Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов

Сосудистые образования встречаются наиболее часто и состав­ляют до 25% всех опухолей лица, органов полости рта и шеи и 65% опухолей мягких тканей. Локализуются они преимущественно на лице, вызывают косметические и функциональные нарушения органов лица и полости рта, иногда приводят к кровотечению. Среди образований из кровеносных сосудов выделяют доброкачественные опухоли: различные виды гемангиом, гломусную опухоль (гломан-гиому); опухолеподобные поражения: системный гемангиоматоз, «ге-мангиому» грануляционно-тканевого типа (пиогенная гранулема);

злокачественную опухоль — ангиосаркому.

Гемангиома. Это доброкачественное неотграниченное поражение, состоящее из кровеносных сосудов. Происхождение гемангиом до настоящего времени окончательно не выяснено. Большинство их относят к аномалиям развития кровеносных сосудов, небольшая часть представляет истинную опухоль, однако строго разграничить их между собой трудно.

Гемангиома чаще является врожденной, и по мере развития организма происходит ее увеличение. Иногда, располагаясь в глубине тканей, остается незамеченной и выявляется в поздние сроки жизни.

Гемангиома мягких тканей челюстно-лицевой области может сочетаться с поражением костей лицевого скелета. Она может при­обретать инфильтративный характер с разрушением окружающих тканей и редко озлокачествляется. У детей в течение первого года жизни врожденная гемангиома иногда подвергается обратному раз­витию. Среди гемангиом различают капиллярную, кавернозную, венозную, гроздевидную ангиомы и доброкачественную гемангио-эндотелиому.

Капиллярная гемангиома располагается чаще в щечной и под­глазничной областях, реже — в других участках лица. Клинически проявляется в виде багрового плоского пятна с четкими границами. При надавливании на нее окраска резко бледнеет, иногда исчезает. Гемангиома поражает кожу и слизистую оболочку рта. Может про­растать подлежащие ткани (рис. 169).

Микроскопически гемангиома состоит из небольших сосудистых каналов капиллярного типа, выстланных одним слоем эндотелиаль-ных клеток.

Сосудистую гемангиому дифференцируют от пигментного невуса, цвет которого не меняется при надавливании.

Кавернозная гемангиома лица встречается чаще других и со­ставляет около 70% всех гемангиом. Иногда она имеет вид огра­ниченного небольшого образования синюшного цвета, мягкой кон­систенции. Распространенная форма кавернозной гемангиомы зани-

мает несколько областей, вызывает обезображивание лица и дефор­мацию органов полости рта (рис. 170). Определяется бугристая сине-багрового цвета опухоль мягкой консистенции, безболезненная, в глубине которой могут прощупываться небольшие плотные вклю­чения — ангиолиты, проецирующиеся на рентгенограмме. Харак­терен симптом наполнения: надавливание на опухоль ведет к умень­шению ее за счет запустевания полостей, при наклоне головы отмечаются наполнение и увеличение размеров опухоли. Локали­зуясь на языке, губе, опухоль вызывает не только их деформацию, но и функциональные расстройства в виде затруднения жевания, смыкания губ, челюстей и т. д. При травмировании гемангиомы возможны воспаление и кровотечение. С целью определения рас­пространения гемангиомы применяют ангиографию, которую про­водят в специализированном учреждении. При пункции гемангиомы получают кровь, свободно поступающую в шприц. При цитологи­ческом исследовании обнаруживают элементы периферической кро­ви. Микроскопически кавернозная гемангиома состоит преимущест­венно из кавернозных сосудистых структур, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток.

Венозная гемангиома сходна с кавернозной. Морфологическая картина характеризуется наличием преимущественно венозных со­судов среднего и крупного калибра. Возможно обнаружение элемен­тов гладкой мускулатуры, фиброзной ткани и жира.

Гроздьевидная (ветвистая) гемангиома отличается от каверноз­ной наличием пульсации опухоли. Микроскопически она представ­лена в виде извилистых толстостенных кровеносных сосудов веноз­ного и артериального типов. Дифференцировать ее нужно от арте-риовенозной аневризмы.

