Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Общая клинико-патогенетическая характеристика патологических привычных действийСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Проведенное исследование 260 пациентов (127 мужчин и 133 женщин) с патологическими привычными действиями, возникшими в детском и подростковом возрасте, позволило прийти к следующим выводам. Сосание пальца, яктация, допубертатная мастурбация, онихофагия, трихотиллома-ния представляют собой группу близких по природе и патогенезу нозологически неспе- 548 Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия цифических расстройств поведения, характерных для детского и подросткового возраста, имеющих свои непатологические аналоги и проявляющихся в клинике в виде типичных дифференцированных симптомов и синдромов, рудиментарных и атипичных феноменов, а также в виде сочетания нескольких привычных действий. Наибольшая частота совместного существования отдельных вариантов ППД отмечается в парах: сосание пальца— яктация и трихотилломания — онихофагия. ППД — это продуктивно-дизонтогенетические феномены регрессивного характера, возникающие в результате фиксации инстинктивных поведенческих моделей, физиологичных для раннего возраста, либо вследствие возврата к ним в более поздние возрастные периоды в рамках психогенных заболеваний, церебрально-органических состояний, общих или парциальных задержек и аномалий нервно-психического развития, эндогенных депрессий, шизофрении и других нозологических форм. С наибольшей частотой ППД возникают при патологических состояниях, развитие которых определяется сочетанием психогенных, энцефалопатических и наследственно-конституциональных факторов. Диалектическое взаимодействие указанных факторов определяет дальнейшую динамику ППД и личности пациентов. Такие этологические феномены, как сосание пальца, раскачивания телом и головой, допубертатная мастурбация, грызение ногтей, выдергивание волос могут быть представлены как эволютивные звенья единой психобиологической цепи: филогенетические автоматизмы в рамках пищевого, полового, исследовательского, груминг-поведения: естественное инстинктивное поведение новорожденных и детей раннего возраста, отражающее сомато-вегетативный уровень нервно-психического реагирования (по Ковалеву, 1979; 1985); гиперкомпенсаторное стереотипное поведение, обусловленное дизонто-генетическими механизмами психогенных, церебрально-органических или эндогенных заболеваний; индивидуальная привычка условно патологического или патологического характера как относительно автономная поведенческая система, осуществление которой стало потребностью; психопатологические симптомы и синдромы, сформировавшиеся на почве перечисленных выше поведенческих моделей и отражающие клинические закономерности основного патологического процесса или состояния. Ранними клиническими критериями отграничения ППД от их непатологических аналогов у детей являются следующие: 1) учащение эпизодов осуществления тех или иных инфантильных психомоторных реакций (сосания пальца, раскачиваний, манипуляций частями тела, собственными волосами) вместо естественной возрастной редукции либо возникновение их в возрасте свыше 3 лет; 2) увеличение продолжительности этих эпизодов в динамике; 3) сочетание указанных феноменов с другими признаками дизонтогенеза нервно-психического развития (невропатия, задержка угасания рефлексов новорожденных и врожденных автоматизмов, отставание в психомоторном и речевом развитии, асинхро-ния психического развития по типу раннего детского аутизма, дисгармонического инфантилизма и проч.). Имеются в виду не только более общие по отношению к усиленной телесной аутоак-тивности признаки нарушения созревания, но и вторичные дизонтогенетические образования (психогенные личностные «комплексы», патохарактерологические реакции и развития, страхи физического и морального ущерба и проч.); 4) генерализация ранних онтогенетических форм поведения, распространение их на Общая клинико-патогенетическая характеристика патологических привычных действий 549 метов, сосание и кусание все возрастающего количества предметов, мебели, постельного белья, одежды, разнообразие способов раздражения гениталий); 5) нарастание полиморфизма физиологических предшественников патологических привычек (одновременное наличие у одного и того же ребенка стереотипных раскачиваний, сосания пальца или языка, грызения ногтей, манипулирования волосами или гениталиями в различных сочетаниях); 6) выход поведенческих реакций за первоначальные границы условий их осуществления (появление стремления сосать палец не только перед едой или сразу после кормления, раскачиваться не только при засыпании, манипулировать телом в период активного бодрствования в нестесненном пространстве и в немонотонном окружении), что указывает на уграту (чаще относительную) компенсаторной роли рассматриваемых этологических штампов, приобретение ими качества автономного функционального образования; 7) приобретение ими ритуального характера с жестко фиксированной последовательностью и сочетанием