С Уродинамические методы исследования

 

В последнее время все большее распространение получают различные уродинамические методы исследования урологических больных. К простейшим скрининговым обследовани­ям следует отнести выполнение урофлоуметрии – измерения объемной скорости мочеиспускания. Проведение этого про­стого исследования позволяет объективизировать жалобы больного на вялое или резко затрудненное мочеиспускание (рис. 5).

Рис. 5. Урофлоуметрическая кривая и регистрируемые параметры

 

Более сложным методом является комбинированное уродинамическое исследование, подразумевающее одновременную регистрацию уровня абдоминального, уретрального, пузырного и детрузорного давления, электромиографии на фоне постепенного наполнения мочевого пузыря жидкостью. Это исследование применяется в диагностике сложных форм нарушения мочеиспускания.

 

IV Аномалии мочевой системы и мужских половых органов

Основные положения

 

1. Аномалии мочеполовых органов — самые частые пороки развития мочеполовой системы. В 1/3 случаев наблюдается сочетание аномалий мочевой и половой систем. Различают следующие аномалии почек: количества, положения, структуры, взаимоотношения.

2. Удвоенная почка имеет общую капсулу, сочетается с полным удвоением мочеточников или последние на каком-либо уровне сливаются.

При дистопии почки лоханка расположена на передней поверхности почки или с латеральной стороны, длина мочеточника и сосудов соответствует положению почки (в отличие от нефроптоза).

3. Поликистоз почек — двустороннее заболевание, часто наследственное.

Различают 3 клинические стадии: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная.

Возможные осложнения: хронический пиелонефрит, почечная гипертензия, хроническая почечная недостаточность.

Лечение консервативное и оперативное — игнипунктура.

4. Виды аномалий мочеточника: уретероцеле, эктопия устья, ретрокавальный мочеточник, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейромышечная дисплазия.

Различают 3 стадии последней: ахалазия мочеточников, мегауретер, гидроуретеронефроз.

Методы диагностики — экскреторная урография, Урокинематография.

Основные виды оперативного лечения — создание дупликатуры из расширенного мочеточника, антирефлюксный уретероцистоанастомоз, пластика тазового отдела мочеточника. При уретероцеле показана трансуретральная его электрорезекция.

5. Дивертикул мочевого пузыря — мешковидное выпячивание его стенки. Мочеиспускание затрудненное, часто в два приема.

Основные методы диагностики — цистография и цистоскопия.

Лечение состоит в полном иссечении дивертикула.

6. Экстрофия мочевого пузыря — отсутствие передней стенки пузыря, через дефект передней брюшной стенки пролабирует слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря. Вытекающая моча вызывает мацерацию кожи. Экстрофия сочетается с расхождением костей лона и тотальной эписпадией. Пластику передней стенки мочевого пузыря обычно выполняют в грудном возрасте.

7. Гипоспадия — отсутствие задней стенки мочеиспускательного канала. Различают 4 формы гипоспадии: головчатую, стволовую, мошоночную и промежностную. В связи с несоответствием длины уретры и кавернозных тел при эрекции возникает искривление полового члена. Сперма из-за эктопии уретры не попадает во влагалище.

Оперативное лечение осуществляется в два этапа.

Первый этап проводят в возрасте 1—2 лет, он заключается в иссечении рудиментарной уретры (фиброзных тяжей) и создании запаса кожи для последующей уретропластики.

Второй этап — уретропластику выполняют до начала полового созревания.

8. Эписпадия — врожденное расщепление передней стенки мочеиспускательного канала. Различают у мальчиков три формы: эписпадию головки, полового члена и полную эписпадию. Половой член деформирован. При полной эписпадии наблюдается недержание мочи, отмечается широкое расхождение костей лонного сочленения. Лечение проводят в дошкольном возрасте.

Цель операции состоит в создании недостающего отдела уретры за счет местных тканей и пластики шейки мочевого пузыря для устранения недержания мочи.

9. Крипторхизм — задержка опущения яичка.

 

Крипторхизм

 

Крипторхизм— это неопустившееся яичко.

