Расстройства невротического спектра

Характерная особенность ядерных психопатологических проявлений опийной нар­комании — аддиктивной деформации личности и перманентной потребности в наркоти­ке — заключается в том, что они находятся в тесной связи с расстройствами невротичес­кого спектра.

Расстройства невротического спектра имманентны опийной наркомании, что во многом объясняется фармакологическими свойствами опиоидов. Очевидно, система­тическое злоупотребление веществами, обладающими седативным, снотворным и анк-сиолитическим (противотревожным) действием, а тем более физическая зависимость от этих веществ в период их отмены, не может не проявляться развит ием тревоги, беспо­койства и бессонницы как психопатологических феноменов невротического регистра.

Невротические феномены при опийной наркомании представлены следующими основными категориями: 1) тревожные и фобические расстройства; 2) ипохондриче­ские расстройства; 3) расстройства сна; 4) вегетативные расстройства; 5) астенические состояния.

Вегетативные и астенические расстройства не специфичны для опиоидной зависи­мости и отражают лишь фазные состояния болезни, тогда как проявления двух первых типов расстройств из приведенного перечня играют немаловажную роль в развитии характерных личностных сдвигов, формируют специфический психический облик боль­ных и оказывают существенное влияние на прогноз наркомании.

Одно из наиболее значимых расстройств невротического спектра у больных опий­ной наркоманией — фобия отмены. Этот феномен отмечается уже на ранних этапах развития физической зависимости от опиоидов, достигает апогея своего развития в зре­лых фазах болезни и проявляется перманентной охваченностью больных тревожными мыслями о необходимости своевременного употребления наркотика с целью предот­вращения тягостного абстинентного дискомфорта.

Наряду со стремлением к наркотическому удовольствию, составляющему основу первичного влечения к ПАВ, фобия отмены служит главным мотивом к продолжению употребления опиоидов. Страх перед абстинентным дискомфортом у больных наркома­нией приобретает витальный характер и заставляет их принимать наркотик раньше и в большей дозе, чем этого требует их физическое состояние. Это явление, обозначенное

296 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

нами как феномен аддиктивного опережения (Сиволап, 2004), лежит (наряду с другими факторами) в основе постепенного повышения субъективно потребных доз опиоидов. Вследствие функционирования этого психологического механизма у больных опийной наркоманией наряду с фармакологической толерантностью еще более стремительными темпами возрастает «психическая» толерантность к наркотику.

Тревожно-фобические расстройства вместе с другими психопатологическими фе­номенами (например, снижением порогов психогенного реагирования и повышением психической уязвимости) способствуют формированию ипохондрических нарушений у больных опийной наркоманией.

Существенную роль в психопатологии опиоидной зависимости играют также рас­стройства сна, достигающие степени полной бессонницы при отмене наркотика. Страх перед абстинентной бессонницей (агрипнофобш) у многих больных сопоставим со страхом абстинентного болевого синдрома и является частной разновидностью (или, скорее, компонентом) фобии отмены. Расстройства сна, а также их фобическая персеве­рация — одна из причин сочетанного злоупотребления опиоидами и лекарственными препаратами снотворно-седативной группы.

Аффективные расстройства

В порядке убывания частоты аффективные расстройства у больных опийной нарко­манией представлены тремя клиническими категориями: I) дисфорическими проявле­ниями; 2) депрессивными синдромами; 3) гипоманиакальными состояниями.

Основные и наиболее распространенные аффективные нарушения у лиц, злоупо­требляющих опиоидами, — дисфории. Дисфорические состояния наряду с невротиче­скими феноменами и стойкими изменениями личности служат ядерным психопатоло­гическим проявлением опиоидной зависимости, определяя психический облик и пове­дение больных наркоманией.

Подобно другим психическим нарушениям, дисфории достигают максимального клинического выражения в период ОАС и в ранний постабстинентный период. При дли­тельном воздержании от употребления наркотиков дисфорические состояния подверга­ются значительной редукции, однако готовность к раздражению и склонность к легко возникающим аффективным разрядам остается, хотя и в значительно смягченном виде, у многих больных.

Дисфорические реакции демонстрируют очевидную связь с другими клинически­ми проявлениями наркомании, не сопровождаются характерными для пароксизмаль-ных состояний электроэнцефалографическими признаками и не обнаруживают замет­ной редукции при назначении антиконвульсантов. Перечисленные особенности этих состояний позволяют относить их не к истинным дисфориям, а к метааддиктивным (обу­словленным опиоидной зависимостью) расстройствам.

