XVI Туберкулез мочеполовых органов

 

Туберкулез мочеполовых органов занимает по частоте первое место среди внелегочных форм туберкулеза.

Симптоматика туберкулеза почек:

- боль в поясничной области на стороне поражения,

- пиурия, гематурия,

- кислая реакция мочи,

- отсутствие роста флоры при посеве мочи,

- протеинурия,

- учащенное и болезненное мочеиспускание.

Основную роль в диагностике играет обнаружение в моче микобактерий туберкулеза, которые определяются при бактериоскопии, бактериологических посевах и биопробах (заражение животных с последующим гистологическим исследованием). Провокационный тест с туберкулином.

Рентгенологические признаки туберкулеза: деформация чашечно-лоханочной системы (в недеструктивной стадии), изъеденность контуров почечных сосочков и сводов чашечек (при начинающейся деструкции паренхимы), каверна (полость с неровными краями, сообщающаяся с чащечно-лоханочной системой), множественные каверны, туберкулезный пионефроз (при тотальном поражении). При поражении Мочеточника — множественные сужения, натяжение мочеточника.

Методы диагностики — обзорная и экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, артериография почек, радионуклидные методы.

Цистоскопия позволяет обнаружить характерные для туберкулеза изменения (бугорки, язвы, изменения устья мочеточника на стороне поражения), выполнить биопсию слизистой оболочки.

При подозрении на туберкулез простаты показана ее биопсия, при эпидидимите — биопсия придатка.

Консервативное лечение: туберкулостатические препараты первого ряда (циклосерин, канамицин, тибон и др.). Туберкулостатическая терапия проводится систематически в течение длительного срока, при необходимости сочетается с оперативным лечением.

Оперативное лечение. Нефрэктомия показана при пионефрозе, нефункционирующей почке при наличии гипертонии или стойкой бациллярности с учетом состояния второй почки.

Органосохраняющие операции — кавернотомия, кавернэктомия, резекция почки.

При стойко нарушенном пассаже мочи применяют пластические операции: уретероцистоанастомоз, операции Демеля, Боари, кишечную пластику мочевого пузыря при сморщенном мочевом пузыре.

При туберкулезе половых органов после курса химиотерапии выполняют эпидидимэктомию, иногда - перевязку семявыносящего протока на противоположной стороне.

XVII ТРАВМА ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

 

Повреждение почек

 

Симптоматология: Боль в поясничной области. Макрогематурия (микрогематурия). Деформация поясничной области. Анемизация.

Диагностика: Клинические данные. Лабораторные данные. Рентгенологическая диагностика. Компьютерная томография.

Лечение: Ушивание разрыва. Резекция почки. Нефрэктомия.

Повреждения мочевого пузыря

Симптоматология:

 

Внутрибрюшинные разрывы	Внебрюшинные разрывы
Симптоматология	Симптоматология
1. Боль над лоном 2. Отсутствие мочеиспускания 3. Признаки перитонита 4. Жидкость в брюшной полости 5. Симптом Зельдовича	1. Боль над лоном 2. Учащённое малыми порциями мочеиспускание, макрогематурия 3. Признаки мочевой инфильтрации клетчатки таза

 

Диагностика: Полипозиционная ретроградная цистография.

Лечение:

 

Внутрибрюшинные разрывы	Внебрюшинные разрывы
Лечение	Лечение
Ушивание разрыва мочевого пузыря, дренирование брюшной плости, эпицистостомия	Ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия, дренирование клетчатки таза по Буяльскому – МакУортеру, Куприянову

 

Разрыв уретры

 

Симптоматология: Боль над лоном, в промежности. Ишурия. Уретроррагия.

Диагностика: Ретроградная уретрография.

Лечение: Эпицистостомия, первичный шов уретры.

 

Повреждение почек

 

Повреждения почек бывают открытые и закрытые.

В мирное время закрытые повреждения почек составляют около 0,2-0,3 % по отношению к больным урологических ста­ционаров.

У 70-80 % травмы почек сочетаются с поврежде­нием внутренних органов брюшной полости.

К закрытым повреждениям почек относятся:

- ушиб почки;

- подкапсульный раз­рыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки;

- разрыв капсулы почки с образованием околопочечной гематомы;

- пов­реждения почки, сопровождающиеся разрывом паренхимы с проникновением в чащечно-лоханочную систему;

- множественные разрывы почки;

- отрыв почки от почечной ножки.

В патогенезе разрывов почки большое значение имеет ее паренхиматозное строение и наличие в ней водной среды (мочи в лоханках и чашечках).

