F65.6 — Множественные расстройства сексуального предпочтения

Данная категория предназначена для диагностики тех случаев, когда у человека на­блюдается более одного нарушения сексуального предпочтения без четкого преоблада­ния какого-либо из них. Предлагается перечислять различные типы предпочтения и их относительное значение. Среди наиболее частых указано на сочетание фетишизма, транс­вестизма и садомазохизма.

F65.8 — Другие расстройства сексуального предпочтения

Данная категория применяется для диагностики множества других видов наруше­ния сексуального предпочтения и сексуальной активности, встречающихся относитель­но редко. В качестве примеров перечисляются непристойные телефонные звонки (теле-

Сексуальные аддикции

фонная скатофилия), прикосновение к людям и трение о них в многолюдных обществен­ных местах для сексуальной стимуляции (фроттеризм), сексуальные действия с живот­ными (зоофилия), сдавление кровеносных сосудов или удушение для усиления полового возбуждения (аутоасфиксифилия), предпочтение партнеров с какими-либо особыми анатомическими дефектами, например с ампутированной конечностью (апотемнофи-лия), некрофилия.

Включение этой категории оправдывается тем, что эротическая практика слишком разнообразна, а многие ее виды встречаются слишком редко, чтобы использовать спе­циальный термин для каждого из них. Глотание мочи (уролагния), пачкание испражне­ниями или уколы кожи или сосков, например, могут быть частью поведенческого репер­туара при садомазохизме. Часто встречаются различного рода мастурбаторные ритуа­лы, причем крайние степени такой практики — вставление предметов в прямую кишку или мочеиспускательный канал, неполное самоудушение, происходящее в том числе при обычных сексуальных контактах, — также относятся к патологии.

Эпидемиология

Согласно данным I. Kaplan et al. (1994), педофилия гораздо более распространена, чем другие сексуальные извращения. От 10 до 20% подростков имеют данное расстрой­ство. Считается, что сексуальные перверсии чаще встречаются у мужчин, чем у жен­щин. Фетишизм почти всегда наблюдается только у мужчин. Нередко встречается мно­жественное расстройство сексуальных предпочтений.

По данным некоторых авторов, мотив сексуального насилия имелся у 24% мужчин и только у 6% женщин. Наоборот, мазохистические фантазии чаще встречались у жен­щин (21% против 11% мужчин).

Согласно опросу (Briere, Runtz, 1989) среди 200 студентов мужского пола, 21 % опро­шенных заявляли о некотором сексуальном влечении к маленьким детям, 9% описывали сексуальные фантазии с участием детей, 5% признавали, что мастурбировали, фантази­руя о детях, и 7% отмечали, что вступили бы в сексуальный контакт с детьми, если бы не страх наказания. Авторы исследования отмечают, что, «учитывая социальную нежела­тельность подобного рода признаний, можно предположить, что реальные процентные показатели еще выше».

Клиническая картина

Объективные феномены

Психопатологический подход к нарушениям поведенческого компонента половой идентичности позволяет квалифицировать формальные характеристики поведения. К ним относятся ритуализация, амбитендентность и процессуальность.

Ритуализация (клиширование). Стереотипность сексуального поведения, характер­ная для многих лиц с парафилиями, выражается в предсказуемости без обратной связи. Это проявляется в попытках осуществить определенную активность, выражающуюся, например, в фелляции или коитусе, или ощупывании половых органов. При этом вопло­щение стереотипа в полном объеме и достижение эмоционального состояния в разной степени зависит от реакции партнера — от абсолютной спонтанности до жесткой обу­словленности, например реакции испуга. С клинической точки зрения здесь можно го­ворить о клишированности поведения.

Клиническая картина

Другое выражение клишированности поведения — его связь с определенной терри­торией. В клинике парафилий часто выявляется связь аномального сексуального пове­дения с окружающей обстановкой. Последняя может повторять ситуацию первого пра­вонарушения (у эксгибиционистов и садистов часто наблюдается локализованный аре­ал). Так, один из испытуемых описывал возникновение влечения к нападению на девочек-подростков, когда он оказывался в районе высотных домов, где он их обычно и совершал; в других районах города или в других местах такого желания не возникало. Обстановка также может быть связанной с уменьшением расстояния между людьми (типичный пример — кабина лифта), что запускает паттерн патологического поведения. У некоторых серийных сексуальных преступников отмечается также феномен неодно­кратного возвращения на место преступления. Обстановка при этом играет роль тригге­ра запуска воспоминаний, возвращающих испытуемому чувство реальности происшед­шего.

