Опухоли и опухолеподобные поражения периферических нервов

Эти опухоли и опухолеподобные поражения встречаются редко и составляют менее 1,5 % всех опухолей лица и челюстей. К до­брокачественным опухолям относят нейрофиброму и нейрилеммому (шванному), к опухолеподобным поражениям — травматическую неврому и нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена), к злокаче­ственным — злокачественную шванному (нейрогенная саркома).

Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена). Это врожденное системное образование, характеризующееся симптомокомплексом в виде деформации скелета, наличия на теле пятен кофейного цвета и обезображивания лица. Последнее обусловлено разрастанием пе­риферических нервных волокон и фиброзной ткани, ведущим к избытку кожи и подкожной клетчатки, с потерей тургора и отви-санию их. Часто наблюдается одностороннее поражение головы, лица и шеи, при этом увеличивается и смещается вниз вместе со всеми тканями ушная раковина. При пальпации пораженной ткани отмечаются болезненность и наличие в глубине плотных тяжей, напоминающих вермишель (рис. 173).

Лечение заключается в поэтапном иссечении пораженных тканей. Проводят его с целью устранения обезображивания лица.

Травматическая неврома. Локализуется по переходной складке преддверия полости рта соответственно месту выхода подбородочного нерва. Встречается преимущественно у пожилых лиц с полной аден-тией и атрофией альвеолярного отростка нижней челюсти, пользу­ющихся съемным зубным протезом. Возникновение невромы связано

с постоянной травмой краем про­теза подбородочного нерва у вы­хода из подбородочного отвер­стия.

Клинически определяется ок­ругло-овальное образование раз­мером до 0,5 см, болезненное, плотноэластической консистен­ции, располагающееся под сли­зистой оболочкой переходной складки с вестибулярной стороны соответственно малым коренным зубам. Диагностируется на осно­вании анамнеза и клинических данных.

Лечение травматической невромы направлено на устране­ние постоянного раздражения ее краем протеза путем коррекции последнего или прекращения пользования им. Хирургическое лечение обычно не проводят, так как иссечение невромы ведет к

потере чувствительности тканей, иннервируемых подбородочным нервом, которая воспринимается больным не менее тягостно, чем болезненность самой травматической невромы.

КОСТНЫЕ ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ (НЕОДОНТОГЕННЫЕ) КИСТЬ! ЧЕЛЮСТЕЙ

Костные опухоли возникают первично в кости, развиваются из соединительнотканных элементов, входящих в ее состав. Новообра­зования челюстей по клииихо-рентгенологической и морфологиче­ской структуре сходны с опухолями других костей, однако имеют свои особенности, связанные с эмбриогенезом лица и наличием зубов. Среди них выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (неодонто-генные) кисты.

Обращает на себя внимание сравнительно большой процент (до 20) злокачественных новообразований — сарком. Первичные кост­ные новообразования по гистогенезу разделяют на костеобразующие, хрящеобразующие, гигантоклеточную опухоль, костномозговые, со­судистые, другие соединительнотканные и прочие опухали, а также опухолеподобные поражения.

5W

КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ

К ним относят новообразования, которые при своем развитии образуют опухолевую костную ткань. Различают доброкачественные образования — остеому, остеоид-остеому, остеобластому, оссифи-цирующуюся фиброму, злокачественную — остеосаркому.

Остеома. Это доброкачественное образование из зрелой костной ткани. Некоторые авторы не считают остеому истинной опухолью, полагая, что она возникает в результате нарушений эмбрионального развития и формирования костей.

По нашим данным, остеома встречается у 8 % больных с кост­ными новообразованиями челюстей, чаще у женщин молодого и среднего возраста. Различают периферическую и центральную ос­теому. Периферическая остеома в виде костного образования ок­руглой, реже неправильной формы соединяется с челюстью узким или довольно широким основанием, приводит к деформации лица.

Центральная остеома, исходящая из эндоста, располагается в глубине челюстной кости, имеет небольшой размер (до 1,5 см), протекает бессимптомно. Возможно, что ее появление в виде очага остеосклероза является реакцией на раздражение при хроническом периодонтальном процессе. По структуре опухолевой ткани разли­чают компактную и губчатую остеому. К остеоме тесно примыкают экзостозы и остеофиты, локализующиеся на альвеолярном отростке челюсти в виде небольших костных выступов. Природа их спорна, большинство авторов не относят их к опухолям. Растут они чрез­вычайно медленно, но, вызывая деформацию альвеолярного отро­стка, препятствуют изготовлению зубного протеза.

Клиническая картина остеомы зависит от ее размера и локализации. Увеличивается она медленно, безболезненно, раз­вивается в различных участках лицевого скелета, выявляется слу­чайно или при обнаружении деформации лица. Функциональные расстройства могут возникнуть при локализации остеомы на верхней челюсти (диплопия, затруднение носового дыхания), на скуловой дуге (ограничение открывания рта). Остеома шиловидного отростка (в виде так называемого мегастилоида) ведет к неприятным ощу­щениям и боли в позадичелюстной области и соответствующей половине горла. Озлокачествления остеомы не наблюдается.

Рентгенологическая картина остеомы, особенно компактной, ха­рактерна. На рентгенограмме она выявляется в виде более плотного, чем кость, с четкими границами образования, выходящего за пределы челюсти при периферической форме (рис. 174, а). Губчатая остеома на рентгенограмме неоднородна, отмечается чередование участков уплотнения и разрежения (рис. 174,6). Дифференциальную диаг­ностику, особенно губчатой остеомы, проводят с оссифицирующейся фибромой, хондромой, остеосаркомой. Макроскопически ткань ос­теомы представляет губчатую или плотную кость.

Микроскопически ткань компактной остеомы напоминает струк­туру кортикального слоя зрелой кости, но отличается от нее нару­шением общего плана строения: каналы остеона (гаверсовы каналы)

располагаются беспорядочно, остеоны отличаются причудливой фор­мой. Губчатая остеома представлена переплетом извитых костных балочек различной степени зрелости, заключенных в клеточно-во-локнистую ткань.

Лечение остеомы заключается в иссечении в пределах непо­раженной кости. Операцию применяют по косметическим и функ­циональным показаниям, а также в случае затруднений при зубном протезировании. При невозможности провести оперативное лечение (нарушение общего состояния больного, труднодоступная локализа­ция остеомы и др.) устанавливают динамическое наблюдение.

Прогноз для жизни благоприятный

Остеоид-остеома и остеобластома. Эти опухоли доброкачест­венные остеобластические, тесно связаны между собой, хотя имеют некоторые различия в клинических проявлениях. Они встречаются редко, в основном у лиц среднего возраста.

Остеоид-остеома развивается в кортикальном слое челюсти. Рас­полагаясь поверхностно, она вызывает вначале чувство неловкости, затем неинтенсивные боли, больше по ночам, во время приема пищи. Слизистая оболочка над ней становится гиперемированной, при пальпации определяется болезненное выбухание кости неболь­ших размеров (до 1 см). Наличие болевого симптома некоторые авторы связывают со склерозированием окружающей кости. Остео­бластома располагается в губчатом веществе, характеризуется боль­шими размерами (более 1—1,5 см), при ней, как правило, отсут­ствуют болезненные ощущения и гиперемия слизистой оболочки.

При рентгенологическом исследовании остеоид-остеомы выявля­ется очаг разрежения кости диаметром до 1 см с четкими контурами и окружающей склерозированной костью. Иногда в центре очага определяется уплотнение костного характера. При остеобластоме зона реактивного костеобразования в окружающей ткани отсутст­вует, очаг разрежения больших размеров, чем при остеоид-остеоме.

Опухоли дифференцируют от неврита, невралгии тройничного нерва, хронического остеомиелита, кистевидных пора­жений челюстей.

Макроскопически обе опухоли представляют собой мягкотканное образование красного цвета, нередко с участком окостенения в центре, при остеоид-остеоме окружающая костная ткань беловатого цвета за счет склероза.

