Опыт лечения сексуальных преступников с применением концепции обучения

И комбинированной техники

 

Автор, год	Группа пациентов	Вид терапии	Результат	Способ проверки результатов
Бспогеспидр. (1985)	Эксгибиционизм перед женщинами — 25, экс­гибиционизм перед детьми — 21, сексу­альные правонаруше­ния в отношении де­тей — 23, агрессивные сексуальные действия в отношении жен­щин — 11, прочие (фетишизм и др.)	Открытая тера­певтическая фор­ма: индивидуаль­ный подход на ос­нове психодинами-ческого понима­ния симптомати­ки, методы и тех­ника директивно­го усиления само­контроля (праг­матический под­ход)	В 1/5 — случа­ев—хороший результат, в 2/5 — сред­ний, в 2/5 — плохой. Реци­дивы отмеча­лись в 27% случаев. Не от­мечалось связи между терапе­втическим эф­фектом и появ­лением реци­дивов	Оценка результатов на основе самоотче­тов пациентов и больных конт­рольной группы, ка­тамнез — 2.5 года (59%). В остальных случаях оценивались изменения девиант-ной симптоматики, изменения в соци­альной области, из­менения интенсивно­сти психических симптомов

Лечение

Таблица 16 Уровень рецидивизма в процентах в каждой группе

 

 

Диагноз	Без лечения	Прошедшие лечение
Интромиссия	Без интромиссии	Всего	Интромиссия	Без интромиссии	Всего
Гетеросек­суальный педофильный объект	83 (я -6)	23 (л = 13)	42 (л = 19)	30 (л = 10)	12 (л = 17)	(л = 27)
Гомо­сексуаль­ный педо­фильный объект	40 (л = 5)	(л = 7)	(л - 12)	14 (Я- 7)	С" = 7)	1 4 (л - 14)
Инцестные действия	27 (я- 11)	9 (ж- 11)	1 8 (л = 22)	1 8 (я- 11)	0 (л - 12)	(л = 23)

При этом выявились неожиданные закономерности, например, в отношении такого феномена, как интромиссия (оральная или анальная). Она выступала в роли четкого пре­диктора рецидивизма в обеих группах гетеросексуальных правонарушителей. К тому же был подтвержден высокий уровень латентности девиантной активности. Так, среди 26 чело­век, совершивших девиантные акты повторно, только 11 были идентифицированы офици­ально. То же касалось и их жертв, из которых в официальных отчетах фигурировали только 15, тогда как, согласно неофициальной информации, еще 25 детей были вовлечены в деви-анпгую активность. Эти данные свидетельствуют, в частности, о том, что контакт парафиль-ных личностей с психиатрами может быть более продуктивным и нести более достоверную информацию, нежели сведения, получаемые в ходе процессуальных действий.

Все большее распространение в США, Швеции и Германии получает т. н. Хамельн-модель, используемая в отношении несовершеннолетних сексуальных насильников, про­ходящих лечение в группах вне тюрьмы. Суть психотерапевтического семинара заклю­чается в обучении самоанализу и эмоциональному отреагированию. Занятия проводят­ся несколькими психологами с помощью «эмансипированных» женщин из движения Хамельна. Присутствуют также матери преступников и родители или знакомые жертвы, воспроизводящие обстоятельства данного правонарушения. В результате психотерапии пациенты постепенно приходят к изменению своего поведения в отношениях с женщи­нами, соответствующим образом меняется и их внутренняя установка на эти отноше­ния. По мнению Н. Tugel, M. Heilemann (1987), у сексуальных преступников, прошедших полный курс по коррекции полоролевого поведения, не должно возникать рецидивов. Одновременно данный метод близок методикам коррекции эмпатических способнос­тей, получающим в последнее время все большее распространение. При этом возника­ют и новые задачи по дифференциации контингента больных. Так, W. D. Pithers (1994), формируя психотерапевтические группы, оценивал с помощью специальной тестовой батареи соответствующие особенности. Оказалось, что педофилы демонстрировали большую эмпатию как до лечения, так и после него, нежели насильники. Сюрпризом при этом было отсутствие различий в когнитивных нарушениях между этими группами, вопреки ожиданиям больших нарушений при насильственном сексуальном поведении. В целом же результаты анализа показали, что высокоспециализированное воздействие может существенно повысить эмпатию по отношению к жертвам и уменьшить риск осуществления сексуального насилия.