В этом аспекте имеют значение два понятия этологии: индивидуальная террито-рия< т. е. пространство, на котором человек имеет тенденцию доминировать, находиться в состоянии комфорта и возвращаться, и индивидуальное расстояние — дистанция, запускающая определенные виды поведения.

Одно из проявлений клишированности аномального сексуального поведения — постоянное воспроизведение отношений доминирования и иерархии (насильник и жер­тва; подглядывающий — с ощущением власти над объектами в сознании субъекта и не ведающая об этом пара; демонстрирующий половые органы эксгибиционист и вынуж­даемая этим на какую-либо реакцию женщина). Сюда же следует отнести и встречающу­юся неспособность жертвы сексуального насилия оказать сопротивление, а также слу­чаи мазохизма.

Все приведенные выше аспекты клишированности имеют общий признак: они ха­рактеризуют усиление, подчеркивание компонентов поведения, не связанных с личнос­тью пациента, а имеющих видовой характер, поэтому для их обобщенной характеристи­ки правомерно обращение к этологическим понятиям. Под ритуализацией в этологии понимают усиление лишь некоторых элементов и комплексов поведения, что делает их более различимыми при коммуникации. В норме механизм ритуализации связывает приукрашенное поведение с контекстом, в патологии оказывается оторванным от него.

Амбитендентность. К ее проявлениям относится часто наблюдаемое улице пара-филиями сочетание аутоагрессии (нанесение самоповреждений) и агрессии и, как част­ный случай, садистических и мазохистических тенденций. Известный серийный сексу­альный преступник Г. пытался проделывать над собой те же манипуляции, что и над своими жертвами — мальчиками, как бы меняясь с ними местами в процессе действия. Вот пример более редко встречающейся диспраксии: один из испытуемых одной рукой удерживал жертву, а другой — отталкивал, при этом угрозы расправы чередовались с упреками в том, что она так поздно ходит одна. Состояние растерянности с амбивалент­ными чувствами стыда, отвращения и страха, с одной стороны, и влечением к эротиче­ским ласкам — с другой, с проявлениями амбитендентности в поведении, когда прикос­новения сменяются отталкиванием, может встречаться при гомосексуальной инициа­ции в подростковом возрасте или в случаях ретардации психосексуального развития.

Процессуальность поведения. Процессуальность — фиксация на процессе, а не на результате деятельности, приобретающей, таким образом, незавершенный характер, с нарастающей редукцией отдаленных целей поведенческого акта и пролонгацией его бли­жайших звеньев. Последние подвергаются схематизации и символизации с имитацией генитального проникновения и возможностью психического оргазма.

Сексуальные аддикции

Данный феномен идентичен процессуальное™ игровой, отражающей незаинтере­сованный характер игры. То есть процесс непосредственного удовлетворения нужд и страстей прерывается, происходит вклинивание игры как временного действия, протека­ющего внутри себя самого. Все это осуществляется ради удовлетворения, приносимого самим совершением действия (Хейзинга, 1992).

Процессуальное^ слагается из двух основных компонентов:

I. Незавершенность проявляется в нерезультативности деятельности, причем под­разумеваемой и «входящей в замысел». Особенно это бросается в глаза в тех многочис­ленных случаях, когда сам навык гетеросексуального (или иного) поведения оказывается сформированным, однако в ходе исполнения девиантного ритуала наблюдается отказ от логического, казалось бы, его завершения с ограничением предпринятых действий (даже в самых предрасполагающих к тому ситуациях) неким набором эротических или даже платонических актов. Как ни парадоксально, внешне явно сексуальное действие часто не завершается именно в сексуальном смысле (отсутствие эякуляции и оргазма). Именно это качество процессуальное™ определяет симптом «охоты», встречающийся чаще всего при садизме и заключающийся в самостоятельной значимости поиска необходимого объекта. Причем само по себе это иногда длительное блуждание, неудовлетворенность с соответствующим эмоциональным состоянием, оказывается самодостаточным и по своей субъективной эффективности сравнимым с полноценным перверсным актом.

II. Пролонгация — намеренное продление осуществляемых действий, что достига­ется зачастую их усложнением и затруднением с помощью использования достаточно длительного и схематичного ритуала. Целью подобной модификации активности может быть продление восприятия и связанного с ним аффекта в силу самоценности данного воспринимательного процесса. В этом контексте становится до конца понятным вы­сказывание К. Имелинского (1992), который говорил, что суть садизма — переживание времени.

Указанные феномены, свойственные и игровому поведению, рассматриваются как доказательства того, что предмет таких действий — само действие, тогда как собственно результат остается внешним по отношению к действию. Поэтому действие оказывается направленным на само себя и становится самодействием.

Сексологический подход к нарушениям поведенческого компонента позволяет оха­рактеризовать содержательную сторону поведения, которому может быть свойственно следующее.

/. Символизм сексуальных действий (введение во влагалище или прямую кишку пальца, посторонних предметов или нанесение ножевых ранений в область промежнос­ти, низа живота, которые могут толковаться как имитация полового акта). Среди подоб­ных действий особенно можно выделить связанные с дихотомиями. Их освоение состав­ляет суть кризисных периодов становления идентичности: «живое — неживое» (лише­ние признаков жизни) — стремление убить, удушение, непонимание факта смерти, манипуляции с трупом, некрофильные и некросадистические проявления, реже — стрем­ление к обездвиженности как сексуальному стимулу; сюда же можно отнести манипуля­ции с глазами и веками (исключение зрения); «мужское — женское» (лишение призна­ков пола) — половые акты в задний проход и рот (одновременно и проявления отноше­ний доминирования и иерархии), отрезание грудей и половых органов, эфебо- и педофильный, гомосексуальный выбор объектов в половых актах; «взрослое — дет­ское» (лишение признаков возраста) — нераспознавание возраста жертвы, типично пе-дофильные действия (ощупывание и разглядывание половых органов), срезание волос с лобка. Примечательно, что при изучении сексуальных гомицидов установлено, что только

Клиническая картина

в группе лиц с парафилиями встречались нераспознание или отсроченное распознание факта смерти жертвы и сексуальные манипуляции с трупом. Представляется, что это связано с трудностью различения живого и неживого у лиц с расстройствами влечения.

//. Регрессивность, под которой следует понимать появление паттернов поведения, характерных для более ранних этапов онтогенеза, чем тот, в котором находится данный индивид. Яркий пример онтогенетической регрессивности —типичное поведение педо­фила с разглядыванием и ощупыванием половых органов: паттерн этого поведения при нормативном развитии возникает в возрасте 4-5 лет. Другим столь же демонстративным примером можно считать межполовую агрессию как проявление дистинкции, характер­ной для возраста 8-10 лет. Манипуляции с жертвами или с трупами, их расчленение сходны с играми ребенка, когда он от любопытства разбирает игрушки. Каннибализм как возврат к «оральной стадии развития» давно является любимым примером психоанали­тиков. Иногда удается у одного пациента проследить этапы регрессии: так, у осмотрен­ного нами подростка в возрасте 5-6 лет наблюдалось стремление обнюхать, облизать пятки у мамы и бабушки, годом позже в фантазиях также появляются образы женских ног, затем пяток, которые он отрезает, начинает жарить и, наконец, есть. При выражен­ных (в смысле сдвига в прошлое) видах регрессии отмечается высокая степень сходства с биологическими аналогами.

1. Объектный выбор. Половозрастные характеристики искажения объекта. Выбор объекта может оцениваться как самим пациентом, так и сексологом. Здесь уместно рассмотреть его оценку с точки зрения сексолога.

В некоторых случаях жестко фиксированного гомосексуального выбора удавалось выявить в анамнезе пациента гомосексуальное насилие в раннем возрасте. При преж­девременном половом созревании иногда можно было предполагать связь пола соучаст­ника ранних опытов сексуального поведения (имитация коитуса, взаимная мастурба­ция) с эмоционально положительным подкреплением в виде эротических ощущений и последующим половым предпочтением, даже после периода нормативных связей.

Кроме фиксированного гетеро- и гомосексуального выбора, при синдроме недиф­ференцированного сексуального объекта (Старович, 1991) полодиморфические при­знаки перестают играть какую-либо роль в возникновении сексуального влечения, кото­рое реализуется при любом объекте. Выбор по полу может меняться в течение болезни.

Привлекает внимание то обстоятельство, что упомянутая выше смена пола сексу­ального объекта наблюдалась в ситуациях, когда предпочитается объект, чей возраст не превышает подростковый. В преобладающем большинстве случаев выбор по возрасту был фиксированным. В частности, при упоминавшихся выше случаях гомосексуально­го насилия возраст, в котором пациент подвергся насилию, и возраст предпочитаемого сексуального объекта совпадали. Такое же соответствие с возрастом партнера по сексу­альным играм наблюдалось и в некоторых случаях ранней сексуализации поведения.

Для некоторых испытуемых оказалась характерной динамика изменения возраста объекта по мере развития болезни — совпадающая с взрослением пациента и обратная.

При анализе выбора объекта обращает на себя внимание, что, как правило, жестко фиксируются не только пол и возраст, но и внешние данные — тип телосложения, цвет волос, особенности одежды и т. п. Связь между каким-либо внешним признаком объекта (стимулом) и паттерном аномального сексуального поведения может не осознаваться пациентом, однако достаточно часто четко прослеживается сексологом. Иногда удается установить происхождение эталона. Так, у испытуемого Б., обвиняемого во множе­ственных нападениях на подростков, персонаж-эталон контактировал с ним в период, связанный с ситуацией гомосексуального насилия. И, хотя он не был прямо причастен к

Сексуальные аддикиии

этой ситуации, у испытуемого сохранились в памяти негативные чувства, испытывае­мые ранее.

Для удобства дальнейшего изложения воспользуемся представлением об анализа­торах как каналах коммуникации с выделением визуального, слухового, тактильного и ольфакторного.

Визуальные. У лиц с парафилиями часто отмечается сексуальное возбуждение при виде крови — чужой или собственной. Иногда природа этого возбуждения не осознает­ся: испытуемые рассказывают, что с детства или плохо переносили вид крови («тошнота, слабость»), или ощущали возбуждение, не понимая его характера. По-видимому, похо­же воздействует, по крайней мере, на человека, и черный цвет: так, у некоторых испыту­емых с парафилиями стимулом, запускающим сексуальное поведение, служили черные колготки, лосины («фетишистско-талисманная» стратегия, по J. Money. 1990). Известна роль черной кожаной одежды при садомазохистических практиках.

Интересно, что ряд пациентов одинаково однозначно расценивали обильную косме­тику, обтягивающие брюки, укороченные юбки как признак «доступности» жертв, оправдывая свое агрессивное поведение по отношению к ним.

У некоторых гомосексуальных лиц отмечались случаи выбора объектов сексуаль­ного влечения по отдельным признакам, ставшим эротическими стимулами, — разме­рам полового члена, степени оволосения, усам.

При шизофрении визуальные стимулы могут носить необычный характер: напри­мер, один испытуемый специально ставил жертв — несовершеннолетних мальчиков — в профиль, т. к. другие ракурсы не вызывали у него сексуального возбуждения. У друго­го больного сексуальное возбуждение наступало при виде женщины, испытывающей острое желание помочиться (мы не касаемся здесь вопроса, на основании каких призна­ков и насколько адекватно проводилось им распознавание такого состояния). Другое наблюдение касается восприятия такого сложного стимула, как текст: больной описывал возникновение сексуального возбуждения с эрекцией при чтении работы К. Юнга «Ме­таморфозы либидо» (что логически объяснимо), а также Ф. Ницше «Гибель богов» (что объяснить гораздо труднее).

