XXVI Нефрогенная артериальная гипертензия

 

Больные артериальной гипертонией составляют значи­тельный процент больных. Знание клинического течения заболевания, характерные призна­ки нефрогенной гипертонии (молодой возраст больных, высокое диастолическое давление, малоэффективность ме­дикаментозного лечения) позволяют выделить больных нефрогенной гипертонией.

 

 

Паренхиматозная	Вазоренальная	Смешанная
Клиника	Клиника	Клиника
Повышение АД (диастолического), боль в поясничной области, головная боль	Повышение АД (диастолического), головная боль	Повышение АД (диастолического), головная боль
Диагностика	Диагностика	Диагностика
Анамнез, измерение АД, исследование мочи, экскреторная урография, ультразвуковая допплерография сосудов почек, реновахзография, венография почек, МР и КТ – ангиография, радиоизотопные исследования, исследования ренина почечных вен, УЗИ	Анамнез (возможна травма поясничнойобласти), систолический шум в проекции почечных сосудов, ультразвуковая допплерография сосудов почек, МР и КТ- ангиография, аортография, селективная артерио – и венография почек	Анамнез (пиелонефрит, травма), исследование мочи, сосудистые исследования почек, при необходимости селективные
Лечение	Лечение	Лечение
Резекция почки, нефрэктомия	Реконструктивные операции на почечных сосудах (резекция суженного участка почечной артерии, выделение почечной вены из рубцов, нефропексия)	Антибактериальное, противоспалительное лечение, резекция почки, нефрэктомия

Основные положения

1) Нефрогенная гипертония может быть вазоренальной, паренхиматозной и смешанной.

2) Вазоренальная гипертония может возникать вследствие:

а) фибромускулярной дисплазии почечных артерий, атеросклеротических бляшек;

б) стеноза (врожденного или приобретенного) почечной артерии;

в) венной почечной гипертензии, вызванной перекрутом почечных вен (нефроптоз) или сдавление вен рубцовыми перетяжками.

3) Причиной паренхиматозной гипертонии может быть нарушение васкуляризации почки, ишемия ее, вызванная склерозирующим процессом в результате хронического пиелонефрита, нефрита, также при поликистозе, опухоли почки и др.

4) Смешанный тип гипертонии возникает вследствие сочетания двух вышеописанных вариантов.

5) Симптоматология зависит от характера изменений.

Наиболее характерные симптомы: тупая боль в поясничной области, повышение АД с выраженным повышением диастолического давления, головная боль.

Вместе с тем могут иметь место характерные клинические проявления основного заболевания, послужившего толчком к возникновению нефрогенной гипертонии (нефролитиаз, опухоль почки, травма).

При вазоренальной форме прослушивается систолический шум в проекции почечных артерий, на артериограммах — стеноз с постстенотическим расширением;

при паренхиматозной форме — изменение формы и размеров почек, симптом «обгорелого дерева» на артериограммах.

6) Диагностика заболевания складывается из учета данных анамнеза (пиелонефрит, нефроптоз, травма поясничной области), данных лабораторных исследований (длительная лейкоцитурия), микрогематурия, изогипостенурия, бактериурия), урорентгеновского и ультразвукового обследования (изменение формы и размеров почки, деформация чашечно – лоханочной системы, характерная для сморщенной почки, нефроптоз), допплерографии, вазографических признаков (стеноз с постстенотическим расширение, симптом «обгорелого дерева», наличие на венограммах) расширения внутриорганных почечных вен, свидетельствующего о венной гипертензии. Может применяться МР и КТ – ангиография.

7) Лечение нефрогенной гипертензии, вызванной хроническим пиелонефритом, заключается в лечении пиелонефрита. При наличии сморщенной почки или участка почки с явлениями сморщивания – нефрэктомия или резекция почки соответственно.

8) При вазоренальной гипертонии – реконструктивные операции на сосудах почки (анастомоз артерии конец в конец после резекции измененного участка, пересадка почечной аретерии в аорту, спленоренальный анастомоз).

 

Дополнения

 

1) При выяснении паспортных данных обратить внимание на возраст больного, профессию. Обратить внимание на несоот­ветствие высоты артериального давления и возраста больно­го. Отметить какими симптомами проявляется гипертония. Проследить связь артериальной гипертонии с заболевания­ми почек в детском возрасте, наличие врожденных аномалий вообще и мочевой системы в частности. Длительная лейкоцитурия тоже должна быть учтена. Эффективность проводи­мого лечения.

2) При осмотре больного обратить внимание на цвет кожи, определение артериального давления в различных положе­ниях тела больного, а также после физической нагрузки (ортостатическая гипертония!). Наличие расширения границ сердца, глухость тонов, акцент второго тона на аорте. Паль­пация почек в горизонтальном, вертикальном положении те­ла больного и на боку. Аускультация места проекции почеч­ных артерий.

3) При осмотре рентгенограмм оценить размеры почек, на­личие в проекции почек и мочеточников теней, подозритель­ных на конкременты.

4) При ультразвуковой допплерографии сосудов почек отме­тить признаки стеноза почечной артерии, снижение интраорганной перфузии или признаки венной почечной гипертензии.

5) На экскреторных урограммах проследить за своевремен­ностью выделения рентгенконтрастного вещества почками (задержка на стороне поражения). Наличие деформации чашечно-лоханочной системы при уменьшенных размерах почки, колбовидное расширение чашечек.

6) На ангиограммах обратить внимание на сужение просвета сосудов с постстенотическим расширением, наличие ане­вризм, симптома "обгорелого дерева". В нефрографической фа­зе наличие участков ишемии, определяемых по сниженному нефрографическому эффекту. На феномене Вальсальвы опре­делить степень смещения почки, расширение внутриорганных вен из-за перекрута их (венная почечная гипертензия).

7) С учетом имеющихся данных определить вид лечения. Кон­сервативное лечение пиелонефрита (длительность лечения, вид медикаментов). Оперативное лечение (резекция почки, нефрэктомия). Реконструктивные вмешательства на сосудах (ре­зекция измененного участка, обходной сосудистый анастомоз, нефропексия при нарушенном венозном оттоке).

 

 

XXVII Нефроптоз

 

Нефроптоз — опущенная, патологически подвижная почка (значительно чаще встречается у женщин).

 

Причины:

- тяжелая физическая нагрузка,

- резкое похудание,

- слабость связочного аппарата почки.

Нефроптоз вызывает

- боли,

- артериальную гипертензию,

-пиелонефрит,

- форникальное кровотечение.

Методы диагностики:

- УЗИ,

- экскреторная урография (в горизонтальном и вертикальном положениях больного),

- аортография, выявление спланхноптоза.

Консервативное лечение нефроптоза:

- бандаж,

- комплекс гимнастических упражнений,

- усиленное питание.

Оперативное лечение — нефропексия по способу Пытеля—Лопаткина.