Лечение. В клинике хирургической стоматологии применяют различные методы лечения в зависимости от вида, размера и ло­кализации гемангиомы. Хирургический метод заключается в иссе­чении опухоли, прошивании ее, перевязке приводящих и отводящих сосудов. Склерозирующая терапия основана на развитии асептиче­ского воспаления в опухоли, ведущего к рубцеванию и запустеванию сосудистых полостей. Для лечения используют 2% раствор салици­лового спирта или (чаще) 70% этиловый спирт. Спирт вводят в опухолевую ткань в количестве 5—90 мл в зависимости от размера гемангиомы, он попадает в просветы сосудов и вызывает тромбоз. После введения спирта накладывают давящую повязку. В течение последующих 6—8 дней наблюдаются отек и болезненный инфиль­трат. Повторное введение спирта проводят не ранее чем через 2 нед после первой инъекции. В результате лечения опухоль уменьшается или полностью рубцуется. Существует способ введения спирта и промывание им кавернозной полости при условии зажима опухоли специальным инструментом. В настоящее время разрабатывается методика эмболизации сосудов гемангиомы.

Электрокоагуляцию опухоли производят с помощью электроко­агулятора, лучшие результаты наблюдаются при внутритканевой коагуляции биактивными электродами. Электроды в виде двух игл вводят так, чтобы небольшая гемангиома оказалась между ними. В случае большой опухоли вкол электродов осуществляется по пе­риметру опухоли. При проведении коагуляции поверхностных ге-мангиом образуется струп и происходит эпителизация, при коагу­ляции глубоких гемангиом — некроз с асептическим воспалением, заканчивающийся рубцеванием. В последнее время широкое рас­пространение получило криовоздействие жидким азотом. Криодест-рукция может быть осуществлена аппликационным методом и спо­собом «открытой струи». При капиллярной гемангиоме криовоздей-ствием достигают поверхностного некроза II степени отморожения с появлением пузырей. Впоследствии образуется струп, отпадающий к 10—14-му дню. В случае кавернозной ангиомы необходимо по­лучить полный крионекроз, который отторгается через 2—3 нед, замещаясь нежным рубцом.

Для лечения гемангиом используют указанные методы не только изолированно, но и в комбинации.

При капиллярной, кавернозной и других видах гемангиом не­больших размеров (в пределах 1—2 см) показаны их иссечение с ушиванием раны, проведение криодеструкции или электрокоагуля-

ции. При обширной капиллярной гемангиоме, обезображивающей лицо, наиболее эффективно хирургическое иссечение с замещением дефекта свободным кожным аутотрансплантатом. Иссечение распро­страненной кавернозной, гроздьевидной и других гемангиом может привести к обильному кровотечению. В этих случаях более пред­почтительна склерозирующая терапия как самостоятельный метод либо в комбинации с последующим хирургическим вмешательством. Иногда перед введением спирта в гемангиому проводят перевязку приводящих и отводящих сосудов.

Кроме описанных методов, для лечения гемангиом используют лучевую терапию.

Системный гемангиоматоз — опухолеподобное заболевание, при котором наблюдается поражение одного или более органов и тканей. Сюда относят болезнь Рандю—Ослера—Вебера, проявляющуюся в виде множественных кровоточащих телеангиэктазий на слизистой оболочке полости рта, кожи лица и других участков, приводящих к гипохромной анемии.

Лечение симптоматическое. Кровоточащие телеангиэкта­зий коагулируют, иногда иссекают.

«Гемангиома» грануляционно-тканевого типа (пиогенная гра­нулема). Это опухолеподобное поражение, сравнительно часто встре­чается на слизистой оболочке полости рта, щек, языка, губ, под­вергающейся травме. Оно обладает быстрым ростом, в течение 1— 2 нед достигает высоты до 2—3 см. Это образование на ножке, бугристое, сине-багрового цвета, нередко с эрозированной поверх­ностью, покрытой фибринозным налетом (рис. 171). Основание не инфильтрировано. Микроскопически представляет собой дольчатую капиллярную гемангиому или грануляционную ткань, богатую со­судами, с элементами хронического воспаления и фиброза.

Лечение. Иссечение в пределах непораженных тканей.