По-видимому, определенные особенности поведения, в частности невербального, могут также служить стимулом сексуального возбуждения. Одна пациентка рассказыва­ла о случае, когда на нее в возрасте 7 лет сексуально посягал взрослый мужчина, внешне не производивший впечатления психически больного; воспоминания об этом сохрани­лись с положительной эмоциональной окраской. Другой пациент с эксгибиционизмом в качестве первого объекта выбрал также психически больного. Интересно, что в обоих случаях было дано одинаковое объяснение такого выбора: «Не было чувства ответствен­ности за свое поведение». Оставляя в стороне вопрос об адекватности такого объясне­ния, отметим, что подобный механизм может обусловливать тот факт, что жертвами сексуального насилия часто становятся психически больные и умственно отсталые люди.

Созерцание определенных видов деструктивного поведения также может служить стимулом сексуального возбуждения. Наиболее распространенные из них — мучения животных (удушение руками или путем повешения, расчленение), часто встречающие­ся в пубертате у лиц с садизмом. К нетривиальным примерам относится случай, когда больной испытывал оргазм при представлении своей рвущейся на куски одежды под колесами проходящего поезда (причем одежда обязательно должна была быть новой, употреблявшейся не более 1-2 раз).

Аудиальные. Информацию о стимулах этой модальности получить у испытуемых труднее. Возможно, из-за того, что их связь с аномальным паттерном поведения осозна-

Клиническая картина

ется хуже за счет меньшей представленности (репрезентации) этих стимулов в сознании. Один из испытуемых, совершивший серию убийств женщин, рассказывал, что стук жен­ских каблуков среди ночной тишины вызывал у него неодолимое желание преследовать женщину, а стоны и хрипы жертв усиливали ярость. При шизофрении подобные явления обнаруживаются достаточно часто: сексуальное возбуждение наступало при звуке лью­щейся мочи, «звонкого детского смеха».

Тактильные. Необходимо подчеркнуть, что многие пациенты с парафилиями край­не плохо описывают свои телесные ощущения, особенно — связанные с изменением эмоционального состояния, хотя в сексуальном поведении они играют особую роль, т. к. прикосновения у большинства людей несут эротизирующую нагрузку. Можно предпо­лагать, что во многих случаях парафильного поведения функционирование этих анали­заторных систем нарушается, т. к. субъект зачастую не может добиться эякуляции при сексуальном контакте с жертвой, в то время как при фантазировании (т. е. в ответ на зрительные стимулы), сопровождающемся мастурбацией, она достигается легче.

Большое значение этот вид стимулов имеет при фетишизме: так, один испытуемый онанировал с обувью детей, которая должна была быть сделана из гладкой кожи. В дру­гом случае возбуждение вызывала «гладкая и скользкая» поверхность колготок.

Ольфакторные. Стимулы подобной природы удается распознать очень редко, т. к. в сознании большинства людей они представлены слабо. При органических поражениях ЦНС, однако, нередко встречается повышенная чувствительность к запахам. У таких ис­пытуемых удается получить интересную информацию: описывается, например, сексу­ально возбуждающий или вызывающий агрессию запах женщины во время месячных; у лиц с «обувным» или «ножным» фетишизмом — запах ступней. У испытуемого Е., совершившего серию убийств женщин, патологический паттерн поведения, заключав­шийся в изнасиловании с последующим нанесением множественных ножевых ударов, запускался запахом духов и алкоголя, исходившими от жертв.

В клинической картине парафилий встречаются феномены, позволяющие также предполагать функциональную блокировку этого анализатора при реализации некото­рых видов аномального сексуального поведения. Наиболее ярким примером служат случаи уро- и копролагнии. Например, один больной пил мочу и ел кал понравившихся ему женщин, при беседе он сравнивал эти ощущения с теми, что бывали после плотного обеда, а запах для него носил субъективно приятный характер. В другом случае субъект размазывал кал по телу жертвы, между тем как вне подобных состояний он отличался повышенной брезгливостью и чистоплотностью.

Другие стимулы. Стимулом сексуального поведения, наконец, могут выступать и знаки, символы социального плана («избирательно-клейменная» стратегия, по Money, 1990). Так, у одного пациента стимулом служил высокий социальный статус женщины, независимо от ее возраста и внешности. В другом наблюдении сексуальное возбужде­ние у женщины наступало только в том случае, когда она ложилась голой на постель, и муж посыпал ее деньгами, которые «возбуждающе касались тела». У некоторых гомо-сексуалов сексуальная привлекательность объекта была связана с ношением формы — военной, милицейской (Введенский, 1994).