Симптоматология травмы почки во многом зависит от сте­пени повреждения; наиболее частыми признаками являют­ся:

- боль в поясничной области;

- гематурия (микро-, макро-), причём гематурия носит тотальный характер;

- припухлость (гематома) поясничной области;

- сколиоз;

- признаки внутреннего кро­вотечения (при тяжелых травмах этого органа).

- ограничение подвижности ди­афрагмы с пораженной стороны;

Ранние осложнения повреждений почки:

- артериальная гипертензия, как следствие сдавления почечной ножки параренальной урогематомой;

- двухфазный разрыв почки;

- нагное­ние урогематомы;

- острый посттравматический пиелонефрит;

- почечная колика, обусловленная окклюзией мочеточника сгустками крови.

Диагностика:

а) лабораторные методы (гемоглобин крови, анализ мочи и др.);

б) обзорная рентгенография мочевой системы;

в) экскреторная урография, желательно в инфузионной модификации;

г) почечная артериография;

д) радионуклидные методы (сканирование, динамическая сцинтиграфия);

е)УЗИ.

Диагностика повреждений почки складывается из

- анам­неза (указание на травму), цистоскопии (установление источника кровотечения),

- экскреторной урографии (позво­ляет выяснить состояние контралтеральной стороны, уста­новить затекание рентгенконтрастного вещества за преде­лы чашечно-лоханочной системы),

- сосудистых исследова­ний почки (позволяет решить вопрос о диагностической и лечебной тактике),

- ультразвукового эхосканирования по­чек (установление наличия контралатеральной почки, ве­личины ее паренхимы, наличие в ней конкрементов, дилатации чашечно-лоханочной системы),

- компьютерной томографии, которая позволяет решить вопрос о вели­чине, распространении гематомы (урогематомы), характе­ре повреждения паренхимы, определить характер возмож­ного оперативного пособия. При КТ с контрастированием можно судить о состоянии контралатеральной почки. Если имеется возможность, то это исследование должно выпол­няться сразу после УЗИ почек. КТ позволяет оценить со­стояние рядом лежащих органов: печени, селезенки.

Для квалифицированного оказания помощи больным травмой почки всегда следует выяснить функциональное со­стояние контралатеральной почки с помощью: определения удельного веса мочи, исследования мочевины сыворотки крови, радиоизотопньгх методов исследования, экскретор­ной урографии, хромоцистоскопии, ангиографии.

Ретроградная пиелография применяется для диагностики повреж­дения почки в тех случаях, когда экскреторная урография не ответила на поставленные вопросы, а сосудистые исследова­ния почек по каким-либо причинам выполнить нельзя.

Анатомическая защищенность почки объясняет высо­кий процент консервативного ведения закрытых травм поч­ки. Лишь около 25 % больных с закрытыми повреждениями почки подвергаются операциям.

Лечение консервативное:

а) строгий постельный режим;

б) холод на поясничную область;

в) антибактериальная терапия;

г) гемостатическая терапия;

д) симптоматическая терапия

Этот вид лече­ния осуществляется в стационаре, с постоянным контролем над гемодинамическими показателями и степенью гематурии.

Оперативное лечение показано при признаках внутренне­го кровотечения, нарастании урогематомы, нагноение ее, больших размерах урогематомы, макрогематурии приводя­щей к анемизации больного.

Виды оперативного лечения:

а) нефрэктомия (при наличии второй полноценной почки);

б) резекция почки;

в) ушивание разры­вов паренхимы с дренированием чашечно-лоханочной системы (нефростомия, пиелостомия);

г) опорожнение околопочечной гематомы;

Поздние осложнения повреждения почки: хронический пиелонефрит,"целло­фановая почка", артериальная гипертензия, развившаяся вследствие этих осложнений, образование артериовенозного шунта, педункулит, гидронефротическая трансформация, нефролитиаз.

 

Повреждения мочевого пузыря

 

Повреждения мочевого бывают внутрибрюшинные, внебрюшинные, смешанные.

Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря чаще всего имеют место при переломах костей таза; они сопровождают­ся внутритазовой урогематомой.

В патогенезе внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря большое значение имеет степень наполнения моче­вого пузыря в момент травмы — гидравлический удар. Внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря может иметь место при отсутствии указаний на травму у лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянения.

Признаками внутрибрюшинных разрывов мочевого пузы­ря является: невозможность самостоятельного мочеиспуска­ния, ложные позывы, признаки раздражения брюшины, наличие в брюшной полости большого количества жидкости (мочи), симптом "ваньки-встаньки".

Признаками внебрюшинных разрывов мочевого пузыря является: невозможность самостоятельного мочеиспуска­ния, при наличии частых позывов с выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи, боль над лоном. Поз­днее присоединяются признаки мочевых затеков.

