучение материала, полученного с поверхности опухоли, не всегда дает достоверный результат. Пунктируют также увеличенные лимфати­ческие узлы для подтверждения регионарных метастазов.

Клинически течение рака языка напоминает некоторые патоло­гические процессы, такие как сифилис, туберкулез, актиномикоз, а также декубитальную язву и язвенно-некротическое поражение при заболеваниях крови.

Декубитальная (пролежневая) язва возникает в результате трав-мирования тканей зубами или протезом и характеризуется отсут­ствием опухолевых разрастании. Язва покрыта фибринозным нале­том, часто болезненна, окружающие ткани гиперемированы. В от­личие от опухоли она через 7—10 дней после устранения причины, ее вызвавшей, полностью эпителизируется.

Некротическое поражение слизистой оболочки рта при лейкозах характеризуется быстрым увеличением участков некроза, медленным их отторжением. Воспалительная реакция в окружающих участках отсутствует. Диагноз подтвержают изменения в составе крови (резко выраженные лейкопения или лейкоцитоз, агранулоцитоз и др.).

Лечение. Больных раком языка лечат комбинированным ме­тодом. При I и II стадиях назначают сочетанную предоперационную лучевую терапию первичного очага, затем через 3—4 нед проводят половинную резекцию (преимущественно электрорезекцию) языка. Операцию осуществляют под наркозом. Язык берут на лигатуру и прошивают шелковой нитью корень его с пораженной стороны за пределами опухоли. Электроножом (скальпелем) рассекают язык по средней линии, по ходу рассечения ушивают рану оставшейся по­ловины. Поперечным разрезом отсекают отделенную часть языка от корня впереди ранее наложенного шелкового шва. Обязательным является превентивное удаление регионарных лимфатических узлов по типу фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки од-номоментно с резекцией языка. При III стадии рака языка исполь­зуют комбинированное лечение первичного очага и путей регио-нарного метастазирования, при этом объем операции на языке рас­ширяют за счет удаления части тканей дна полости рта и другой половины его, а на шее проводят операцию Крайля или фасциаль-но-футлярное иссечение шейной клетчатки.

Прогноз жизни при раке языка хуже по сравнению с лока­лизацией опухоли на губе. При лечении рака передних отделов I и II стадий экзофитной формы наблюдается выздоровление в 50— 70% случаев. При опухолях заднего отдела языка прогноз небла­гоприятный. В случае выздоровления после половинной резекции языка постепенно восстанавливается речь и нормализуется прием пищи.

Рак слизистой оболочки дна полости рта. Рак дна полости рта составляет около 15% опухолей других локализаций органов рта. Часто процесс располагается в переднем отделе, реже в заднем.

Иногда дно рта поражается в результате распространения опухоли с языка, десен, нижней челюсти. Заболевают преимущественно муж­чины старше 50 лет.

Рак заднего отдела дна полости рта имеет более неблагоприятное течение, чем переднего. Прогноз ухудшает распространение опухоли в смежные области — язык, челюсть, на другую сторону дна рта. Обыч­но рак слизистой оболочки дна полости рта проявляется в виде язвен-но-инфильтративного поражения. Иногда, особенно в задних отделах, наблюдается щелевидная форма рака, которую обнаруживают при тщательном осмотре и отведении языка в противоположную сторону.

Рак дна полости рта метастазирует в регионарные лимфатические узлы довольно рано. Иногда лимфогенный метастаз обнаруживают до выявления первичного очага.

Клинически рак дна полости рта в начальных стадиях может протекать незаметно, впоследствии язва становится болезненной, появляются иррадиирующие боли в ухо, висок, затрудняются прием пищи, разговор. Отмечается неприятный гнилостный запах изо рта. Часто у больных имеется множество разрушенных зубов и корней. На зубах обильный налет. При пальпации дна полости рта опре­деляют уплотнение разлитого характера, нередко болезненное. Би-мануальное ощупывание дает возможность выявить связь опухоли с подлежащими мягкими тканями и нижней челюстью. Патогисто-логически рак слизистой оболочки дна полости рта является в основном плоскоклеточным ороговевающим, редко без ороговения.

Диагноз окончательно устанавливают после цитологического исследования соскоба с язвенной поверхности или пункции опухоли.

Дифференциальную диагностику осуществляют с теми же про­цессами, которые описаны при раке языка, а также с трофической язвой, возникающей в случаях декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний. Она характеризуется ареактивными краями без ин­фильтрации и явлений воспаления, дно сероватого цвета с оттор­гающимися некротическими массами. Язва безболезненная, с не­приятным запахом. При общем обследовании определяются выра­женные сердечно-сосудистые нарушения.

Лечение больных раком дна полости рта в основном комби­нированное. Проводят предоперационную лучевую терапию первич­ного очага и регионарных метастазов. Операция заключается в иссечении тканей дна полости рта, нередко в сочетании с резекцией прилегающих отделов нижней челюсти и языка. При локализации опухоли в заднем отделе дна полости рта рекомендуют сочетанную лучевую терапию по радикальной программе; в ряде случаев отме­чается хороший результат после криодеструкции. Операции на лим­фатическом аппарате шеи лучше проводить одномоментно и удалять их в едином блоке с первичным очагом.

Прогноз жизни при локализации опухоли в переднем отделе дна полости рта лучше, чем в задней части. Однако образующийся сквозной послеоперационный дефект дна рта приводит к нарушению питания и постоянному истечению слюны. Становится тягостным пребывание больных в обществе. В последние годы рекомендуют

проводить первичную пластику дефекта, используя методы восста­новительной хирургии.

Рак слизистой оболочки щеки наблюдается сравнительно редко. Он развивается преимущественно на фоне лейкоплакии у курящих мужчин старше 50 лет. Рак переднего отдела щеки протекает более благоприятно, чем заднего отдела, включая ретромолярную область. Наиболее часто локализуется на слизистой оболочке по линии смы­кания зубов.

Клинически рак слизистой оболочки щеки проявляется в виде яз-венно-инфильтративного или бородавчатого поражения. По мере уве­личения опухоль прорастает подлежащую мышечную ткань и кожу щеки, крыловидно-челюстную складку, область миндалины, а также может распространяться на челюстные кости. Метастазирует в основ­ном в подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Микроскопически, как правило, это плоскоклеточный рак с оро­говением, редко без ороговения.