Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влеченийСодержание книги
Поиск на нашем сайте
По уточненным анамнестическим данным, ТХМ в форме развернутого и стойкого синдрома либо преходящих и рудиментарных манипуляций с волосами лишь в 38 из 80 случаев была единственным видом специфического поведения, относящегося к ППД или их физиологическим прообразам. В остальных 42 наблюдениях в анамнезе пациентов отмечались и другие варианты стереотипного поведения в виде ППД или их непатологических аналогов, которые предшествовали, сочетались с ТХМ либо оставались после привычного манипулирования с волосами. Это подтверждает близость ТХМ и других привычных действий и особую тропность ее онихофагическому поведению. Из 62 дополнительных радикалов специфической активности у 42 детей с ТХМ на онихофагию приходятся 29, на сосание пальца и дерматотлазию — по 13, на яктацию и мастурбацию — поЗ. Окончательные диагнозы в этой группе распределились следующим образом. Собственно трихотилломания (как синдром-болезнь) в соответствии с критериями МКБ-10 (шифр F63.3) диагностирована у 28 больных. В остальных случаях синдром трихотилло-мании, в соответствии с нозологическими принципами отечественной психиатрии, расценен как ведущее или факультативное проявление более общего заболевания, патологического состояния либо аномалии развития. 554 Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия В 23 случаях определен диагноз психогенного заболевания. В 7 наблюдениях трихо-тилломания расценена как вариант системного (моносимптомного) невроза, определяемого по тем же принципам, что и невротические формы заикания, энуреза (Симеон, 1958; Сухарева, 1959; Буянов, 1995; Ковалев, 1979) и психогенные психосоматические расстройства — «органные неврозы» (Карвасарский, 1990; Исаев, 1996). К общим неврозам отнесены 8 наблюдений. У 5 пациентов трихотилломания наблюдалась в рамках невроза навязчивых состояний, у двоих — истерии и у одного — неврастении. Реактивная депрессия и депрессивный невроз диагностирован у 4 пациентов и недифференцированные невротические реакции — у двоих. Еще двум пациентам поставлен диагноз депрессивного (невротического) развития личности в связи с вторичными реакциями на длительно существующую трихотиллома-нию, осложненную тяжелым косметическим дефектом и социально-психологической дезадаптацией. Эти два случая, с одной стороны, иллюстрируют неблагоприятную динамику ТХМ как синдрома-болезни и в этом смысле могут рассматриваться в качестве ее отдаленного этапа, а с другой — подтверждают известную мысль П. Б. Ганнушкина (1933) об условности границы в малой психиатрии. Группу ТХМ в рамках врожденных аномалий развития составили 7 человек: 2 детей с психофизическим и органическим дисгармоническим инфантилизмом, 2 — задержкой психического развития и 3 — с олигофренией (2 — в степени дебильности и 1 — имбецильности). ТХМ в рамках резидуально-органических состояний диагностирована у 11 детей. У 3 детей патологическое состояние определялось психоорганическим синдромом, у 5 — неврозоподобным и/или психопатоподобным синдромами вследствие остаточных явлений раннего органического поражения головного мозга, в том числе т. н. «органической» невропатией (по Мнухину, 1968). У 3 детей привычное манипулирование волосами, сопровождающееся их экстирпацией, отмечалось в рамках синдрома двигательной расторможенности (гиперактивности с дефицитом внимания) на почве минимальной мозговой дисфункции. В рамках психических заболеваний синдром трихотилломании наблюдался у 10 пациентов. У двух установлен диагноз атипичной (маскированной) эндогенной депрессии и 8 — шизофрении. В последней подгруппе трихотилломаническое поведение осуществлялось на фоне ведущего депрессивного, депрессивно-параноидного (по 2 наблюдения) и депрессивно-обсессивного (1 наблюдение) синдромов, а также синдрома патологического фантазирования (2 наблюдения) и смешанного неврозоподобного-психопато-подобного симптомокомплекса (1 наблюдение). Следует отметить, что при анализе всех выделенных диагностических групп почти в каждом наблюдении обнаружено присутствие в клинической картине сочетания признаков психогенных, дизонтогенетических и энцефалопатических механизмов патогенеза. Лишь у 3 из 80 пациентов с ТХМ отсутствовали клинические (не говоря уже о параклинических) признаки органической церебральной недостаточности, и только у 15 из 70 пациентов с неэндогенной патологией не обнаруживались те или иные психогенные образования. При этом последние не обязательно носили вторично-реактивный характер по отношению к патологической привычке и ее физическим проявлениям. Первым этапом динамики трихотилломании является, как правило, реактивное возникновение усиленных манипуляций с волосами, спровоцированное эмоциональным и/или физическим дискомфортом. Поводом для появления специфического поведения могут быть самые различные дестабилизирующие моменты: нарушения режима, резкая смена жизненного стереотипа, разлука с близкими, поступление в дошкольное или Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений школьное