Основным методом диагностики разрывов мочевого пузы­ря (внутрибрюшинных, внебрюшинных) являются УЗИ и ретроградная цистография (затек контрастного вещества). Количество кон­трастного вещества должно быть не менее 200 мл. Большое значение имеет полипозиционная цистография, "отсрочен­ная" цистография.

При установлении диагноза разрыв мочевого пузыря пока­зана экстренная операция.

Лечение внутрибрюшинных раз­рывов мочевого пузыря у мужчин: лапаротомия, осушивание и дренирование брюшной полости, ушивание разрыва, цистостомия. У женщин дренирование мочевого пузыря осу­ществляется постоянным катетером, проведенным по уретре.

Лечение больных внебрюшинным разрывом мочевого пузыря: обнажение мочевого пузыря, ушивание разрывов, цистостомия (у женщин — постоянный катетер), дренирование клетчатки таза по Буяльскому-МакУортеру либо по Куприянову (через седалищно-пря-мокишечную ямку).

При подозрении на повреждение мочевого пузыря во вре­мя гинекологической операции, в последний следует ввести раствор индигокармина или метиленовой сини в количестве не менее 200 мл.

 

Разрыв уретры

 

Повреждения луковичного отдела уретры чаще всего возникают при падении на промежность, при ударе в промежность.

Повреждения мембранозного отдела уретры чаще всего возникают при переломах костей таза.

Симптомами разрыва уретры являются: уретроррагия, ишурия (задержка мочи), боль, наличие гематомы на промежности.

При подозрении на повреждение уретры катетеризация мочевого пузыря противопоказана.

Для диагностики повреждений уретры основное значение имеет уретрография.

Лечение:

а) первичный шов уретры;

б) цистостомия;

в) вскрытие гематомы на промежности, первичный шов уретры;

г) пластические операции на уретре (операции Хольцова, Соловова) через несколько месяцев после травмы;

д) внутренняя оптическая уретротомия.

Показаниями к первичному шву уретры являются: удовлетворительное состояние пациента, небольшое время, прошедшее с момента травмы (не более 6 часов), отсутствие урогематомы (больной после травмы не мочился), высокая ква­лификация хирурга, владеющего операциями на уретре. При отсутствии вышеизложенных условий, показана цистостомия и при необходимости — дренирование урогематомы.

Наиболее частым осложнением разрыва уретры является стриктура мочеиспускательного канала. Для диагностики стриктур уретры необходима уретрография.

Лечение стриктур уретры: операция Хольцова, Соловова, Фронштейна, оптическая уретротомия.

 

Дополнения

 

1) Повреждения почек нередко сопровождаются повреждением других внутренних органов. Распознавание повреждения почки, решение вопроса о сопутствующем повреждении вну­тренних органов, представляет собой сложную задачу.

2) При повреждении почки могут быть признаки раздражения брюшины, наличие притупления в боковых отделах живота, ограниченность экскурсии грудной клетки, признаки вну­треннего кровотечения.

3) Особенно затруднительна диагно­стика, когда больной находится в бессознательном состоя­нии вследствие алкогольного опьянения, шока. Тщательный анамнез, выявление механизма травмы, исследование мочи, нередко позволяют врачу быстро сориентироваться и произвести ультразвуковое исследование почек и экскреторную урографию.

4) При повреждении органов брюшной полости, врач обя­зан выяснить состояние органов мочевой системы: наличие гематурии, неясный характер свободной жидкости в животе, особенно у пациентов, находящихся в состоянии алкогольно­го опьянения, настоятельно диктует необходимость проведе­ния ультразвукового и рентгенологического обследования органов мочевой системы.

5) Повреждение почки весьма часто сопровождается переломами ребер (Х-ХI-ХII). В тех случаях, когда имеется повреждения нижних ребер, необходимо выяснить состояние почки произвести рентгеноурологическое обследование.

6) Одним из частых осложнений переломов костей таза, особенно лонных и седалищных, является внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. В этих ситуациях выполняют полипозиционную цистографию.

7) При повреждении костей таза у 18 % больных имеет место разрыв мембранозного отдела уретры. При наличии уретроррагии, гематурии, необходимо произвести уретрографию. Показаниями к уретрографии у больных с переломами костей таза являются: ишурия, которая нередко бывает объяснена разрывом уретры, либо отрывом ее от мочевого пузыря. Нали­чие затекания рентгеноконтрастного вещества за пределы мочеиспускательного канала, является признаком разрыва уретры. При обнаружении затекания рентгеноконтрастного вещества за пределы мочеиспускательного канала, необходима срочная консультация уролога, либо хирург выполняет цистостомию, а в случае необходимости, и дренирование промежностной урогематомы.