совершаемых действий, проявляющихся стереотипно, по типу клише, с отношением к ним как к чуждым, болезненным, вредным, вызывающим чувство внутренней несвободы; 8) доминирование этих реакций над другими формами поведения, явное предпочтение этих действий доступной и прежде привлекательной игровой деятельности, общению, невозможность отвлечь, переключить внимание, упорный возврат к ним при прерывании, тугом пеленании, ограничении движений, взятии на руки, укачивании, баюкании, даче соски и т. п.; 9) извращенный характер субъективного удовольствия, получаемого от совершения указанных действий, осуществление их, несмотря на чрезмерную интенсивность и болезненность, самоповреждения (вырывание волос, порой с последующим их проглатыванием; ушибы головы, щипание и кусание себя, что ведет к нарушению роста волос, незаживающей мацерации кожи, искривлению зубов, уплощенИю пальца), сохранение привычки вопреки физическим наказаниям, смазыванию пальца горечью. Выраженное проявление недовольства и протестное поведение в ответ на запреты (плач, беспокойство, капризы, вегетативные реакции, отказ от еды, невозможность заснуть и т. п.). Наличие одного из трех последних критериев, характеризующих переход продуктив-но-дизонтогенетических феноменов в собственно продуктивные психопатологические образования (навязчивые действия, сверхценное поведение или неодолимые влечения), или любое сочетание более чем двух признаков из шести предыдущих дает основание уже в раннем возрасте говорить о переходе физиологических проявлений в патологические симптомы, требующие направленных лечебных и воспитательных воздействий. Выделенные критерии, в известной степени, отражают закономерности перехода возрастной и клинической динамики патологических привычных действий от физиологического двигательного феномена к индивидуальной непатологической, условно-патологической или явно патологической привычке, а также — к возможной дальнейшей динамике развития последней в сторону приобретения качеств собственно продуктивного психопатологического расстройства. Крайние случаи ППД представляют собой клинические варианты синдрома-болезни и весьма резистентны к терапии вследствие утраты мотивов привычного поведения опосредованного характера и приобретения ими доминирующего положения в иерархии мотивов. Такие варианты характеризуются нарушением социальной адаптации ребенка в семье и детском коллективе и искажением процесса созревания личности. Ранними социально-психологическими критериями приобретения индивидуальными привычками собственно патологического качества могут быть следующие: 550 Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия 1) противоречие проявлений привычного поведения социальным нормам конкретной общественной среды; 2) внедрение привычных стереотипов в структуру естественной для ребенка игровой, познавательной, творческой и коммуникативной деятельности; 3) нарушение процесса формирования и соподчинения онтогенетических уровней общения (Лисина, 1986); 4) отклонения в развитии, функционировании и взаимодействии онтогенетических уровней базальной системы эмоциональной регуляции за счет гиперфункции «уровня стереотипов» (по В. В. Лебединскому и соавт.). Динамика затяжного синдрома ППД характеризуется последовательной сменой этапов — преходящих поведенческих реакций, возникающих вначале в ответ на тот или иной специфический стимул и несущих компенсаторную функцию, связанную с питанием, сном, исследовательским или очищающим поведением, а в дальнейшем приобретающих характер универсального ответа на любой неспецифический стресс: этапа устойчивого поведенческого стереотипа, т. е. системного поведенческого расстройства, для сохранения которого не требуется дополнительной стимуляции; этапа вторичных личностных реакций на существующую привычку, ее физические и социальные последствия. Статистически достоверно ухудшают прогноз ППД следующие факторы: • возникновение ППД по типу фиксации инстинктивных поведенческих моделей в раннем возрасте либо по типу регресса к ним под влиянием острого психического стресса; • развитие и существование ППД на фоне невропатии, минимальной мозговой дисфункции, соматической ослабленности, вегетативно-сосудистой дистонии; • приобретение привычным поведением качеств продуктивных психопатологических расстройств (навязчивых, истерических, сверхценных, кататонических), а также выраженность их в структуре компонента патологически усиленного влечения; • непрерывный тип течения ППД с отсутствием периодов исчезновения специфических поведенческих стереотипов на месяц и более; • тревожно-фобический, депрессивный, ипохондрический характер внутренней картины болезни независимо от того, в рамках какой нозологической формы ППД являются ведущим синдромом; • наличие источника хронического эмоционального и физического стресса, связанного с отсутствием у детей с ППД психологической готовности к школьному обучению (школьной зрелости) ко времени начала учебы. Экспериментально-психологическое обследование больных с трихотилломанией подтверждает обоснованность