Отдельную группу среди больных опийной наркоманией составляют пациенты с дисфорическими состояниями, характеризующимися спонтанным развитием и стойко­стью клинических проявлений. Эти состояния развиваются вне связи с синдромом отме­ны или внешними факторами, отражают приобретенные церебральные изменения орга­нического типа, сопровождаются электроэнцефалографическими изменениями паро-ксизмалыюго типа и уменьшаются под влиянием антиконвульсантов, что позволяет относить их к категории истинных дисфории.

Вопросы диагностической квалификации депрессивных нарушений у больных опий­ной наркоманией представляют известную сложность. Диагностические границы де-

Психические нарушения у больных опийной наркоманией

прессивных синдромов и частота их выявления существенно различаются у разных ав­торов.

По нашим наблюдениям, неглубокие и обратимые депрессивные расстройства от­мечаются менее чем у половины больных опийной наркоманией, и лишь у 10% пациен­тов депрессивные синдромы имеют достаточную глубину и характерные психопатоло­гические проявления, позволяющие относить их к истинным депрессиям (Сиволап, 2004).

Частота выявления депрессий коррелирует с продолжительностью употребления опиоидов, тяжестью наркотической зависимости и степенью соматоневрологического отягощения болезни. Депрессивные состояния чаще испытывают ВИЧ-инфицирован­ные больные (Fernandez Miranda et al., 2001; Avants et al., 2004; Boyd et al., 2004).

Многие авторы отмечают стертый и атипичный характер депрессивных расстройств при наркоманиях (Надеждин, 2000; Благов и др., 2002). М. Л. Рохлина и соавт. (2003) ука­зывают на преобладание аффекта безрадостности, опустошения в постабстинентном периоде опийной наркомании. Е. М. Крупицкий и соавт. (2003) ставят, по сути, знак равенства между понятиями «постабстинентное состояние» и «синдром ангедонии».

Многие отечественные исследователи рассматривают аффективные расстройства у больных наркоманией в качестве «маски» патологического влечения к наркотику или компонента этого влечения (Альтшулер и др., 1998; Иванец, 1999; Клименко, Субханбер-дина, 2002; Рохлина, 2002; Винникова, 2004).

А. В. Надеждин (2000), основываясь на атипичном характере клинических проявле­ний и динамики аффективных нарушений при наркоманиях, рассматривает их природу как «этиопатогенетически удаленную от природы депрессивных расстройств эндоген­ного происхождения». Депрессивные нарушения расцениваются автором как «фено­менологически близкие к маскированным депрессиям в понимании С. Н. Мосолова» (имеется в виду, что аффективная симптоматика у больных наркоманией маскируется не соматическими, а иными психопатологическими феноменами — тревожными, об-сессивными, фобическими и другими расстройствами).

Присоединяясь к мнению А. В. Надеждина (2000) и некоторых других исследовате­лей, можно высказать предположение, что нейробиологические механизмы, лежащие в основе депрессивных состояний у больных опийной наркоманией, отличаются от меха­низмов развития эндогенных и психогенных депрессий, а это позволяет ставить под со­мнение правомерность отнесения этих состояний к кругу истинных аффективных рас­стройств.

Редкость истинных депрессий у больных опийной (героиновой) наркоманией — один из аргументов в пользу отстаиваемой нами точки зрения о нецелесообразности широко­го использования антидепрессантов в комплексном лечении опиоидной зависимости.

К числу редких психопатологических синдромов при опийной наркомании относят­ся гипоманиакальные состояния. Эти расстройства развиваются преимущественно у лиц гипертимного склада, исключительно в постабстинентном периоде, почти всегда в случаях неосложненного течения синдрома отмены.

Гипоманиакальные синдромы при опийной наркомании характеризуются повышен­ным настроением, стремлением к деятельности, практическим отсутствием жалоб на самочувствие, удовлетворенностью собственным состоянием и проводимым лечени­ем. Как правило, аффективные расстройства этого типа (подобно метааддиктивным дис-фориям и неглубоким депрессиям) подвергаются спонтанной редукции по мере общей нормализации психического самочувствия больных.

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами