В Эндоскопические методы диагностики и лечения урологических заболеваний

 

- Катетеризация мочевого пузыря:

- резиновым катетером Нелатона, Тимана, Померанцева-Фоли;

- металлическим катетером.

- Цистоскопия (ригидный цистоскоп, фиброцистоскоп):

- при опухолях мочевого пузыря;

- при туберкулезе мочевой системы;

- при гематурии;

- при камнях, инородных телах мочевого пузыря;

- при пузырно – влагалищных свищах;

- при аномалиях мочевого пузыря и устьев мочеточников.

Осмотр мочевого пузыря:

• емкость мочевого пузыря;

• состояние слизистой оболочки (гиперемия, отек, язва);

• трабекулярность стенки;

• состояние устьев мочеточников (симметричность, зияние, уретероцеле);

• наличие дивертикула, опухоли, язвы, камня, свищей, туберкулезных бугорков, выделения крови или гноя из устья мочеточника.

Дробление камней мочевого пузыря:

• механическая цистолитотрипсия;

• цистолитотрипсия аппаратом «Литокласт».

- Хромоцистоскопия (цистоскоп смотровой):

• дифференциальная диагностика почечной колики и острых заболеваний органов брюшной полости;

• дифференциальная диагностика острого первичного и вторичного пиелонефрита;

• оценка функциональной сохранности почек и проходимости верхних мочевых путей.

- Катетеризация мочеточников (катетеризационный цистоскоп, мочеточниковый катетер, мочеточниковая петля Цейса, Дормиа):

а) односторонняя:

- для купирования почечной колики;

- для установления уровня препятствия в мочеточнике;

- для выполнения ретроградной пиелографии;

- для выявления симптома Шевассю.

- проведение экстрактора для извлечения камня мочеточника

б) двустороняя:

- для отличия ренальной анурии от постренальной;

- для раздельного сбора мочи из почек.

- Катетеризация почечных лоханок катетером - стентом:

- Установка в простатический отдел уретры уретрального стента:

- Уретроскопия (сухой уретроскоп, ирригационный уретроскоп):

• Состояние слизистой оболочки уретры;

• состояние семенного бугорка;

• наличие мягкого или переходного и твердого инфильтрата, полипа, папилломы, опухоли, стриктуры.

- Уретероскопия (фиброуретероскоп, ригидный уретероскоп):

• Осмотр слизистой оболочки мочеточника;

• выявление стриктур, опухолей мочеточника;

• контактная уретеролитотрипсия;

• уретеролитоэкстракция.

- Биопсия мочеполовых органов:

• Почка (чрескожный, полуоткрытый, операционный способы биопсии);

• мочевой пузырь (эндовезикально с помощью операционного цистоскопа);

• яичко;

• простата (иглой-троакаром, трансректально или промежностно).

Эндоскопические операции в урологии

При гиперплазии простаты:

- трансуретральное электровыпаривание

- резекция гиперплазии (рака) простаты.

При опухоли мочевого пузыря:

- электрокоагуляция опухоли мочевого пузыря;

- трансуретральная резекция мочевого пузыря;

При стриктуре уретры:

- оптическая уретротомия.

- При нефролитиазе:

- контактная цистолитотрипсия;

- контактная уретеролитотрипсия;

- эндоскопическое удаление камней из почки.

 

Дополнения

 

1) Наиболее частым инструментальным методом, применяе­мым врачами всех специальностей, фельдшерами, является катетеризация мочевого пузыря.

У пациентов, особенно пожилого возраста, после различных операций (грыжесечение, резекция желуд­ка, холецистэктомия и др.) возникает острая задержка мочи, которая может быть обусловлена как аденомой простаты, так и действием на мышцу мочевого пузыря холиноблокаторов применяемых в ходе наркоза. Возникает необходимость в катетеризации мочевого пузыря для опорожнения его.

Катетеризация мочевого пузыря с последующим проведением пробы Зельдовича применяется при подо­зрении на внутри- или внебрюшинное повреждение — количе­ство введенной в мочевой пузырь через катетер жидкости долж­но равняться количеству вылившейся обратно.

2) Большое практическое значение в экстренной урологии от­водится цистоскопии. Цистоскопия позволяет осмотреть мочевой пузырь, определить проходимость верхних мочевых путей на основа­нии индигокарминовой пробы.

При остром гнойном процессе в почках по выделению гноя из устья мочеточника иногда можно установить сторону поражения и, при необходимости, катетеризировать мочеточник.

Как известно, боль внизу живота у женщин, может наблю­даться как при гинекологических заболеваниях, так и уроло­гических. Частым "общим" симптомом при этом является также дизурия. Порой трудно бывает решить, чем обусловле­на клиническая картина заболевания, — поражением матки и придатков, или поражением мочевого пузыря. Осмотр мо­чевого пузыря (цистоскопия) при таких ситуациях часто дает ценную информацию и позволяет установить истинный ха­рактер заболевания.

При эндометриозе процесс может распространиться на мочевой пузырь и прорастать последний. Для определения объема оперативного пособия возникает необходимость в установлении степени поражения мочевого пузыря. В та­ких ситуациях с помощью цистоскопии можно определить объем и характер оперативного пособия.

При гематурии цистоскопия выявляет источник кровотечения (мочевой пузырь, правая или левая почка).

Тотальная гематурия является абсолютным показанием для проведения экстренной цистоскопии. Экстренность обусловлена тем, что гематурия, раз возникнув, вскоре может прекратиться. Цель исследования – установление источника кровотечения.

Цистоскопия является основным методом диагностики и определения тактики лечения у больных опухолью мочевого пузыря.

При цистоскопии у больных опухолью мочевого пузыря определяется план и объем оперативного по­собия, решается вопрос о необходимости лучевой терапии. Цистоскопия у больных опухолью мочевого пузыря часто соче­тается с взятием кусочка ткани для гистологического исследо­вания.

При доброкачественных папилломах цистоскопия ча­сто заканчивается диатермокоагуляцией образования. Этот же метод позволяет осуществить контроль, т. к. известна склонность опухолей мочевого пузыря к рецидивированию.

Трудно перечислить все заболевания мочевых путей, при которых осмотр мочевого пузыря дает ценную информа­цию. Это и различные инородные тела мочевого пузыря, и дивертикулы мочевого пузыря, и пузырно-кишечные фи­стулы, и лейкоплакии, и специфические поражения мочевого пузыря при паразитарных заболеваниях и многие другие патологические процессы.

 

3) Хромоцистоскопия — метод, позволяющий не только осмо­треть мочевой пузырь, но и выяснить проходимость верхних мочевых путей, а также в какой-то степени функциональное состояние почек. Этот метод позволяет провести дифферен­циальный диагноз между острым первичным и острым вто­ричным пиелонефритом. Известно, что острый вторичный пиелонефрит возникает на фоне нарушенного пассажа мочи из почки. Таким образом, если выделение индигокармина за­медленно или отсутствует из устья пораженной почки, уста­навливается диагноз вторичного пиелонефрита. В таком слу­чае усилия уролога направлены на восстановление оттока мочи из пораженной почки путем катетеризации (при не­большом сроке заболевания) двумя мочеточниковыми кате­терами или катетером-стентом или нефростомии.

4) Катетеризация мочеточника является обязательной при подозрении на анурию и позволя­ет дифференцировать секреторную и экскреторную ее формы.

При острой травме мочеточников, обтурации их рентгенонегативными конкрементами, сгустком крови или слизи хромоцистоскопия и катетеризация мочеточника позволяют оп­ределить сторону и уровень повреждения.

Анурия — грозный симптом, требующий выяснения его причины. В случаях ренальной анурии (отравление ядови­тыми грибами, веществами, содержащими соли тяжелых металлов или нефротоксические яды) больные лечатся у не­фрологов путем проведения дезинтоксикационных мер или применения гемодиализа.

Однако не во всех случаях бывает ясен характер анурии. Необходимо проведение дифферен­циального диагноза между ренальной и постренальной ану­рией.

Так как следствием анурии часто является азотемия, исключающая проведение экскреторной урографии, един­ственным методом, позволяющим установить истинный характер анурии, является двусторонняя катетеризация по­чечных лоханок.

Если при выполнении этого метода, катете­ры беспрепятственно проникнут в лоханки и по ним не будет поступать моча, можно с уверенностью утверждать, что это анурия ренальная.

Если же катетеры будут встречать пре­пятствия или после преодоления их моча струйно будет по­ступать по катетерам, следует установить постренальный характер анурии, выяснить причину и устранить препят­ствия для оттока мочи из почек, либо восстановить пассаж мочи путем нефростомии.

При определенных ситуациях, как односторонняя, так и двусторонняя диагностическая катетеризация может при­нять характер лечебной, и тогда будет именоваться лечеб­но-диагностической. Так, при анурии для установления ха­рактера ее, производится двусторонняя катетеризация моче­точников и лоханок. Если анурия носит характер постренальной, и введенные катетеры осуществляют адекватный пассаж мочи из почек, они могут быть оставлены постоянно и на определенный срок с лечебной целью.

Катетеризация мочеточников может быть односторонней и двусторонней. Выделяют катетеризацию диагностическую, лечебную и лечебно-диагностическую.

-Односторонняя диагностическая катетеризация произво­дится при выполнении ретроградной пиелографии, для уста­новления уровня препятствия в мочеточнике.

-Двусторонняя диагностическая катетеризация применяется для раздельного сбора мочи из почек при билатеральном поражении для решения вопроса о стороне операции, для дифференциальной диагностики анурии (ренальной и субренальной).

- Односторонняя лечебная катетеризация выполняется для купирования почечной колики и восстановления пассажа мочи из почки при остром вторичном пиелонефрите и неболь­шом сроке заболевания.

- Двусторонняя лечебная катетериза­ция применяется при гестационном пиелонефрите. Восстано­вленный пассаж мочи позволяет в таких случаях проводить целенаправленную антибактериальную терапию.

 

В лечении острого вторичного пиелонефрита при сроке заболевания не более 6 часов может применяться восстановление пассажа мочи из почки путем проведения мочеточникового катетера в лоханку пораженной почки.

При больших гинекологических операциях, выполняемых по поводу новообразований матки, сложные патологически измененные топографо-анатомические взаимоотношения органов малого таза и нижних отрез­ков мочеточников, а также мочевого пузыря, служат причиной повреждения последних, что встречается нередко даже у опытных операторов. Опасность повреждения мочеточников при расширенных оперативных пособиях на органах малого таза, делает крайне целесообразной двустороннюю катетери­зацию мочеточников перед операцией. Плотные мочеточниковые катетеры хорошо определяются при пальпации через стенку мочеточников и служат достаточно четким ориенти­ром, предупреждающим повреждение мочевых путей.

5) Острая задержка мочеиспускания возникает у больных пожилого возраста и чаще всего обусловлена гиперплазией или раком простаты. Нередко тяжёлые сопутствующие заболевания паци­ента не позволяет прибегнуть к трансуретральному опера­тивному вмешательству. Единственным способом отведения мочи в этом случае является цистостомия. Однако наличие цистостомы существенно снижает качество жизни больно­го. В последнее время с появлением новых синтетических материалов появилась возможность изготовить уретральный стент, который, будучи установленным в простатиче­ский отдел уретры, создает условия для восстановления мочеиспускания.

6) Пиелоуретероскопия используется для диагностики па­пиллярной опухоли мочевых путей, стриктур мочеточника, камней верхних мочевых путей. Это исследование имеет зна­чение в дифференциальной диагностике папиллярной опу­холи и уратного камня верхних мочевых путей.

7) Нефроскопия — в основном используется интраоперационно для выявления мелких камней чашечек.

Эндоскопические операции:

 

- трансуретральное электровыпаривание–резекция гиперплазии (рака) простаты;

- оптическая уретротомия;

- трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря по поводу опухоли или его шейки по поводу рубцово – склеротического процесса;

- цистолитотрипсия;

- контрастная уретеролитотрипсия (ультразвуковая, электрогидравлическая, пневматическая);

- нефроскопия, эндоскопическое удаление камней чашечек и лоханки.

Осложнения эндоскопических операций:

- ТУР – синдром;

- кровотечение;

- повреждение мочевого пузыря, мочеточника, лоханки, почечной паренхимы.