Различают брюшной (абдоминальный) и паховый крипторхизм. В первом случае неопущенное яичко отстает в росте и развитии. Яичко, расположенное в паховом канале, подвергается частым травмам, атрофии.

Нужно разли­чить крипторхизм и эктопию яичка — необычное расположе­ние сформировавшегося яичка, совершившего свой выход из брюшной полости и пахового канала.

Крипторхизм одна из частых аномалий полового развития (30 % при рождении) и уменьшается к году (2-3 %). В постпубертатном периоде со­ставляет 0,1-0,5 % всех лиц мужского пола.

В большинстве случаев, отсутствие яичка в мошонке заме­чают родители ребенка. Иногда дети жалуются на тянущие боли или чувство неловкости в паховой области.

Ведущим методом диагностики является пальпация мошонки и вдоль пахового канала.

Диагностика и лечение больных с абдоминальной формой ретенции (задержки) яичка представляет большие проблемы. В этом случае лапароскопия является на­иболее информативным методом, позволяющим визуально определить состояние яичка, его локализацию, а так же выбрать необходимую лечебную тактику.

Осложнения крипторхизма.

Бесплодие.

При крипторхизме нередко развивается опухоль яичка. По-видимому, возникновению опу­холи яичка при крипторхизме способствует не только поло­жение яичка, но и его первичный дисгенез.

Лечение.

Консервативная терапия состоит в назначении детям хорионического гонадотропина.

Хирургическое лечение (орхидопексия). Оптимальным сроком для оперативного лечения низведения яичка счита­ется возраст 1-2 года. В последние годы возможности лапароскопической хирургии стали использоваться при проведе­нии операций при различных вариантах абдоминального крипторхизма у детей.

У взрослых выполняют низведение яичка в мошонку с орхипексией.

 

V Мочекаменная болезнь

 

Мочекаменная болезнь составляет 30—40% всех урологических заболеваний. Камни могут располагаться в почках, мочеточниках, мочевом пузыре, мочеиспускательном канале. Чаще камни образуются в одной почке, но в 9—17% случаев встречается двусторонний нефролитиаз. Камни могут быть одиночными и множественными, мелкими и коралловидными.

По химическому составу камни бывают оксалатные (из кальциевых солей щавелевой кислоты), уратные (из мочевой кислоты или ее солей), фосфатные (из фосфорной кислоты), карбонатные (из угольной кислоты) редко встречаются цистиновые, ксантиновые, белковые и холестериновые камни.

Камни первично образуются в почке, вторично – в мочеточнике.

В мочевом пузыре камни бывают первичными и вторичными.

Предрасполагающие к камнеобразованию факторы: нарушение уродинамики, инфекция, рН мочи, характер питания, состав мочи, климатические особенности, заболевания паращитовидных желез, переломы костей.

а) Жаркий сухой климат, «жесткая вода», однообразная с дефицитом витаминов, микроэлементов являются факторами, способствующими образованию мочевых камней.

б) Важное значение имеют и эндогенные факторы: заболевания паращитовидных желез, нарушения водного и солевого обмена, инфекция мочевых путей, заболевания желудочно-кишечного тракта и др. В результате изменяются физико-химические свойства мочи, соотношение между кристаллами мочи и ее защитными коллоидами, которые удерживают соли в растворенном состоянии.

в) Камнеобразованию способствует щелочная реакция мочи и мочевая инфекция.

г) Камнеобразованию способствует затрудненный отток мочи (дискинезия, стриктура, склероз шейки мочевого пузыря, гиперплазия и рак простаты).

Симптоматика:

- боль (ноющая или почечная колика),

- гематурия,

- пиурия,

- отхождение камней.

Одним из ведущих признаков почечнокаменной болезни яв­ляется микрогематурия, которая может быть единственным проявлением заболевания. Обзорный снимок мочевой системы или ультразвуковое обследование, позволяют сразу установить диагноз при пер­вом обращении больного к врачу.

Возможные осложнения:

- острый пиелонефрит,

- почечная недостаточность,

- анурия (обтурационная форма).