клинико-психопатологического подразделения неэндогенных случаев данного синдрома-болезни на невротические и неврозоподобные. Это обусловливает необходимость дополнения общих лечебных мероприятий, касающихся единых звеньев патогенеза, специфическими для той или иной формы психотерапевтическими и психокоррекционными воздействиями, что связано с наличием или отсутствием психогенетических механизмов патогенеза и с особенностями внутренней картины болезни. Клинико-энцефалографическое изучение трихотилломании дает основание подразделять неврозоподобные формы ППД на первично-дизонтогенетические и вторично-энцефалопатические (по В. В. Ковалеву), в соответствии с преимущественной представленностью в клинической картине и данных параклинических исследований проявлений Общая клинико-патогенетическая характеристика патологических привычных действий 551 задержки созревания анатомо-функциональных систем мозга или их «органической» дисфункции. Церебральный эффект различных патогенных факторов (энцефалопатических, психогенных, дизонтогенетических или сочетанных), проявляющийся в гиперактивности подкорковых структур и гипотонусе коры, диктует необходимость патогенетически обоснованной биологической терапии, направленной на оптимизацию работы мозга, способной обеспечить дозревание или восстановление онтогенетических механизмов кор-ково-подкорковой субординации (ноотропы, стимуляторы). Первично адаптивный характер врожденных поведенческих стереотипов в виде раскачиваний, сосания пальца, манипуляций с половыми органами, волосами, грызения ногтей и более элементарных автоматизмов проявляется в том, что в конфликтных ситуациях они возникают по этологическим механизмам «смещенной» или «переадресованной» на себя активности (Tinbergen, 1951; Lorenz, 1965), обеспечивающей разрядку эмоционального напряжения, самоуспокоение, отгорожение от сверхсильных раздражителей и т. п. В последующем этот способ эмоциональной саморегуляции закрепляется в качестве универсального ответа на любой физический или эмоциональный дискомфорт, а само осуществление привычного поведения становится потребностью. При этом фиксации инстинктивных моделей способствует как естественная инертность, присущая этим древним филогенетическим структурно-функциональным системам, так и невротическая или психоорганическая инертность, связанная с психогенной или энцефалопати-ческой природой обусловившего их патологического состояния, его «органической» почвой, либо невротическими осложнениями. С течением времени повторяющиеся стереотипы, дополняясь условно-рефлекторными связями, приобретают функциональную автономию и сохраняются, в силу отсутствия достаточных стимулов для альтернативного поведения и качества устойчивого патологического состояния (по Бехтеревой, 1988). Возрастная предпочтительность формирования дифференцированного варианта ППД характеризуется общей тенденцией к регрессу, однако в ряде случаев расстройство сохраняется годами, нарушая психический онтогенез и искажая формирующуюся личность. Наиболее неблагоприятный прогноз имеет трихотилломания, сохраняющаяся в качестве ведущего расстройства у 50% взрослых, что сопровождается их нажитой психо-патизацией с приобретением эмоционально-лабильных и/или аутистических черт характера. Специфика ППД как системных поведенческих расстройств обусловливает необходимость динамического подхода к их нозологической диагностике. В случае невозможности отнести их к более общему психическому заболеванию и приобретения качества ведущего психопатологического нарушения (синдрома-болезни), ППД следует классифицировать в качестве самостоятельной номенклатурной единицы — функциональных продуктивно-дизонтогенетических расстройств поведения регрессивного характера, с возможной более тонкой дифференциацией в рамках единого шифра. Такие особенности ППД, как особая легкость возникновения по разным, в том числе достаточно случайным причинам, стойкая последующая фиксация и автоматизация сложного многокомпонентного двигательного паттерна, идентичность ППД в разных популяциях и культурах, наличие рудиментарных предшественников их в период внутриутробного развития и физиологических аналогов в раннем онтогенезе, имеющих адаптивное значение, а также традиционная социализация их у разных народов могут быть объяснены генетической запрограммированностью соответствующего поведения, обусловлен- 552 Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия ной его филогенетической природой. Последнее подтверждается сравнительным анализом этих форм поведения у человека и животных, обнаруживающим их видоспецифи-ческий характер (Ладыгина-Коте, 1935; Дерягина, 1997). Патогенетически обоснованное лечение больных с ППД должно строиться с учетом: • комплексного общебиологического, психофармакологического и психотерапевтического воздействия на энцефалопатические, дизонтогенетические и психогенные факторы, лежащие в основе развития психического нарушения и поддерживающие устойчивое патологическое состояние; • воздействия на саму инертную систему фиксированного поведения с