учреждение, госпитализация, смена детского коллектива, соматическая асте-низация, повышение учебной нагрузки, семейный или школьный конфликт, развод родителей или рождение сибса, бурное начало пубертатного криза, местное раздражение кожи, острый испуг, физические и психологические проявления той или иной болезни, например, педикулеза и прочее. Кстати, на модели педикулеза, следствием которого явилась ТХМ у трех наших пациентов, наглядно видно комплексное взаимодействие эмоционального стресса (осознание факта заразного паразитарного заболевания), физического дискомфорта (обработка волос жидкостями, вызывающими зуд кожи головы) и связанного с ними целенаправленного груминг-поведения (поиск гнид, «проверочные» экстирпации), что в последующем фиксируется и преобразуется в патологическую привычку, потерявшую смысловую связь с вызвавшими ее моментами. Тот же механизм проверочных экстирпаций отмечен у больных идиопатической и симптоматической алопецией, психосоматическими заболеваниями, сопровождающимися кожным зудом. Рефлекторное почесывание головы, кручение и подергивание волос в ряде случаев возникали в связи с головной болью. Усиленное внимание к собственным волосам может быть обусловлено их восхищающей всех окружающих пышностью и красотой, что делает волосы уязвимым объектом для прямого и символического самонаказания. У одной из наших пациенток интерес к волосам как первый этап ТХМ возник после ритуального отрезания пряди «на память бабушке». Как проявление эмоционального напряжения, волнения при затруднениях в учебе, неразрешимых конфликтных переживаниях, подавляемой агрессии, недовольстве собой или отчаянии, трихоманическое поведение возникало непроизвольно, в качестве регрессивной этологической реакции в форме усиленного груминга по механизму смешенной активности (Tinbergen. 1951). Суть последнего заключается в том, что в стрессовой ситуации, когда ни один из конфликтующих мотивов поведения не в состоянии возобладать или уступить, двигательное выражение эмоционального напряжения проявляется в, казалось бы, не связанной с ситуационным контекстом активности. У взрослых людей это поправление прически, галстука, манжет, стряхивание несуществующих пылинок с одежды, неуместное закуривание, причесывание и другие достаточно элементарные и высокоавтоматизированные навыки. Поскольку они воспроизводятся не по «прямому назначению», а для разрядки напряжения, то нередко осуществляются с усиленной энергией. Чем младше ребенок и беднее его репертуар благоприобретенных, воспитанных навыков, тем чаще в качестве смещенной (выражающей «смещение») активности выступают навыки врожденные, входящие в инстинктивные модели пищевого, полового, территориального, груминг-поведения. J. L. Rapoport(1988) приводит указанный механизм в качестве биологической основы навязчивых действий и трихотилломании. Другой этологической предпосылкой трихотилломанических реакций может быть механизм переадресованной агрессии (Lorenz, 1965), способный направлять подавляемую злобу и раздражение по отношению к обидчику на нейтральных лиц, случайные объекты, а также на собственное тело. В ряде наблюдений привычка крутить волосы, подергивать их, играть с ними, выщипывать ворс, подбирать и сосать все пушистое и другие проявления трихоманического поведения (как непатологическая или условно-патологическая привычка) отмечаются с грудного возраста, сочетаясь, как правило, с другими врожденными поведенческими стереотипами, и сохраняются в течение ряда лет, так и не дополняясь экстирпацией соб- 556 Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия ственных волос, т. е. не переходя в первично-дизонтогенетическую (по Ковалеву, 1979) трихотилломанию. В других случаях такая трансформация происходит и бывает спровоцирована психо-или соматогенной вредностью. В возрасте 2-3 лет провокацией для такого перерождения индивидуальной привычки может служить затрудненная адаптация к детскому учреждению, постгриппозная астения и т. п. Возникает вопрос о критериях трансформации индивидуальной непатологической привычки в патологическую. На первый взгляд ответ на него в случае трихоманического поведения более прост, чем при других вариантах ППД. Разграничительным признаком можно считать факт экстирпации волос во время повторяющихся манипуляций с ними. В то же время данный признак при всей его убедительности нельзя считать ни единственным, ни бесспорным. Человек в норме ежедневно теряет определенное количество волос, которые затем регенерируют. Уход за волосами, расчесывание их, приглаживания и даже выщипывание входят в привычный гигиенический и косметический ритуал человека. Количественный критерий потери волос от манипуляций с ними, ощупывания головы, потирания век практически невозможен, а ориентация на возникновение участков облысения вследствие таких манипуляций столь же малоэффективна и запоздала, как ориентация на нарушение роста зубов и уплощение пальца при его привычном сосании. Другая сторона данного вопроса — можно ли считать непатологическим любое привычное манипулирование волосами, если оно не сопровождается их выдергиванием. Данные настоящего исследования показали, что в отдельных случаях длительно существующая привычка крутить и потягивать волосы настолько нарушала трофику кожи головы, что приводила к истинному облысению — травматической алопеции. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости использовать группу количественных и качественных критериев, позволяющих своевременно обнаруживать трансформацию непатологических поведенческих моделей в ППД. Этап первичной поведенческой реакции (длительность которого колебалась от нескольких дней до 2-3 месяцев) в одних случаях заканчивался полным выздоровлением в результате нормализации соматического состояния и своевременной ликвидации субъективно значимых источников психического и/или физического стресса, в других случаях сменялся этапом автоматизированного поведенческого стереотипа — вторым этапом динамики ТХМ. На данном этапе динамики синдрома стереотипные реакции манипулирования с волосами выходили за границу условий их первоначального осуществления и приобретали характер универсального ответа на различные источники эмоционального или физического дискомфорта и в конечном счете теряли в значительной степени свой компенсаторный, адаптивный характер. На этапе поведенческого автоматизма привычка приобретала качества сложного фиксированного поведенческого ритуала. Из определенного участка головы (чаще макушки или боковой поверхности) пальцами ведущей руки (иногда волосы выдергиваются как одной, так и другой рукой) выбирается волос (обычно один), который чем-то отличается от других в перебираемой пряди (слишком жесткий, неровный, вьющийся или наоборот — ровный) и выдергивается сразу либо после потягиваний, накручиваний на палец и других действий с ним. Затем обычно волос рассматривается, сосется, обнюхивается, жуется, иногда поедается, разрывается или скручивается. Особое внимание нередко придается луковице, которая обкусывается, разжевывается («они вкусные, кисленькие»), глотается либо выплевывается. В тех случаях, когда луковица ошибочно при- Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений 557 нимается за гниду, она раздавливается между ногтей. Особое удовольствие доставляет щекотание влажным концом волоса губ, кожи носогубного треугольника. После серии описанных выше манипуляций волос выбрасывается, складывается в кучу или карман либо вместе с другими вырванными волосами скатывается в клубок. Чем дольше существует привычка, тем более автоматизированным становится сложившийся поведенческий навык, ведь его осуществление не требует активного внимания и происходит как бы само по себе наряду с основным занятием (чтение книги, подготовка уроков, просмотр телепрограмм, разговор по телефону и прочее). Характерно, что дети, даже заболевшие в школьном возрасте, как правило, затрудняются в детальном описании своей привычки, несмотря на то что она сформировалась из произвольных и вполне осознанных процедур, например из проверочных манипуляций, действий, связанных с приметой (загадывание желания по выпавшей, а затем специально вырываемой реснице). Поведенческий стереотип, возникший в грудном и раннем возрасте и, как правило, первоначально осуществлявшийся при засыпании или на фоне недовольства, тревоги, эмоционального напряжения, долгое время не осознавался ребенком и начинал восприниматься им как произвольные действия порой лишь в дошкольном возрасте после образования заметного косметического дефекта. Затруднено получение от пациентов и сведений о продолжительности эпизодов выдергивания волос, их частоте, количестве аутодепиляций в течение одного эпизода. Это наводит на мысль о значительной автоматизированное™ ППД, присутствии в их основе большого числа условно-рефлекторных механизмов. В целом можно говорить о большой вариабельности количественных характеристик синдрома ТХМ на этапе поведенческого стереотипа. Сессии выдергивания волос длятся от 2-3 и более часов. В течение этого времени удаляется до несколько сотен волос. Иногда выдергивание происходит во время повторяющихся коротких эпизодов, когда каждый раз экстирпируется только несколько штук. Характерно, что параллельно автоматизации вторично-психогенной или вторично-энцефалопатической (возникших после 3-летнего возраста) поведенческой модели болезненность в момент вырывания волоса исчезала практически у всех пациентов. При первично-дизонтогенетической(развившейся в раннем возрасте) ТХМ болезненность, по-видимому, не ощущалась с самого начала. Восстановление чувствительности при выдергивании волос происходило параллельно редукции патологической привычки. У одних детей манипуляции характеризовались строго определенной локализацией и после образования ограниченного участка облысения в виде дорожки или проплешины неправильной формы соседние участки не подвергались депиляции. После отрастания волос выдергивание возобновлялось в тех же местах. Другие дети распространяли экстирпацию по всей поверхности головы, что приводило к общему разрежению волосяного покрова либо к почти тотальному облысению. У этих детей постоянное беспокойство рук сочеталось с