При гистологическом исследовании обнаруживают клеточную вы-соковаскуляризированную ткань, состоящую из незрелой кости и остеоида. В некоторых случаях остеобластому трудно отличить от остеосаркомы.

Лечение заключается в удалении опухоли вместе со склеро-зироаанными участками окружающей кости. При неполном удалении возможен рецидив.

Прогноз для жизни хороший.

Оссифицирующаяся фиброма (фиброостеома). Эта доброкаче­ственная опухоль встречается только в челюстных костях. Клини­чески и рентгенологически она протекает идентично с фиброзной

21—11»4

 

дисплазией, отличаясь от последней четкими границами и наличием капсулы. Ранее рассматривалась как очаговая форма фиброзной дисплазии.

Оссифицирующуюся фиброму дифференцируют от десмопласти-ческой фибромы, амелобластической фибромы, доброкачественной цементобластомы.

Лечение заключается в удалении опухоли с капсулой.

Прогноз благоприятный, наступает излечение.

Остеосаркома. Это высокозлокачественная опухоль, характери­зующаяся непосредственным образованием кости или остеоида опу­холевыми клетками. Встречается наиболее часто (до 50 %) среди других первичных костных злокачественных новообразований че­люстей. Остеосаркома дает даже в начальной стадии гематогенные метастазы в легкие, которые иногда обнаруживают раньше, чем первичную опухоль. В большом проценте случаев поражает мужчин молодого и среднего возраста. Отмечают более частую локализацию в нижней челюсти по сравнению с верхней.

Клиническая картина. Нередко появлению опухоли предшествует травма. Возникает болезненная ограниченная опухоль на наружной поверхности тела челюсти или альвеолярного отростка. Зубы в пределах опухоли выдвигаются, становятся подвижными. Новообразование увеличивается быстро, в течение 1—2 мес, появ­ляется выбухание и со стороны полости рта. Пальпаторно опухоль неподвижна, плотной консистенции, слизистая оболочка над ней растягивается, становится бледной, видна расширенная сосудистая сеть. Интенсивные боли беспокоят по ночам, возникает парестезия соответствующих областей. В поздней стадии заболевания опухоль достигает большого размера (рис. 175, а). Возможен патологический перелом челюсти. Регионарные лимфатические узлы не увеличива­ются. Отмечаются слабость, потеря аппетита.

Рентгенологическая картина остеосаркомы представляет два ос­новных варианта изменений: остеопластический (склеротический) и остеолитический (остеокластический). При остеопластической форме отмечается резко выраженный остеосклероз без видимого разрушения костного вещества. Опухоль выявляют в виде уплот­нения кости с нечеткими границами и наличием расходящихся спикул — костных игл, расположенных перпендикулярно к повер­хности челюсти («игольчатый периостит») (рис. 175,6). Остеолити­ческий вариант характеризуется дефектом костной ткани непра­вильной формы со смазанными неровными контурами. Корковый слой на границе дефекта расщепляется и приподнимается под острым углом в виде шпоры или козырька. Наличие последнего дает воз­можность дорисовать наружные контуры опухоли. Иногда встреча­ется смешанный вариант.

Диагностика остеосаркомы, особенно в начальной стадии и в случае остеолитического варианта опухоли, представляет за­труднения. Дифференцируют ее от воспалительного процесса ги-гантоклеточной опухоли (литическая форма), саркомы Юинга. Ди­агноз должен быть подтвержден морфологически. При невозможно-

сти получить пунктат для цитологического исследования проводят открытую биопсию.

Макроскопически опухоль при остеопластической ее форме пред­ставляет плотную костеподобную ткань беловатого цвета с очагами распада, при остеолитическом варианте — крошащуюся кровоточа­щую массу. При морфологическом изучении определяется полимор­физм опухолевой ткани, может присутствовать недифференциро­ванная веретеноклсточная ткань.

Лечение остеосаркомы заключается в резекции челюсти с окружающими мягкими тканями. Комбинированное лечение с пред­операционным облучением применяют при радиочувствительной опухоли, но часто опухоль резистентна к ионизирующей радиации. Лучевую терапию используют только с паллиативной целью.

Прогноз неблагоприятный, однако лечение больных с ранней стадией опухоли в единичных случаях приводит к выздо­ровлению.

ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ

Новообразования этой группы продуцируют патологическую хря­щевую ткань. Встречается реже, чем костеобразующие опухоли. Среди них наблюдаются доброкачественные опухоли — хондрома и остеохондрома и злокачественные — хондросаркома.

Хондрома. Это доброкачественная опухоль, характеризующаяся

2,. 595

образованием зрелого хряща. Локализуется преимущественно в переднем отделе верхней челюсти в виде изолированного соли-тарного узла. Описаны единичные случаи локализации опухоли на нижней челюсти.

Различают энховдрому, расположенную центрально в глубине челюсти, и экхондрому — периферическую, периостальную или юкстакортикальную растущую за пределы челюсти.

Клиническая картина хондромы характеризуется мед­ленным ростом. Периферическая форма проявляется в виде бугри­стого, плотного на ощупь, безболезненного образования, связанного с подлежащей костью. Границы обычно четкие. Постепенно увели­чиваясь, опухоль не только деформирует челюсть, небо, но и лицо:

верхняя губа с перегородкой и основанием крыльев носа припод­нимается. Энхондрома развивается незаметно в глубине кости, при­водит к подвижности и смещению зубов в стороны. Диагностируют ее значительно позже, когда опухоль, разрушив кость, распростра­няется кнаружи. Слизистая оболочка обычно не изменяется. При длительном существовании отмечена возможность злокачественного превращения хондромы в хондросаркому.

Рентгенологически хондрома не всегда имеет четкую характер­ную картину, что связано с ее неоднородной структурой и наложе­нием на другие костные образования в проекции верхней челюсти. Она определяется в виде очага деструкции со сравнительно четкими границами, в котором сочетаются плотные очаги обызвествления и разрежения (рис. 176). При экхондроме границы деструкции рас­пространяются за пределы челюсти, что бывает видно лишь на боковой рентгенограмме.

Диагноз хондромы не всегда легко установить. Однако лока­лизация ее в переднем отделе верхней челюсти является типичной для данного поражения. Дифференцируют хондрому от остеофиб-ромы, амелобластической фибромы.

Макроскопически хондрома имеет вид дольчатого хрящевого об­разования плотной консистенции, серо-белого цвета, иногда с уча­стками миксоматоза, некроза и обызвествления. Микроскопически она состоит из гиалинового хряща, в котором неравномерно распо­лагаются хрящевые клетки. Сравнительная бедность клеточными элементами, однородность строения, отсутствие полиморфизма и митозов отличают ее от хондросаркомы.

Лечение. Ввиду частых рецидивов необходимо проводить бо­лее радикальную операцию — резекцию челюсти в пределах здо­ровых тканей.

Прогноз для жизни благоприятный. Своевременное удаление опухоли ведет к выздоровлению, но возможно возникновение фун­кциональных или косметических нарушений.

Остеохондрома (костно-хрящевон экзостоз). Это доброкачест­венное образование, покрытое хрящом, локализуется на суставной головке нижней челюсти. Описывают его под различными названи­ями: гипертрофия, гиперплазия, остеома суставной головки. Встре­чается редко, по нашим данным, составляет 3,4 % случаев среди костных новообразований.

В начальном периоде заболевания возникают хруст или непри­ятные ощущения в области одного височно-нижнечелюстного сус­тава. Постепенно (в течение 1—2 лет) развивается и нарастает деформацию лица за счет смещения нижней челюсти в непоражен­ную сторону, отмечается выбухание костного характера в области пораженного сустава, не связанное с кожей, безболезненное, огра­ниченное. Нарушается прикус, становятся затрудненными откусы-вание и пережевывание пищи. При открывании рта смещение че­люсти усугубляется.

На рентгенограмме в прямой и боковой проекциях определяют деформацию и увеличение головки нижней челюсти за счет опу­холи костного характера. Она имеет четкие границы, неправиль­ную форму, иногда образует неоартроз с окружающими костными образованиями (суставным бугорком, основанием черепа и др.) (рис. 177).

Дифференциальную диагностику про­водят с остеоартрозом, вывихом нижней челюсти, другими опухо­лями мыщелкового отростка.

Макроскопически остеоховдрома представляет собой костное раз­растание с хрящевым покрытием, интимно спаянное с одной из поверхностей суставной головки нижней челюсти. На распиле имеет губчатое строение.

Микроскопически определяются перестройка незрелой костной ткани, широкий слой гиалинового хряща, покрывающего новообра­зование, активно погружается в кость с формированием костно-хря-щевых структур. В глубине поражения удельный вес хряща умень­шается, а кость приобретает упорядоченный зрелый характер. Со­зревание костной ткани свидетельствует о костно-хрящевом экзо­стозе, а не об опухоли.

Лечение заключается в резекции головки нижней челюсти вместе с новообразованием. Предпочтительно проведение одномо-ментной артропластики.

Прогноз для жизни хороший. Однако при операции без ар­тропластики нижняя челюсть смещается и нарушается прикус.

Хондросаркома. Это злокачественная опухоль, развивающаяся в глубине кости. Некоторые опухоли возникают первично, другие,

называемые вторичными хондросаркомами, являются результатом озлокачествления предшествующих доброкачественных поражений хрящевой природы — хондромы, множественного костно-хрящевого экзостоза. Встречается реже, чем остеосаркома, составляет 7% слу­чаев первичных злокачественных костных новообразований. Опу­холь обычно обнаруживается у лиц в возрасте 30—60 лет, поражает передний отдел верхней челюсти. Редко локализуется в нижней челюсти.

Первым проявлением опухоли служит боль в зубах, а затем их подвижность и смещение. При обследовании в этот период можно выявить сглаженность или выбухание переходной складки за счет бугристости кости, плотной консистенции, нередко болезненное. В течение 2—4 мес опухоль увеличивается, при прорыве надкост­ницы рост хондросаркомы ускоряется, вовлекаются другие зубы, становясь подвижными. Усиливается боль в челюсти. При распро­страненной опухоли выбухает передний отдел твердого неба, воз­никает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухолью растягиваются, изъязвление наступает при больших размерах опу­холи. Гематогенное метастазирование в легкие наблюдается реже, чем при остеосаркоме, и в более поздних стадиях. При вторичной хондросаркоме на фоне предшествующей хондромы возникают боли и отмечается быстрое увеличение опухоли.

Рентгенологически определяют деструкцию костной ткани в виде очага разрежения с нечеткими границами, на фоне которого обна­руживаются мелкие плотные вкрапления.

Хондросаркому дифференцируют от остеосаркомы, гигантокле-точной опухоли (литической формы), оссифицирующейся фибромы, фиброзной дисплазии. Диагноз подтверждают биопсией опухоли.

Макроскопически на разрезе опухолевая ткань хрящеподобной консистенции бело-голубого цвета с петрификатами и участками ослизнения.

Гистологическая картина хондросаркомы отличается от таковой хондромы наличием более выраженной клеточной и полиморфной структуры и значительного количества пухлых клеток с крупными или двойными ядрами. Митотические клетки встречаются редко. Наличие недифференцированной веретеноклеточной ткани свиде­тельствует о трансформации хондросаркомы в фибросаркому.

Лечение заключается в резекции челюсти. Опухоль радио-резистентна.

Прогноз для жизни более благоприятный, чем при остеосар­коме.

ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ (ОСТЕОКЛАСТОМА)

Остеокластома — доброкачественная опухоль, поражающая раз­личные кости скелета. По мере изучения сущности ее относили к группе фиброзных оститов, затем к местной фиброзной остеодист-рофии ввиду сходства морфологической картины. В настоящее время ее считают истинной опухолью. Опухолевый характер подтвержда-

ется клиническими и патологоанатомическими проявлениями (по­ражение солитарное, постоянно растет, дает рецидив, может озло-качествляться и метастазировагь, имеет свой злокачественный ана­лог)

Опухоль развивается внутрикостно (в глубине челюсти), и объ­единение ее некоторыми авторами с гигантоклеточным эпулисом не оправдано, так как эпулис не является истинным новообразованием, имеет другую клиническую картину, а по микроскопической струк­туре напоминает не только гигантоклеточную опухоль, но и «ко­ричневую опухоль» гиперпаратиреоидизма.

В гигантоклеточной опухоли отмечается своеобразный кровоток:

в центре ее образуются кровяные «озера», где замедляется движение крови, эритроциты оседают и распадаются, гемоглобин превращается в гемосидерин, придавая опухоли бурую окраску Это обусловило ее прежнее название «бурая опухоль».

В челюстных костях встречается довольно часто, составляет около 30 % случаев всех костных новообразований. Отмечается преиму­щественная локализация в области малых коренных зубов нижней челюсти. Лица женского пола заболевают в 2 раза чаще

Начальные симптомы опухоли протекают незаметно. Затем про­исходит выбухание участка челюсти, появляется подвижность зубов в пределах опухоли. Иногда опухоль обнаруживается случайно при рентгенологическом обследовании по поводу других заболеваний. Рост медленный, безболезненный. Увеличиваясь в размерах, опухоль вызывает сглаженность переходной складки, ее выбухание, нередко обнаруживается утолщение челюсти в язычную или небную сторону. Постепенно возникает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухолью не изменяются, регионарные лимфатические узлы не реагируют. Пальпаторно определяют плотное образование, гладкое или бугристое, безболезненное, при отсутствии кости — эластичное и даже с участками зыбления Зубы в границах опухоли становятся подвижными, смещаются.

Рентгенологически различают три разновидности Ячеистая фор­ма представлена мелкими полостями, ячейками, разделенными меж­ду собой костными перегородками, напоминают амелобластому (рис. 178) При кистозной форме наблюдается очаговое разрежение в виде кисты с четкими границами. Иногда обнаруживают промежу­точную картину между ячеистой и кистозной разновидностями Для литической формы, которая чаще встречается у детей и лиц молодого возраста, характерен бесструктурный очаг разрежения с разруше­нием кортикального слоя челюсти. На рентгенограмме она сходна с саркомой. Иногда отмечается рассасывание верхушек корней зубов в зоне опухоли.

Для морфологической верификации проводят пункцию новооб­разования через истонченную или отсутствующую кортикальную пластинку челюсти. Пунктат в игле представляет собой каплю кро­вянисто-бурой жидкости, не содержащей холестерин. Цитологиче­ское изучение обнаруживает типичный для опухоли клеточный со­став В сомнительном случае проводят открытую биопсию.

Макроскопически гигантоклеточная опухоль представлена мяг-котканным образованием красно-бурого цвета, обильно кровоточит.

Микроскопически характеризуется богато васкуляризированной тканью, состоящей из веретенообразных или овоидных клеток и многочисленных гигантских клеток типа остеокластов, которые рав­номерно распределены по опухолевой ткани. Отмечается небольшое

количество коллагена. Гигантские клетки имеют столько общего с нормальными остеокластами, что их можно считать опухолевым аналогом этих клеток.

Лечение заключается в удалении опухоли в пределах непо­раженных тканей. При показаниях резекцию сочетают с одномо-ментной костной пластикой.

Прогноз для жизни хороший. После полного удаления опу­холи наступает выздоровление, но возможно возникновение фук-ционально-косметических нарушений.

КОСТНОМОЗГОВЫЕ ОПУХОЛИ

Все костномозговые опухоли злокачественные, развиваются из элементов костного мозга. К ним относят ретикулосаркому, миелому, лимфосаркому, а также саркому Юинга, которая встречается только у детей.

Ретикулосаркома. Это злокачественная солитарная опухоль ко­сти, сходная с саркомой Юинга. Она встречается у лиц зрелого возраста (20—40 лет), составляет примерно 3 % всех костных но­вообразований челюстей.