Сексуальные аддикции

Главная цель психотерапии и психокоррекции аномального сексуального поведе­ния — реализация поведения, замещающего парафильное в функции обеспечения эмо­циональной саморегуляции.

Стержневой принцип построения стратегии психотерапии при аномальном сексу­альном поведении — принцип «зеркального онтогенеза»: этапы стратегии должны повто­рять этапы онтогенеза в обратном порядке. По сути, речь идет об управляемом регрессе психосексуального развития, поскольку «доступ» к симптому, например, расстройства половой идентичности, становится возможным только после разрушения фиксирован­ных форм поведения и шаблонов субъективных переживаний, выработанных по меха­низмам компенсации на более поздних этапах онтогенеза.

Этапы психотерапии (Введенский, 1996) описаны ниже.

1. Разрушение паттерна аномального сексуального поведения. Паттерн любого
поведения, в том числе и рассматриваемого, можно представить в виде сочетания трех
компонентов (совокупностей реакций): мышечного (двигательного), эмоционального и
сенсорного — зрительного, звукового и прочих чувственных модальностей, возникаю­
щих во время осуществления парафильного акта. Различные психотерапевтические тех­
ники позволяют воздействовать на те или иные звенья этого устойчивого комплекса. Так,
телесно ориентированная терапия воздействует на мышечный компонент. Например,
больному предлагается представить ситуацию привычного для него парафильного по­
ведения, но при этом его телу придается неестественная для данной ситуации поза, что
влечет за собой развал всего поведенческого паттерна (Feldenens, 1947). Гештальттера-
пия направлена, прежде всего, на отщепление эмоционального компонента и имеет раз­
личные модификации в плане техники — «разрушение проекции», «переваривание ин-
троекции» и т. д. (Perls, 1957). Нейролингвистическое профаммирование воздействует, в
основном на сенсорный компонент.

Таким образом, разрушение поведенческого паттерна возможно различными путя­ми: в рамках нейролингвистического программирования — методикой «диссоциации» (Grinder, Bandler, 1978); методиками когнитивной и поведенческой психотерапии, когда происходит «десенситизация стимулов», насыщение стимулами (Marsall, 1979), аверсив-ной терапией (электрошоком, «стыдом» (Reitz, Keil, 1971); нюхательными солями, с при­менением биологической обратной связи — видео (Jones, Frei, 1977); плетизмофалло-фафией, методиками лечения аддиктивного поведения, одним из частных случаев кото­рого может быть сексуальное (Carnes, 1989).

2. Купирование аффективных нарушений. Основной метод психотерапии на этом этапе — индукция трансовых состояний (Polk, 1976, 1983). Сущность данного этапа на психологическом уровне представляет регресс психического «Я», что клинически выра­жается в ощущении собственной бесполости с дезактуализацией сексуальной сферы жизни вообще в рамках снижения актуальности настоящего.

3. Психокоррекция расстройств половой идентичности. Лица с парафилиями, нерешенными в онтогенезе, имеют следующие проблемы идентификации (Белкин, 1979): выбор референтной группы, готовность к эмоциональному сопереживанию с этало­ном, отсутствие разведения объекта референции (этамша) и объекта сексуального вле­чения, завершенность дистинкции. В рамках попыток решения этих задач развивать эсте­тическое восприятие противоположного пола можно на занятиях силовыми видами спорта и бальными танцами (Голанд, 1983), на тренингах по полоролевому поведению (Tugel, Heilmann, 1987), по выработке эмпатии к жертве (Molenkdmp, 1995), применяя Хамельн-модель (Кокотт, 1992). Перспективными психотерапевтическими методиками в

Лечение

этом плане можно считать создание эталонов и отождествление себя с ними в рамках нейролингвистического программирования.

4. Выработка и реализация поведения, замещающего парафильное. Предложена программа формирования стратегий совладания и избегания. Одна из методик выбора для решения этой задачи — рефрейминг (Grinder, Bandler, 1978) с подбором модифика­ций. Критерием эффективности этого этапа, кроме экологической проверки, будет от­сутствие подобного поведения или идеаторной активности аналогичного содержания в течение определенного периода наблюдения.