Почечнокаменная болезнь, осложненная пиелонефритом, может сопровождаться арте­риальной гипертензией. Нередко такие больные лечатся у те­рапевтов по поводу гипертонической болезни, несмотря на наличие пиурии, и только целенаправленное урологическое обследование позволяет установить истинную природу забо­левания.

 

Камень почки, камень мочеточника	Камень мочевого пузыря
Боль Пиурия Гематурия Анурия Гипертермия Отхождение конкрементов	Боль Дизурия Закладывание струи мочи Ишурия Пиурия Гематурия
Диагностика	Диагностика
Лабораторная Эндоскопическая Рентгенологическая Ультразвуковая Радиоизотопная	Лабораторная Эндоскопическая Рентгенологическая Ультразвуковая
Лечение	Лечение
Оперативное Консервативное	Оперативное
Профилактика	Профилактика

 

Диагностика

Основное значение в диагностике мочекаменной болезни имеют УЗИ, рентгенологические (обзорная и экскреторная урография) и инструментальные (цистоскопия, катетеризация мочеточника) методы обследования.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить камни почек до 5 – 6 мм в диаметре и является первым методом, использующимся в дифференциальной диагностике почечной колики и острых заболеваний органов брюшной полости.

Рентгеновское обследование больного почечнокаменной болезнью начинают с обзорного снимка мочевой системы. Экскреторная урография выявляет локализацию камня в мочевой системе: почке – расширение чашечек, мочеточнике – гидронефротическая трансформация, симптом Лихтенберга.

 

Камни бывают рентгенопозитивными и рентгенонегативными.

Рентгенопозитивные камни (оксалаты, фосфаты, карбонаты): УЗИ, обзорная рентгенография, экскреторная урография с определением локализации камня, функции почки, наличие уростаза, выявление симптома «указующего перста.

Рентгенонегативные камни (ураты): УЗИ, экскреторная урография, ретроградная пиелография (применяется введение в лоханку 5—10% раствора контрастного вещества для выявления дефекта наполнения), резко кислая реакция мочи, в осадке мочи - соли мочевой кислоты.

Дифференциальный диагноз. Нередко приходится дифференцировать почечную колику с рядом острых заболеваний брюшной полости (острый ап­пендицит, острый холецистит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, ос­трый панкреатит, внематочная беременность и т. д.), требую­щих срочного оперативного вмешательства.

Каждому их этих состояний соответствует определённый симптомокомплекс, однако в 25 % наблюдений почечная колика протекает атипично — боль распространяется по всему животу, иррадиирует в подложечную область, сопровождается выраженным парезом кишечника и т д., что усложняет ее распознавание.

Значительную помощь в распознавании острых заболеваний брюшной полости оказывает ультразвуковое исследование, которое выявляет конкремент или расширение мочевых пу­тей на стороне колики.

Чрезвычайно важным и простым ме­тодом дифференцирования этих состояний является хромоцистоскопия. При почечной колике нарушается выделение раствора индигокармина из устья мочеточника на стороне поражения при цистоскопии. Однако этот метод является инвазивным и с внедрением ультразвукового исследования стал использоваться реже.

Значительную помощь при рас­познавании острых заболеваний органов брюшной полости может оказать обзорный снимок мочевой системы, выявляю­щий тени, подозрительные на конкремент, и экскреторная урография, устанавливающая дилатацию мочевых путей или отсутствие выделения контрастного вещества на стороне по­ражения. Интерпретация полученных данных может быть затруднена при выраженной аэроколии.

 

Показания к оперативному лечению:

- острый пиелонефрит,

- размер и форма камня,

- выраженные нарушения функции почки,

- повторные некупирующиеся приступы почечной колики.

 

В настоящее время открытые операции по поводу почечнокаменной болезни применяются лишь у части больных. Другие способы лечения - дистанционная и контактная литотрипсии.

 

Методы оперативного лечения – пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия, резекция почки, нефрэктомия, нефростомия, дистанционная ударно – волновая литотрипсия (ДУВЛ), нефролитолапаксия.

 

Виды консервативного лечения:

- Лекарственная терапия (терпены, спазмолитики, аналгетики)

- Физиотерапия

- Водная и физическая нагрузка

- Литолитическая терапия (уратные камни)

- Местное тепло

 

Характерные особенности уратного нефролитиаза:

а) уратные камни рентгенонегативны и для выявления требуют дополнительно ультразвукового исследования или введения жидкого контрастного вещества или кислорода в мочевые пути;

б) реакция мочи резко кислая – pH меньше 5,5;

в) в осадке мочи содержатся кристаллы мочевой кислоты или соли ее – ураты;

г) наличие ультразвуковой дорожки.

Возможно растворение (литолиз) мочекислых камней, состоящих из мочевой кислоты или ее солей. С помощью лекарственных препаратов (уралит У, магурлит, блеморен) изменяют pH мочи до 6,2 – 6,5, при которых происходит растворение. Дозы препарата подбираются индивидуально в зависимости от pH мочи. Необходима нормализация показателей содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и суточной моче путем назначения аллопуринола.

Методы профилактики рецидива камнеобразования: борьба с инфекцией, нормализация питания, водный режим, физическая активность, санаторно-курортное лечение.

Тактика при обтурационной анурии: катетеризация мочеточников, ЧПНС, нефростомия.

Для купирования почечной колики последовательно применяют горячую грелку, горячую ванну, введение спазмолитика и аналгетика (одновременно), блокаду семенного канатика или круглой связки матки по Лорину – Эпштейну, катетеризацию мочеточника, ДУВЛ на высоте колики.

Методы диагностики камней мочевого пузыря: УЗИ, обзорная рентгенография мочевого пузыря, нисходящая цистография, цистоскопия.

Методы лечения камней мочевого пузыря: цистолитотомия (стомия), цистолитотрипсия (механическая, ультразвуковая, лазерная, пневматическая).

 

 

VI Почечная колика

 

Почечная колика — симптомокомплекс, возникающий при остром (внезапном) нарушении оттока мочи из почки, что приводит к развитию чашечно-лоханочной гипертензии, вызывает рефлекторный спазм артериальных почечных сосу­дов, венозный стаз и отек паренхимы, ее гипоксию и перерастяжение фиброзной капсулы. Почечная колика является син­дромом, который, не раскрывая причины заболевания, лишь свидетельствует о вовлечении в патологический процесс поч­ки или мочеточника.

Клиническая картина

Для почечной колики характерно быстрое и внезапное появление интенсивных болей в поясничной области среди полного здоровья, нередко ночью, во время сна, иногда после физической нагрузки, длительной ходьбы, тряской езды, приема большого количества жидкости или мочегон­ных препаратов. Боли часто бывают столь интенсивными, что через непродолжительное время больной оказывается совершенно обессиленным, а иногда впадает в обморочное состояние. Боли при почечной колике носят приступооб­разный характер с периодами обострения и затишья. Про­должительность приступа различна: от нескольких минут до многих часов и дней с периодами ремиссии.

В большинстве случаев боли начинаются в костовертебральном углу и иррадиируют в подреберье, по ходу мочеточ­ника, в мочевой пузырь, половые органы, по внутренней по­верхности бедра. Иногда боли начинаются по ходу мочеточ­ника, а затем распространяются на область поясницы с соот­ветствующей стороны и иррадиируют в яичко или большие половые губы. При окклюзии юкставезикального или интрамурального отделов мочеточника особенно выражена паллакиурия (учащенное мочеиспускание).

Почечное нервное сплетение отличается обилием анасто­мозов с нервными сплетениями органов брюшной полости и тазовых органов. Во время приступа почечной колики на­блюдается типичная иррадиация болей по ходу мочеточника в паховую область и половые органы. Атипичная иррадиация болей (в плечо, лопатку, в область пупка) объясняется широ­кими нервными связями его с соседними нервными сплете­ниями. Частым проявлением этих особенностей является так называемый рено-ренальный рефлюкс, когда наблюдаются парадоксальные боли в области здоровой почки. У ряда боль­ных отмечается превалирование болевых ощущений в месте иррадиации. Не фиксируя внимание на боль в пояснице, они жалуются на боль в яичке, которая является отраженной.

При почечной колике характерно беспокойное поведение больных, которые стонут и кричат, мечутся, принимают неве­роятные позы и не могут найти положение, в котором бы ин­тенсивность болей уменьшилась. Лицо выражает страх, стра­дание и безнадежность. Появляются бледность, холодный пот, иногда повышается АД. Дизурия довольно часто, но не всегда, сопутствует приступу почечной колики. Дизурия про­является учащенным, болезненным мочеиспусканием. Чем ближе к мочевому пузырю локализуется камень, тем резче ди­зурия.

Нередко почечную колику сопровождают тошнота, мно­гократная рвота, задержка стула и газов, вздутие живота (гастроинтестинальный синдром). Явления динамической ки­шечной непроходимости также объясняются рефлекторным механизмом. Они часто создают серьезные трудности при проведении дифференциального диагноза и являются причи­ной диагностических ошибок.

Важное значение в распозна­вании почечной колики имеет анамнез. Естественно, что у больного, страдающего мочекаменной болезнью с повторяю­щимися приступами почечных колик, не исключается разви­тие острого аппендицита или других острых заболеваний ор­ганов брюшной полости.

Диагностика

Важная роль в распознавании почечной колики принадле­жит анамнезу. У больных удается выяснить, что внезапно воз­никшим болям предшествовало значительное физическое уси­лие, тряская езда или длительная ходьба. Иногда пациент точ­но указывает, что проснулся от невероятно интенсивных бо­лей, отмечает типичную для почечной колики иррадиацию бо­лей в половые органы, бедро и сопутствующую дизурию. Нали­чие в анамнезе предшествующих приступу урологических за­болеваний (туберкулеза, гидронефроза, травмы почки или по­звоночника и т.д.) способствует целенаправленному обследо­ванию и уменьшает вероятность диагностической ошибки.

Существенное значение имеют сведения из анамнеза о на­блюдавшихся в прошлом аналогичных приступах, особенно если они завершались отхождением конкрементов. Находясь в плену у сложившихся представлений и идя на поводу у боль­ного, врач склонен каждый болевой приступ объяснить миг­рацией камня. Нетрудно себе представить, к каким трагичес­ким последствиям это может привести. Нередко по беспокой­ному поведению больного можно безошибочно диагностиро­вать почечную колику. Довольно характерным при этом явля­ется стремление больного сдавить обеими руками больную сторону тела.

При осмотре больного во время почечной колики и бимануальной пальпации выявляется резкая болезненность в об­ласти почки, резистентность мышц на стороне заболевания, иногда удается прощупать увеличенную и болезненную поч­ку. Резистентность мышц во многих случаях удается преодо­леть деликатной пальпацией, что имеет существенное значе­ние при проведении дифференциального диагноза с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Отчет­ливо выражен «симптом поколачивания».

В ряде случаев при иррадиации болей в яичко последнее оказывается подтянутым сократившимся кремастером к на­ружному отверстию пахового канала. Тракция яичка болез­ненна. Нередко при почечной колике наблюдается гематурия, которая в подавляющем большинстве случаев бывает микроскопической. Значительно реже отмечается макрогематурия. Отсутствие гематурии не дает основания безогово­рочно исключить заболевание органов мочевой системы.

Часто при почечной колике наблюдаются повышение температуры, озноб, лейкоцитоз при отсутствии других призна­ков мочевой инфекции и острого пиелонефрита. Ведущая роль в происхождении этих признаков принадлежит форникальным рефлюксам, возникающим при повышении внутрилоханочного давления, нарушении целостности форниксов и попадании мочи в сосудистое русло и лимфатическую сис­тему. Это может приводить к раздражению ретикулоэндотелиальной системы и терморегулирующих центров.