Для анализа клинического описания поведения имеет смысл также различать запус­кающие (вызывающие определенное поведение) и направляющие (поддерживающие) релизеры, которые могут не совпадать.

В клинической картине парафилий можно проследить закономерность, заключаю­щуюся в том, что одни стимулы запускают поведение (внешние факторы: сокращение индивидуального расстояния, например, в лифтах, стук каблуков, вид жертвы; внутрен-

Сексуальные аддикции

ние: вегетативные и эмоциональные сдвиги), другие направляют или прерывают сте­реотип аномального сексуального поведения. Примером последних могут быть различ­ные реакции объектов актов эксгибиционизма: это может быть не только испуг, но и насмешка, даже проявление сексуальной заинтересованности; в некоторых случаях — нарочитое невнимание; слезы, однако, чаще прерывали данный паттерн поведения. У не­которых садистов молчание жертвы прерывало аддиктивное поведение, а стоны усили­вали возбуждение; однако могли отмечаться и обратные феномены.

Психологическое объяснение вышеописанных случаев представляется неубедитель­ным именно вследствие того, что они выявлялись у многих пациентов независимо от личности, биографии и психического заболевания. Последнее заставило обратиться к этологическому уровню анализа, в частности к концепции релизеров. Понятие релизера как стимула (причины) определенного действия или поведения впервые появилось в рамках этологии. Релизеры могут рассматриваться как «морфологические признаки или инстинктивные действия» (в большинстве случаев сочетанные). Применение этого по­нятия в феноменологии человеческого поведения не совсем обычно, однако, как будет видно из нижеследующего, оно представляется перспективным как в аспекте описания. так и в плане интерпретации поведения.

2. Выбор активности. Формальные характеристики искажения активности. Много­образие клинических проявлений парафилий в поведенческом аспекте простирается от сексуального поведения, близкого к нормативному (как, в частности, при раптофилии, когда обычный гетеросексуальный половой акт просто предваряется обязательным при­нуждением к нему), до внешне бессмысленных и немотивированных нападений с нане­сением множественных ножевых ранений или убийств. Это заставляет искать достаточ­но простые и в то же время фундаментальные принципы классификации видов активно­сти, которые могли бы быть приложимы к любому человеку, независимо от его прошлого опыта или текущего состояния. Другими словами, эти критерии должны быть видоспе-цифическими. Очевидно, на данном этапе развития психологии и психиатрии мы можем сделать только определенные шаги к этому эталону.

В классификации видов активности могут быть использованы разные оси, в зависи­мости от контекста анализа. Предлагаемые ниже критерии, разумеется, не могут быть исчерпывающими.

I. По пространственному критерию (дистанции между субъектом и объектом) сре­ди парафилий могут быть выделены следующие.

Дистантные. К ним можно отнести поведение, связанное с демонстрацией генита­лий (эксгибиционизм), подсматриванием за сексуальным актом (вуайеризм, скоптофи-лия), подслушиванием (эксаудиризм) и другие.

Как можно заметить, общим для них, кроме расстояния между субъектом и объек­том, является вытекающее из этого обстоятельство преимущественного использования дистантных анализаторов (зрительного, слухового и обонятельного). По-видимому, име­ет смысл упомянуть, что в эту группу следует отнести «психический» садизм или мазо­хизм, хотя в большинстве подобных случаев трудно выделить ведущую модальность. При шизофрении таковой часто бывает аудиальная: один из пациентов получал удовлет­ворение, запугивая незнакомых девушек по телефону, если же в последующем он доби­вался личных встреч, то при них стремление к запугиванию исчезало.

Контактные. В эту группу относятся все виды поведения, связанные с непосред­ственным контактом субъекта и объекта: ощупывание половых органов при педофилии, физические истязания жертвы при садизме и многие другие. Понятно, что при этих видах поведения подключается тактильная модальность.

Клиническая картина

П. По направленности активности (здесь используются представления об основных направлениях этогенеза: освоение пространства собственного тела, экстракорпорально­го пространства и коммуникативное поведение):

На себя. Сюда относятся манипуляции с собственным телом (мастурбация, аутоаг-рессия, скарфинг), что подразумевает ведущую роль тактильной модальности. Зритель­ные стимулы преобладают при переодевании в женскую одежду перед зеркалом (транс­вестизм двойной роли, аутомоносексуализм).

На других людей.

На предмет.

Кроме очевидного фетишизма, в эту группу следует отнести фетишистский транс­вестизм (зрительная модальность), случаи уро- и копрофилии (обонятельная). В этом смысле случаи сексуальной активности с животными (зоофилия), трупами (некрофи­лия), некросадизма, каннибализма — как бы промежуточные между определениями «I» и «II». Несомненна особая роль тактильной модальности в этих случаях.

III. По наличию обратной связи. Этот критерий, в сущности, определяет, имеет ли данный вид активности коммуникативный компонент. При направленности поведения на неживой объект (предмет) ответ на данный вопрос очевиден, однако при выборе в качестве объекта других людей дело обстоит сложнее: в динамике, к примеру, эксгиби­ционизма можно иногда заметить, как требуемая вначале реакция испуга сменяется на предпочтение насмешки, унижения, а затем реакция жертвы перестает влиять на поведе­ние (один испытуемый специально становился так, чтобы быть видимым самому, но не видеть женщину, особенно лицо). Исчезновение коммуникативного компонента — важ­ный критерий динамики.

IV. По модальности. Надо отметить, что использование этого критерия при садизме, мазохизме и гомицидомании затруднено, т. к. в клинической практике не всегда можно четко определить, какая модальность при подобных видах поведения ведущая. Для одних испытуемых стимулом был вид крови, ран, униженной позы жертвы, для других — сто­ны, хрипы при удушении, для третьих — физическое сопротивление или судороги жерт­вы в своих руках и т. п.

Субъективные феномены

Для описания субъективной феноменологии парафилий нами был избран подход, ко­торый может быть предметом для дискуссии. Однако его несомненное достоинство в том, что он позволил провести структурирование материала в первом приближении. В качестве основной позиции избрана концепция «осознавания» (awareness) Ф. Перлза (1976). Отсы­лая интересующихся за подробностями непосредственно к первоисточнику, отметим лишь, что основные положения данной парадигмы — возможность перемещения фокуса созна­ния в психической сфере и необходимость формирования определенной целостности — гештальта. Нарушения этих процессов — сущность патологии осознавания.

Исходя из вышеизложенного, можно говорить о нарушениях осознавания себя (субъекта) и окружающей реальности, частью которой является объект действия. К пара­доксу используемой концепции, пожалуй, относится то, что именно при аномальном сексуальном поведении происходит искажение обычных субъект-объектных отноше­ний, и такое разделение носит весьма условный характер.

К патологии осознавания себя относятся феномены диссоциации. Патология осо­знавания объекта выражается в феноменах деперсонификации, фетишизации и аутоэро-тизма.

Сексуальные аддикции

Деперсонификация — отсутствие личности объектов сексуального влечения. В рам­ках концепции осознавания деперсонификация может расцениваться как минус-феномен («выпадения»), когда восприятие объекта страдает, во-первых, на уровне непосредствен­ной перцепции, во-вторых, на уровне категориального обобщения. Первое прослеживает­ся в клинике в виде отсутствия лиц у объектов сексуального влечения уже при патологи­ческом фантазировании, а также в том, что позже, после реализации аномального влече­ния, многие испытуемые, детально запоминая одежду жертвы, не могут узнать ее в лицо. Второе выражается в виде вышеизложенных дихотомий. Из приведенных примеров также видно, что этот феномен затрагивает как объект, так и субъект действия.

Фетишизация — запечатление преступления (фото- и видеосъемка), сохранение личных предметов, принадлежащих жертве, когда вещи используются как стимул для фантазирования или извлечения воспоминаний о реальных парафильных действиях из памяти, сопровождающегося мастурбацией и достижением сексуального удовлетворе­ния. Фетишем может быть не только часть одежды, обувь, но и другие признаки. Фе­тиш — это репрезентация релизера в сознании. Фетиш может вызывать, как отмечал 3. Фрейд, амбивалентное отношение — сексуальное возбуждение и стремление уничто­жить. В рамках концепции осознавания можно говорить о том, что при фетишизме осо­знается само действие релизера как безусловного стимула сексуального возбуждения. т. е. понимается как невозможность противостоять ему, так и невозможность рацио­нального объяснения этого факта, что и порождает вторичную эмоциональную амбива­лентность. Фетишизацию можно расценивать как «плюс-феномен» (появление в созна­нии того, что в норме отсутствует). Кроме того, фетишизация прямо связана со склонно­стью к образованию сверхценностей. Нетипичный пример фетишизации — поведение испытуемого К., ставшего в подростковом возрасте красть женское белье с веревок или брать у матери, надевавшего колготки, туфли, лифчики перед зеркалом. Иногда это сек­суально возбуждало, и он онанировал, иногда появлялось чувство комфорта, успокое­ния, порой К. воображал, как он идет по улице, переодетый в женскую одежду, и на него с завистью смотрят женщины.

Интересны объяснения выбора объекта, данные самими пациентами. Так, ряд лиц с педофилией говорят, что они сами чувствуют себя детьми, им интересно играть с ними, они понимают их переживания. Другой вариант, когда больной декларирует сознатель­ный отказ от нормативных гетеросексуальных контактов: «Я понял, что со взрослыми женщинами у меня никогда не получится». По сути, это не объяснение выбора, а объяс­нение отказа от нормативного объекта. В некоторых случаях испытуемые сами указыва­ют на сходство жертв со значимыми для них людьми — матерью, первой девушкой, нанесшей психотравму, отвергнув. Несмотря на внешнюю психологическую понятность такого объяснения («месть»), механизм данного феномена представляется достаточно сложным: это уничтожение не конкретного человека, а совокупности стимулов — ре­альных и проецируемых, составляющих фетиш.

Аутоэротизм — внешнее сходство объекта и субъекта. Элементы аутоэротизма почти всегда наличествуют при различных видах парафилий, что неоднократно отмеча­лось в литературе. Особенно ярко он представлен в пубертате при транзиторных транс-веститских проявлениях, мастурбации перед зеркалом, достижениие оргазма не при са­мом действии, а при мастурбации после него с воспоминаниями.

Однако в большинстве случаев черты сходства субъекта и объекта сексуального влечения не осознаются. Иногда сексолог обращает внимание на сходство предпочитае­мого объекта с самим пациентом: эта задача облегчается, к примеру, при вышеупомя­нутых случаях гомосексуального насилия в детстве, когда возраст субъекта и объекта

Клиническая картина

насилия совпадает. В тех же случаях, когда это осознание происходит и стабилизируется, становится возможным феномен нарциссизма.

Психопатологический аспект расстройств когнитивного компонента половой иден­тичности выражается в нарушениях осознавания себя (субъекта), клинически выявляю­щихся в форме диссоциативных расстройств. Под диссоциацией здесь понимается воз­никновение незавершенного гештальта в том смысле, что осознавание различных его составляющих отличается от обычного. Традиционно понимаемая диссоциативность как следствие вытеснения эмоционально значимых переживаний и действия других за­щитных механизмов представляется в этом аспекте частным случаем.

Условно можно выделить две оси диссоциации: 1) «горизонтальную», когда проис­ходит как бы «отщепление» сфер психической жизни (эмоциональной, двигательной); 2) «вертикальную», когда не осознаются различные этапы поведенческого акта. При первом варианте чаще всего речь идет о неосознавании эмоций. Другой вид «горизон­тальной» диссоциации — отчуждение поведения, проявляющегося в одних случаях в позиции «наблюдателя» — «как бы со стороны смотрел на себя», в других — в виде сомнений, действительно ли он (испытуемый) это сделал. Иногда диссоциация достигает степени расщепления «Я», хотя в практике авторов был лишь один случай, когда можно было ставить вопрос о двойной личности. Иногда в гипнотическом состоянии удается выявить несколько субличностей.