Оценка эффективности терапевтического воздействия при лечении парафилий приобретает особое значение. Помимо упомянутого выше обязательного контроля со­держания тестостерона при антиандрогенной терапии, психофизиологического обсле­дования в виде приведенного периодического тестирования, здесь важную роль играет психологическое обследование, направленное в том числе на оценку актуальности деви-антных переживаний и прогноза последующего поведения.

Поскольку среди «мишеней» терапии индивида с расстройством сексуального вле­чения немаловажное место занимают его личностные особенности, то и протекание коррекционного процесса нуждается в постоянной его верификации с помощью специ­альных диагностических процедур. Возникает необходимость отслеживания с помощью специальным образом организованного психологического исследования изменений, происходящих с субъектом в процессе психокоррекционного воздействия. А именно: выявление количественных и качественных изменений эмоциональной сферы, полового самосознания, психосексуальности субъекта, изменение динамики Я-образа, особен­ностей осознанности и дифференцированности социально-психологических регулято­ров поведения (представления о половой роли испытуемого, динамика ее регулятивной роли, ее динамика в отношении иерархии ценностей личности).

ГЛАВА 19 ИГРОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ (ГЕМБЛИНГ)

Патологическое влечение к азартным играм (гемблинг) современные исследовате­ли относят к т. н. нехимическим (поведенческим) аддикциям, когда объектом зависимо­сти становится не психоактивное вещество, как в случае химической зависимости, а поведенческий паттерн. В последнее десятилетие отмечены десятки различных поведен­ческих аддикций, среди которых гемблинг—одна из наиболее распространенных, и по своим клиническим проявлениям более всего напоминает аддикций химические (Его­ров, 2005). Некоторые специалисты называют гемблинг «моделью поведенческой аддик­ций» (Ibanez et al., 2003). Вместе с тем в литературе до сих пор не утихают споры, является ли гемблинг аддикцией или в большей степени представляет собой одну из форм обсес-сивно-компульсивного расстройства.

Зависимость от игры в последние годы стала одной из серьезных проблем российско­го общества, как социальной, так и сугубо медицинской. В связи с повсеместным распро­странением игровых автоматов и отсутствием контроля заданным видом игорного бизне­са среди населения практически во всех возрастных группах началась своеобразная гемб-линг-эпидемия. Нарастающая распространенность патологической зависимости от игры многих людей в России привела к нищете, а кого-то — и к самоубийству. В то же время большинство врачей плохо знакомы с психопатологией данного расстройства, не изучены особенности формирования и течения этой болезни в социально-экономических услови­ях российской действительности, не разработаны действенные методы терапии. Имеющи­еся отдельные отечественные исследования посвящены изучению преимущественно лич­ностных особенностей патологических игроков, их социо-демографических характеристи­кам (Зайцев, 2000; Менделевич, 2003; Зайцев, Шайдулина, 2003; Малыгин, Цыганков, 2005).

Актуальность вопроса патологической зависимости от игры, по мнению многих уче­ных, обусловлена по крайней мере тремя причинами. 1. Серьезные социальные и финан­совые трудности у патологических игроков: 23% игроков имеют серьезные финансо­вые проблемы, 35% разведены, у 80% нарушены межличностные отношения в браке (Ciarrocchi, 2002). 2. Распространенность противоправных действий: до 60% среди зави­симых от азартных игр совершают правонарушения (Thompson, Gazel, Rickman, 1996; Lesieur, Anderson, Rosenthal, 1995). 3. Высокий суицидальный риск: от 13 до 40% патологических игроков совершают попытки самоубийства, у 32-70% отмечаются суицидальные мысли (Frank et al., 1991; Kausch, 2003; Petry, Kiluk, 2002; Thompson et al., 1996).

Отечественные авторы Ц. П. Короленко и Т. А. Донских (1990) также выделяют ряд характерных признаков, свойственным азартным игрокам. К ним относятся;

1. Постоянная вовлеченность, увеличение времени, проводимого в ситуации игры.

2. Изменение круга интересов, вытеснение прежних мотиваций игровой, постоян­ные мысли об игре, преобладание и воображении ситуаций, связанных с игровыми комбинациями.

3. «Потеря контроля», выражающаяся в неспособности прекратить игру как после большого выигрыша, так и после постоянных проигрышей.

Игровая зависимость (гемблинг)

4. Состояния психологического дискомфорта, раздражения, беспокойства, развива­ющиеся через сравнительно короткие промежутки времени после очередного участия в игре, с труднопреодолимым желанием снова приступить к ней. Такие состояния по ряду признаков напоминают картины абстиненции у наркоманов, они сопровождаются го­ловной болью, нарушением сна, беспокойством, сниженным настроением, расстрой­ством концентрации внимания.

5. Характерно постепенное увеличение частоты участия в игре, стремление ко все более высокому риску.

6. Периодически возникающие состояния напряжения, сопровождающиеся игро­вым «драйвом», все преодолевающим стремлением найти возможность участия в азарт­ной игре.

7. Быстро нарастающее снижение способности сопротивляться соблазну. Это выра­жается в том, что, решив раз и навсегда «завязать», при малейшей провокации (встреча со старыми знакомыми, разговор на тему игры, наличие рядом игорного заведения и т. д.) гемблинг возобновляется.

В МКБ-10 патологическая зависимость от азартных игр рассматривается в разделе F60-F69 «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» и относится к рубрике «Расстройства привычек и влечений» (F63) наряду с пироманией, клептоманией и три-хотиломанией. Заболевания, включенные в рубрику «Расстройства привычек и влече­ний» в МКБ-10 объединены в одну группу лишь на основании их значительного описа­тельного сходства, а не потому, что они имеют другие важные признаки.

Патологическое влечения к азартным играм (F63.0) в МКБ-10 квалифицируется как «постоянно повторяющееся участие в азартной игре, что продолжается и углубляется, несмотря на социальные последствия, такие как обнищание, нарушение внутрисемей­ных взаимоотношений и руинирование личной жизни».

Для диагностики патологического влечения к азартным играм состояние человека должно отвечать следующим критериям: 1) повторные (два и более) эпизоды азартных игр на протяжении не менее года; 2) эти эпизоды возобновляются, несмотря на отсут­ствие материальной выгоды, субъективное страдание и нарушение социальной и про­фессиональной адаптации; 3) невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием; 4) постоянная фиксация мыслей и представлений на азартной игре и всем, что с ней связано (Попов, Вид, 1997).

Более широко диагностические признаки патологического влечения к игре пред­ставлены в американской классификации психических расстройств (DSM-IV, 1994). Диаг­ноз патологического гемблинга ставится при наличии пяти и более пунктов из раздела «А» в сочетании с пунктом раздела «Б».

Раздел «А».

1. Поглощенность гемблингом: постоянное возвращение в мыслях к прошлому опыту гемблинга, предвкушение и готовность к реализации очередной возможности гемблинга, обдумывание способа достать денежные средства для игры.

2. Продолжение игры при все возрастающем подъеме ставок, чтобы достичь же­лаемой остроты ощущений.

3. Наличие в прошлом неоднократных, но безуспешных попыток контролировать свое пристрастие к гемблингу, играть реже или совсем прекратить.

4. Появление беспокойства и раздражительности при попытке играть реже или совсем отказаться от игры,

5. Обращение к игре связано с желанием уйти от проблем или снять проявления депрессии (чувство вины, тревоги, ощущение беспомощности).

Игровая зависимость (гемблинг)

6. Возвращение к игре на следующий день после проигрыша, чтобы отыграться (мысль о проигрыше не дает покоя).

7. Лживость по отношению к семье, врачу и другим людям, чтобы скрыть степень вовлеченности в гемблинг.

8. Наличие криминальных действий, таких как подлог, мошенничество, кража, при­своение чужого имущества с целью обеспечения средств для гемблинга.

9. Аддикт (зависимый) ставит под угрозу и даже готов полностью порвать отноше­ния с близкими людьми, бросить работу или учебу, отказаться от перспективы карьерно­го роста.

10. В ситуации отсутствия денег из-за гемблинга перекладывает решение проблем на других людей.

Раздел «Б».

Игровое поведение не связано с маниакальным эпизодом.

В связи с всеобщей интернетизации в последние годы все большей популярностью у игроков пользуется онлайновый или интернет-гемблинг. По данным С. Вэрри (S. Warry, 2001), более 4,5 миллиарда долларов зарабатывалось в этой сфере ежегодно на начало тысячелетия. По прогнозам, эта цифра может удваиваться каждые 2 года. Онлайновый гемблинг ранее был описан К. Янг (2000) как одна из форм интернет-аддикции.

Эпидемиология

Азартные игры распространены во всем мире. В США, по данным широкомасштаб­ных эпидемиологических исследований, большинство людей время от времени играет в азартные игры. Среди всего населения 86% когда-нибудь играло на деньги, 68% играло в течение текущего года (Rotter, 2004). Однако всегда находятся те, кто рискует больше других, теряя при этом контроль над своим поведением. Так, еще в 1970-х гг. в Англии возникла проблема низкой посещаемости кинотеатров, вплоть до необходимости их за­крытия, за счет возрастающей популярности залов игровых автоматов.

В США, по данным Р. Фольберг (1996), количество «проблемных гемблеров» — аддиктивных игроков, настолько зависимых от игровых автоматов, что их жизнь оказыва­ется полностью подчиненной этой страсти,—достигает 5% населения. По мнению К. Де-кариа с сотрудниками, число гемблеров в США к середине 1990-х гг. достигло 2,5 млн человек (DeCaria et al., 1996). Согласно мониторинговым исследованиям Дж. Вельте с коллегами, число проблемных гемблеров в США в начале тысячелетия не превышает 2% (Welte et al., 2001). Данные других исследователей (Ladouceur et al., 1999) свидетельству­ют о том, что только за первую половину 1990-х гг. число проблемных гемблеров вырос­ло в Канаде более чем на 75%.

Распространенность патологического пристрастия к азартным играм в популяции оценивается от 1,4 до 5,1 % (Petry, Armentano, 1999). На 1997 г. количество зависимых от игры в США было оценено в 7,5 млн взрослых и 7,9 млн юных американцев (National Gambling Impact Study Commission, 1999). В период с 1991 по 1995 г. количество денег, потраченных на игру, выросло в США с 300 млн до 500 млн долларов в год. Выявлено, что в ряде штатов в США распространенность патологического гемблинга увеличилась после легализации азартных игр (Volberg, 1996). Другие исследователи (Room, Turner et. al., 1999) обнаружили, что открытие казино в Ниагарском водопаде (Канада) привело к заметному увеличению среди местного населения лиц, играющих на деньги и, как следствие, — рост проблем, связанных с азартной игрой.

Эпидемиология

Большинство исследований, посвященных патологической азартной игре, ориенти­ровано на мужчин. Наблюдаемое соотношение мужчин—женщин в группах GA («Ано­нимные игроки») — 7:1; 10:1. По некоторым данным (Lesieure, 1984; Volberg, Steadman, 1988), только 2% членов GA были женщинами и только 7% — среди участников про­грамм терапии. В то же время изучение распространенности гемблинга среди всего население показывает соотношение мужчин и женщин 2:1 или 3:1. Низкие показатели распространенности патологической зависимости от игры у женщин связывают с пло­хой выявляемостью данного расстройства среди женской части популяции. Обычно женщин, обращающихся за помощью по поводу эмоциональных расстройств и про­блем отношений, редко расспрашивают об их привычках играть на деньги, следователь­но, они не получают адекватной помощи (Leseieure, 1984).

Интервью у 50 женщин-игроков, членов групп G А, выявило, что 29 (58%) уже обраща­лись к специалистам по поводу проблем психического здоровья. 17 из них (34%) не упоми­нали, что они были игроками, и только 4 (8%) были направлены к специалистам (Blume, Lesieur, 1990). Отмечается, что у женщин патологическое влечение к игре носит более тяже­лые формы. Женщины втягиваются в опасное увлечение игрой в три раза быстрее, чем мужчины, и тяжелее поддаются психотерапии (Black, Moyer, Rosethal, 1992; Volberg, 1994).

В недавнем сравнительном исследовании 70 проблемных гемблеров-мужчин и 70 гем-блеров-женщин показано более прогредиентное развитие аддикции у женщин по стадиям: социальный гемблинг; интенсивный гемблинг; проблемный гемблинг. Различия между мужчинами и женщинами в формировании пристрастия, обусловленные половой при­надлежностью, заключались также в том, что гемблингу у женщин чаще сопутствовало депрессивное расстройство, а у мужчин — алкоголизм (Tavares et al., 2003).