Клиническая картина характеризуется вполне удовлетворитель­ным общим состоянием больного при наличии довольно большой опухоли. Развиваясь в челюсти, ретикулосаркома вызывает нерез­кую боль, которая носит перемежающийся характер, и деформацию лица вследствие разрушения кости и прорастания опухоли в мягкие ткани. Кожа и слизистая оболочка растягиваются, изъязвление опухоли наступает при ее больших размерах. Зубы в границах опухоли становятся подвижными. Иногда, как при саркоме Юинга, могут наблюдаться местные изменения в виде гиперемии, гипер-термии, а также повышение температуры тела, лейкоцитоз. Ха­рактерным для ретикулосаркомы является метастазирование в ре-гионарные лимфоузлы, а также гематогенно в кости (позвоночник) и легкие.

Рентгенологически определяется деструкция костной ткани в виде множественных очагов разрежения без четких границ, создающих впечатление пятнистости или ноздреватости кости. В начальной стадии деструкция кости располагается под кортикальным слоем, при дальнейшем росте опухоли он разрушается. Часто определяют несоответствие между клиническими и рентгенологическими дан­ными, последние могут быть незначительными при наличии выра­женной опухоли. Нередко этот симптом служит диагностическим признаком ретикулосаркомы.

Ретикулосаркому дифференцируютот остеомиели­та, костной формы актиномикоза, остеосаркомы, саркомы Юинга, гигантоклеточной опухоли.

Диагноз должен быть подтвержден морфологическим исследова­нием пунктата или в неясных случаях биопсией опухоли.

Макроскопически ткань опухоли серо-розового цвета с кровоиз­лияниями, мягкая, располагается в костномозговом пространстве

челюсти. При микроскопическом исследовании определяется злока­чественная лимфоидная опухоль.

Лечение. Ретикулосаркома чувствительна к лучевой и хими­отерапии (сарколизину). Применяют комбинацию их с хирургиче­ским вмешательством в виде резекции челюсти с окружающими мягкими тканями.

Прогноз более благоприятный по сравнению с другими пер­вичными злокачественными костными опухолями.

СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ

Среди сосудистых опухолей челюстно-лицевых костей различают доброкачественные — гемангиому, лимфангиому и гломусную опу­холь, промежуточные — гемангиоэндотелиому и гемангиоперици-тому, злокачественную — ангиосаркому. Они встречаются крайне редко, за исключением гемангиомы, которая может сочетаться с поражением мягких тканей, кожи лица и слизистой оболочки органов полости рта.

Изолированная форма костной гемангиомы встречается редко, и не всегда ее удается диагностировать. Клиническим симптомом при этом может служить спонтанное периодическое кровотечение из гипертрофированных десен или наличие кровоточащего образования типа эпулиса на десне. Иногда определяются подвижность 1—2 зубов, чувство тяжести, горячего прилива в челюсть при наклоне головы. В случае выраженных клинических симптомов наблюдаются деформация и увеличение челюсти, сосочковые выросты багрово-синюшного цвета на слизистой оболочке. Гемангиома челюсти, кли­нически не проявляющаяся, представляет опасность для удаления зуба и других хирургических вмешательств, которые могут привести к обильному кровотечению. В амбулаторных условиях возникшее кровотечение бывает трудно, а иногда и невозможно остановить. Поэтому при подозрении на костную гемангиому перед удалением зуба необходимо производить рентгенографическое обследование. На рентгенограмме при капиллярной гемангиоме наблюдаются уве-

личение кости за счет вздутия, крупнопетлистая структура; при кавернозной гемангиоме определяются дырчатые дефекты или по­лости (рис. 179).

Лечение хирургическое. Применяется при ограниченном про­цессе и заключается в экономной резекции челюсти с последующим протезированием. При обширном костном поражении операция мо­жет привести к смертельному кровотечению, поэтому предпочти­тельно комбинированное лечение в виде предварительной склеро-зирующей терапии с последующим удалением деформированных участков челюсти.