учетом его психопатологического качества; • психокоррекции личности пациента и структуры его межличностных отношений с целью формирования более зрелых форм психической саморегуляции и социального функционирования. Проведенное исследование подтвердило эффективность серотонинэргических антидепрессантов в отношении трихотилломании (Swedo, Rapoport, 1991) и в то же время позволило уточнить показания к их применению. Наибольшая эффективность этих препаратов отмечена при ядерном (продуктивно-дизонтогенетическом) варианте привычных действий, обсессивно-компульсивной структуре синдрома, а также при их возникновении на фоне первичной депрессии. Перспективным представляется использование при данном психопатологическом варианте синдрома современных, но малоизученных в детской практике антидепрессанта коаксила и нейролептика рисполепта (а также их сочетания). Приобретение патологическими привычками качества навязчивых и неодолимых влечений либо осложнение синдрома вторичными, личностно-реактивными депрессивными образованиями на третьем этапе его развития сопровождалось потерей чувствительности к кломипрамину и серотонинэргическим антидепрессантам (флуок-сетину, флувоксамину). В этих случаях более эффективными оказались неулептил, аминазин, сонапакс (при выраженности патологического влечения к выдергиванию волос), а также трициклические антидепрессанты и транквилизаторы (амитриптилин, алпразо-лам, финлепсин, феназепам). Наличие энцефалопатических и дизонтогенетических механизмов, лежащих в основе патогенеза ППД, определяет обоснованность назначения в качестве базисных препаратов ноотропов и психостимуляторов, обеспечивающих дозревание структурно-функциональных систем мозга и повышение тонуса коры, что облегчает проведение психотерапии и психокоррекции. Хронический характер большинства случаев ППД, их резистентность к лечебным воздействиям предопределяет необходимость усиления эффективности последних за счет воздействия на больного в форме эмоционально-стрессовой психотерапии и других способов дестабилизации устойчивого патологического состояния. Использование технического устройства, работающего на принципе биологической обратной связи и подающего звуковой сигнал о приближении руки к голове во время неконтролируемого сознанием привычного патологического навыка, дает основание говорить о перспективности применения в психиатрии аппаратов, построенных по данному принципу, для обеспечения активного сознательного контроля при лечении ППД и других высокоавтоматизированных двигательных стереотипов (Шевченко, Васильев, 1994). Дизонтогенетическая природа ППД обусловливает необходимость проведения онтогенетически ориентированных приемов психотерапии и психокоррекции детей с подобными формами расстройств. Основной принцип разработанной на основе концепции онтогенетически ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) интегративной пси- Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений 553 хотерапии (Шевченко, 1999) методики интенсивно-экспрессивной терапии (ИНТЭКС) — это решение актуальных для ребенка и его микросреды проблем на основе гармонизации личности и семьи за счет оживления онтогенетических ранних форм психической саморегуляции и общения (в том числе невербального) и одновременной стимуляции соответствующей психологическому возрасту ребенка «зоны ближайшего развития» индивидуально- и социально-психических уровней его личности (Шевченко, Добридень, 2004). Нозологическая неспецифичность ППД обусловливает единство принципов их первичной профилактики с общими положениями психогигиены детей и подростков. Наиболее существенным условием развития и воспитания детей, имеющим значение для предупреждения возникновения и фиксации инстинктивных поведенческих стереотипов, является обеспечение врожденных потребностей ребенка в телесном контакте (в частности, в процессе кормления грудью), двигательной активности, ритмической стимуляции, исследовательском поведении, постоянном и эмоционально насыщенном контакте с близкими людьми (прежде всего с матерью), что наиболее актуально в раннем возрасте. Возникновение компенсаторных стереотипных действий первым делом должно настраивать родителей, воспитателей и педиатров на поиск и ликвидацию источников эмоционального и физического дискомфорта, психической депривации, а также на развитие социализированных форм реализации инстинктивного поведения, обеспечение отвлекающих от стереотипии альтернативных психотехнических приемов сенсорной и двигательной регуляции эмоционального тонуса и формирование соответствующих возрасту высших потребностей. Выявление ранних признаков трансформации индивидуальной привычки в ППД диктует необходимость своевременного обеспечения специализированной психиатрической помощи (в том числе и детям раннего возраста), включающей психотерапевтические, психокоррекционные и медикаментозные мероприятия (Антропов, Шевченко, 2000).
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-12-11; просмотров: 254; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.23.92.64 (0.009 с.) |