Исследование тендерных различий патологического гемблинга, предпринятое ис­панскими исследователями, выявило, что 67% мужчин против 25% женщин приобщи­лись к гемблингу еще в подростковом возрасте. Хотя женщины позже начинают играть, становление аддикции у них возникает быстрее. Патологические игроки-женщины пред­почитали бинго, а игроки-мужчины — игральные автоматы. Коморбидность с другими психическими расстройствами у мужчин и женщин оказалась одинаковой, между тем у мужчин чаще встречался алкоголизм и антисоциальное расстройство личности, а у жен­щин —»аффективные расстройства и случаи физического насилия (Ibanez et al., 2003).

У подростков имеются свои особенности гемблинг-зависимости. А. Чамберс и М. Потенца (2003) отмечают, что гемблинг среди подростков и молодежи встречается в 2-4 раза чаще, чем среди взрослых.

Исследование особенностей гемблинга среди подростковой популяции в 10 000 чело­век в возрасте 12-13 лет из 114 школ в Англии и Уэльсе показало, что подростки играют практически в те же игры, что и взрослые. Вместе с тем тинейджеры предпочитают игро­вые автоматы (fruit machines, в настоящее время стоящие во всех игорных залах России), а также билеты Национальной лотереи (Fisher, 1999). По данным австралийских исследовате­лей, более 3,5% подростков могут быть отнесены к проблемным гемблерам, причем тен­дерных различий по распространенности гемблинга в подростковой популяции обнару­жено не было (Delfabbro, 2003). В другом весьма репрезентативном (1846 подростков при­няли участие) американском исследовании методом анкетирования изучались личностные, семейные и микросоциальные факторы, влияющие на подростковый гемблинг (Langhin-richsen-Rohlingetal., 2004). У возможных патологических гемблеров-подростков отмеча­лась высокая корреляция таких факторов, как: игры среди родителей и ближайшего окру­жения, возможное вовлечение в гемблинг близкими, поведенческое расстройство, пьян­ство, суицидальные попытки, потребление наркотиков и мужской пол.

Игровая зависимость (гемблинг)

19.2. Этиология, патогенез

Риск формирования аддиктивного поведения в настоящее время принято рассмат­ривать с позиций биопсихосоциодуховной модели, где каждый из факторов или их соче­тание (наследственность, особенности характера, микро- и макро- социальное окруже­ние, зрелость личности в целом) участвует в формировании болезни.

К общебиологическим факторам относятся пре-, пери- и постнатальные вредности, способствующие возникновению органической неполноценности структур головного мозга. Наследственность, в свою очередь, — основа формирования темперамента и характерологических свойств личности.

В ряде исследований выявлено, что у лиц, зависимых от игры, статистически значи­мо чаще, чем у здоровых родителей, дети становились патологическими игроками (National Research Council, 1999; Toneatto, Brennan, 2002).

В. Слуцки и С. Эйсен (Slutske, Eisen, 2000) обращают внимание на случаи семейного накопления патологической зависимости от игры, предполагая значение генетической наследственности в уязвимости ряда людей к возникновению патологического влечения к азартной игре. Те же авторы (Eisen et al., 2001) в более поздней работе на основании исследования игрового поведения у 3359 пар близнецов пришли к следующим выводам: 1) наследственные факторы объясняют существенную часть разнообразия симптомов гемблинга; 2) существует единый континуум генетических дефектов, лежащий в основе разных вариантов гемблинга; 3) коморбидность гемблинга с расстройствами поведения, антисоциальном расстройством личности, алкогольной зависимостью частично объяс­няется патологическими генами, влияющими на возникновение как гемблинга, так и перечисленных психических расстройств.

Испанские исследователи А. Ибаньес и его коллеги (2003) в обзоре, посвященном роли генетических факторов в развитии патологического гемблинга, отмечают, что ис­следования в области молекулярной генетики обнаружили разнообразные специфиче­ские аллели генов, ответственных за нейромедиаторные системы, участвующие в фор­мировании гемблинга. Установлены связи между патологическим гемблингом и поли­морфизмом генов дофаминовых рецепторов, геном переносчика серотонина и геном монаминоксидазы-А. Более того, эти различия имеют тендерную специфику. В обзоре делается вывод, что патологический гемблинг хотя бы частично определяется генетиче­скими факторами.