Чрезвычайно важное значение при почечной колике или при подозрении на нее имеет исследование мочи. Самой частой причиной почечной колики являются мочевые камни, и вызы­ваемый ими приступ, как правило, сопровождается гематурией. В большинстве случаев боли предшествуют гематурии. Следует только учитывать, что при полной обструкции верх­них мочевых путей на высоте болей патологические элементы в моче могут отсутствовать, поэтому весьма важно в динами­ке производить контрольные исследования мочи.

У больных, страдающих опухолью почки, приступ почеч­ной колики может возникнуть при закупорке мочеточника сгустком крови. Макрогематурия со сгустками, развивающая­ся на фоне полного благополучия и носящая безболевой ха­рактер, является одним из кардиальных признаков опухоли почки. В подобных случаях гематурия предшествует болям, и анамнестическое выяснение этого обстоятельства сразу на­правляет диагностическую мысль по правильному пути. Та­кая же последовательность возникновения гематурии и болей может наблюдаться при туберкулезе почек.

Пиурия, хотя и может носить перемежающийся характер, является обязательным компонентом таких заболеваний, как пиелонефрит, пионефроз, туберкулез мочеполовых органов, инфицированный уролитиаз и гидронефроз. Указание на на­личие пиурии в анамнезе может оказаться полезным при по­становке диагноза.

Всем пациентам с подозрением на почечную колику в экс­тренном порядке выполняют УЗИ органов мочеполовой системы. Расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточ­ника, лоцирующиеся тени конкрементов позволяют поста­вить правильный диагноз.

В неясных случаях со стертой или атипичной клинической картиной почечной колики устранить сомнение помогает обзорная рентгенография органов мочевой системы. Обзорный снимок должен охватывать все отделы мочевой системы. На­рушение этого правила иногда приводит к диагностическим ошибкам, так как конкремент может локализоваться как раз в той зоне, которая на рентгенограмме не видна. Поскольку до исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости применение клизм противопоказано, рентгенография выполняется без специальной подготовки кишечника, несмотря на то что во время приступа почечной колики бывает значительно выражен парез кишечника и вследствие метеоризма резко снижается качество рентгено­граммы. Чтение таких снимков может представить серьезные трудности, а интерпретация изменений подчас и вовсе невоз­можна. На обзорном снимке хорошего качества, произведен­ном с целью экстренной дифференциальной диагностики, могут выявляться тени, подозрительные на конкремент. Не­которое диагностическое значение может иметь обнаружение на рентгенограмме ненормального положения и размеров почки. Этими данными, по существу, исчерпываются диагно­стические возможности обзорной рентгенографии мочевых органов как метода, используемого в ургентной урологии.

Рентгеноконтрастное исследование органов мочевой сис­темы применяется при почечной колике в трудных для диф­ференциальной диагностики случаях. При экскреторной урографии контрастное вещество (урографин, триомбраст, омнипак, ультравист) 20-40 мл 60-75% концентрации вводят внутривенно вместе с антигистаминными препаратами. Снимки выполняют в прямой проекции через 5-10-30 мин после введения контрастного вещества, а при необходимости и в более позднее время.

При анализе рентгеновских снимков большое значение имеет время начала контрастирования чашечно-лоханочных систем, их форма и положение. Несколько позднее контрастируются мочеточники и мочевой пузырь. Данные экскретор­ной урографии позволяют судить о строении верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря, а также адекватности пас­сажа мочи. Наличие уретеропиелокаликоэктазии, а иногда и четко видимый стаз контрастированной мочи над конкре­ментом («симптом указующего перста») являются неоспори­мым доказательством наличия у больного почечной колики и одновременно указывают размер и положение конкремента. Следует помнить, что «на высоте болей» выполнение экс­креторной урографии нецелесообразно, поскольку вслед­ствие сегментарного спазма мышц лоханочно-чашечной сис­темы перестает экскретироваться контрастное вещество. Из-за резкого повышения внутрилоханочного давления рентгеноконтрастное вещество, «не проникая в клубочки», быст­ро эвакуируется через расширенные сосуды юкстамедуллярной зоны и артериовенозные анастомозы. В таких случаях рентгенологическая картина носит название «немая почка».

Если приступ почечной колики не очень сильный и давле­ние в лоханке не превышает 100 мм рт. ст., может наблюдаться другой вариант рентгеновского изображения. Контрастное ве­щество пропитывает паренхиму почки, но в чашечно-лоханочную систему не проникает. На снимке хорошо видна нефрограмма (силуэт почки). Этот рентгенологический феномен именуют «белой почкой». После ликвидации острого наруше­ния пассажа мочи нефрограмма постепенно исчезает и все бо­лее отчетливо контрастируются полости почки и мочеточник. Из специальных методов исследования при почечной коли­ке иногда применяются эндоскопические методы — хромоцистоскопия и цистоскопия. Следует отметить, что с широким внедрением в практику ультразвукового исследования, радионуклидной диагностики, о ценности которой пойдет речь ни­же, цистоскопия утратила ведущие позиции в диагностике по­чечной колики и применяется лишь в эксклюзивных ситуаци­ях (например, при отсутствии ультразвукового аппарата и на­личии у больного аллергии на рентгеноконтрастные вещества).

Хромоцистоскопия позволяет не только установить факт поражения почки, характер выделений из устья мочеточника (кровь, гной), но часто и установить окончательный диагноз, если обнаруживается ущемленный в устье конкремент. Иног­да во время приступа почечной колики устье мочеточника на стороне поражения зияет и не сокращается. В других случаях его сокращения, напоминающие движение амебы, оказыва­ются холостыми и моча из мочеточника не поступает.

Техника выполнения хромоцистоскопии заключается во внутривенном введении 3-6 мл 0,4% раствора индигокармина, выделяющегося из устьев мочеточников через 3—5 мин после введения при нормальной функции почек. Во время приступа почечной колики можно констатировать отсутствие выделения индигокармина на стороне обтурации, а при час­тично восстановившемся пассаже мочи отмечается позднее выделение синьки и уменьшение интенсивности окраски по сравнению с интактной стороной.

Крайне информативным исследованием для подтвержде­ния диагноза почечной колики и дифференциального диа­гноза с заболеваниями органов брюшной полости является радионуклидная ренография, позволяющая обнаружить нару­шение секреторной и эвакуаторной функций одной из почек.

Совокупность приведенных выше методов инструмен­тального и лабораторного обследования, рентгенографии, осмотра и тщательного сбора анамнеза позволяет поставить диагноз почечной колики.

Классификация

Причины внезапного нарушения пассажа, мочи разнооб­разны, однако наиболее часто обструкция верхних мочевых путей обусловлена наличием в мочеточнике камня (конкре­мента). Окклюзия мочеточника может наступить при стрик­турах, перегибах и перекрутах мочеточника, при обтурации его просвета сгустком крови, слизи или гноя, казеозными массами (при туберкулезе почки), отторгнувшимся некротизированным сосочком.

Причины почечной колики подразде­ляют следующим образом:

1. Острые механические препятствия оттоку мочи из ло­ханки или мочеточника:

а) обтурация камнями, кровяными и другими сгуст­ками;

б) коленчатые перегибы мочеточника, приводящие к его стенозу, периуретриту;

в) опухоли лоханки, мочеточника, а также эабрюшинного пространства и органов малого таза, сдавливающие мочевые пути извне.

2. Воспалительные, аллергические заболевания почек и мочевых путей:

а) острый сегментарный отек слизистой оболочки мочевых путей при пиелонефрите или уретерите;

б) гиперемия и отек слизистой оболочки нижней трети мочеточника при флебостазе в малом тазу.

3. Острые сосудистые заболевания почек и мочевых путей:

а) эмболия и инфаркт почки;

б) тромбоз вен почки.

4. Расстройства уродинамики верхних мочевых путей:

а) зависящие от перенапряжения нервных рецепторов как в самих мочевых путях, половых органах, так и за их пределами;

б) нейродинамические нарушения мочевых путей при их аномалиях (дискинезия, ахалазия и т.п.).