Группа американских генетиков (Comings et al., 2001) изучали полиморфизм 31 гена, вовлеченного в передачу дофамина, серотонина, норадреналина и ГАМК у 139 гембле-ров по сравнению с релевантной контрольной группой. Наибольшие изменения были выявлены при генотипировании в генах DRD2, DRD4, DAT1, ТРН, ADRA2C,NMDA1 и PS1 по сравнению с контролем. Оказалось, что изменения в генах, связанных и с дофами­ном, и с серотонином, и с норадреналином, составляют приблизительно одинаковый риск для возникновения патологического гемблинга.

А. О. Бухановский (2002) особое значение в формировании болезней зависимого поведения (включая патологическую зависимость от азартной игры) придает органи­ческой неполноценности ЦНС (различным церебральным заболеваниям, мозговым трав­мам и другим повреждениям ЦНС), что способствует слабости тормозных процессов, гипервозбудимости, ригидности и застреванию психических процессов.

Ряд исследователей утверждает, что, как и при химической зависимости, при патологи­ческом гемблинге отмечается снижение чувствительности «системы награды». Недавние МРТ-исследования показали снижение стриатумной и вентро-медиальной префронталь-

Характерологические и личностные свойства гемблеров

ной активации у гемблеров по сравнению с контролем, причем чем выраженнее аддик-ция, тем ниже активация структур, связанных с «системой награды» (Reuter et al., 2005).

О связи билатеральных вентро-медиальных поражений префронтальной коры и па­тологического гемблинга говорят и другие исследования. Так, А. Бехара (Bechara, 2001), отмечая потерю контроля и критики у неврологических пациентов с подобными пора­жениями, высказывает гипотезу о наличии «соматического маркера» расстройств, свя­занных с принятием решений. Кроме префронтальной коры, этот специалист включает в «соматический маркер» поражения миндалины и части соматосенсорной коры, в том числе перешеек. Автор считает, что на основе «соматического маркера» формируются тяжелые нейро-психиатрические заболевания, в числе которых — злоупотребление ПАВ, патологический гемблинг.

Способность к принятию решений как функция вентро-медиальной префронтальной коры исследовалась П. Кавениди с коллегами (Cavedini et al., 2002) у 20 патологических гемблеров и 40 здоровых добровольцев с помощью гемблинг-теста. Результаты исследова­ния показали существенные различия в принятии решений у патологических игроков и здоровых людей, что объясняется авторами патологическим функционированием орби-то-фронтальной коры. Авторы также указывают на общие нейропсихологические основы гемблинга, обсессивно-компульсивного растройства и химической зависимости. На сход­ные нейробиологические основы химической зависимости и патологического гемблинга, как и других компульсивных расстройств (аддикция к покупкам, сексуальные аддикции, компьютерные аддикции и т. д.) указывает и М. Потенца (Potenza, 2001).

Швейцарские исследователи М. Регард и его коллеги (Regard et al., 2003) провели неврологическое, нейропсихологическое и ЭЭГ-обследование 21 проблемного гембле-ра и обнаружили, что у испытуемых по сравнению с контролем намного чаще встреча­ются разнообразные признаки мозговой дисфункции. Так, более чем в контрольной группе в анамнезе отмечались ЧМТ. Левшество и амбидекстрия у гемблеров присут­ствовали в 43% случаев, не доминантность левого полушария по речи — в 52%. ЭЭГ показала дисфункциональную активность у 65% игроков. Авторы высказывают предпо­ложение, что патологический гемблинг — это следствие повреждения мозга, особенно фронто-лимбической системы. В пользу наличия органической «почвы» для возникно­вения гемблинга говорят и данные П. Карлтона с сотр. (Carlton et al., 1987) о высокой частоте синдрома дефицита внимания в детстве у проблемных гемблеров.

Е. Холландер и его коллеги (Hollander et al., 2000) описали значение различных нейро-медиаторных структур в формировании патологического гемблинга. Так, по мнению авторов, серотонин связан с поведенческой инициацией и растормаживанием, необхо­димым для начала гемблингового «запоя», и со сложностью его прекращения. Норадре-налин связан с возбуждением и чувством риска, присущими гемблерам. Дофамин, вызы­вающий положительное или отрицательное подкрепление при воздействии на «систему награды», способствует закреплению аддикции. Существенную роль катехоламиновых структур в формировании гемблинга подтверждают и данные М. Зака и К. Поулоса (Zack, Poulos, 2004) о резком усилении тяги к игре после приема психостимуляторов (амфетамина) у проблемных гемблеров.