тягой ко всему пушистому, ворсистому. Они с раннего возраста постоянно что-то теребили в руках, выдергивали шерсть из одеяла, кофты, медвежьей шкуры. При попытках родителей помешать их манипуляциям с собственными волосами дети начинали тянуться к заменяющему их объекту, пытались выдергивать волосы у своих близких. В отдельных случаях имели место попытки выдергивать волосы у сибса или других детей. Таким образом, в одних случаях в структуре рассматриваемой поведенческой системы у одних детей доминировало сенсомоторное звено пальцев рук, а у других — сенсорное звено кожи волосистой части головы. Центральным звеном поведенческой 558 Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия системы является ее эмоциогенный эффект, компенсирующий те или иные эмоциональные нарушения, обязательно присутствующие в клинической картине патологического состояния, в рамках которого развивается синдром ТХМ. Это относится не только к психогенным, но и непсихогенным состояниям, таким как невропатия, психоорганический синдром, эндогенная депрессия и т. д. Системная поведенческая модель в форме ТХМ на втором этапе своей динамики приобретала универсальный полифункциональный характер и, частично оторвавшись от вызвавших ее первичных этио-патогенетических механизмов, осуществлялась в разнообразных ситуациях и при различных функциональных состояниях организма. Так, у большинства пациентов патологические манипуляции с волосами производились в состоянии активного бодрствования, однако только у 45 из 74 обследованных это была единственная характеристика сознания, связанная с ТХМ. Многие дети совершали свои манипуляции при засыпании, во время поверхностного сна или в период пробуждения, на фоне сниженного уровня активности. В четырех случаях патологическое поведение возникало на фоне аффективно суженного сознания. По своей эмоциогенной значимости ситуации, провоцирующие актуализацию потребности в совершении привычных действий в период бодрствования, распределились следующим образом (152 насчитанные ситуации приняты за 100%). Чаще всего (в 18,5% случаев) ППД в форме ТХМ возникали в ситуациях, вызывающих у детей эмоциональное напряжение, волнение, недовольство. В 14,4% случаев привычка реализовывалась в ситуациях, провоцирующих у ребенка тревогу, страх. По 12,5% приходится на ситуации скуки или заинтересованности на фоне двигательной пассивности (чтение, просмотр теле- и видеопрограмм и т. п.). 7,9% провоцирующих ситуаций связано с переживанием грусти, тоски, а 5,9% — чувства гнева. В 5,3% случаев привычка возникала в состоянии усталости, физического или психического утомления. По 3,9% приходится на состояния растерянности, недоумения или переживания физического дискомфорта, зуда, боли. В 2,8% случаев трихотилломаническое поведение возникало на фоне задумчивости, погруженности в собственные мысли, мечты, образные фантазии. Лишь в 8,7% часто возникающие в течение дня эпизоды ТХМ трудно было связать с той или иной типичной ситуацией. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев привычные действия, несмотря на их патологический характер, и на втором этапе своей динамики сохраняли в большей или меньшей степени компенсаторно-приспособительный смысл и служили своеобразным психотехническим приемом саморегуляции, специфическим ответом на неспецифический стресс. Наибольшая клиническая предпочтительность провоцирующих стрессогенных ситуаций отмечалась в группе психогенных ППД. ТХМ в рамках системного или общих неврозов, невротической депрессии и невротических реакций проявлялась в ситуациях, вызывающих тревогу и страх, а также эмоциональное напряжение (волнение в связи с предстоящими экзаменами, ответом у доски, выполнением контрольной работы и т. п.). У детей, отнесенных к группе с признаком «патологические привычные действия (без дополнительных указаний)» и, в данном случае, шифруемых как пациентов с собственно «трихотилломанией», т. е. с рассмотрением их патологии в качестве синдрома-болезни, манипуляции возникали обычно в тех же ситуациях, а также были связаны с заинтересованностью каким-либо занятием. Дети из группы с резидуально-органическими состояниями (вторично-энцефало-патическая форма ТХМ) чаще всего начинали манипулировать с волосами на фоне эмоционального напряжения, а также на фоне усталости, тоскливого или гневливого настроения. Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений У детей с интеллектуальной недостаточностью ТХМ проявлялась чаще на фоне скуки, реже это было выражением грусти или радостного возбуждения. У больных шизофренией и эндогенной депрессией ТХМ часто не была связана с какой-либо типичной ситуацией или же возникала на фоне углубления депрессивного аффекта, а также — в состоянии эмоциональной заинтересованности, задумчивости. При сравнении смысла компенсаторного эффекта трихотилломанического поведения с тем же значением яктации и сосания пальца можно отметить, что, как онтогенетически более поздний вариант ППД, синдромально привязанный к аффективному и эмо-ционально-идеаторному уровням нервно-психического реагирования (по Ковалеву, 1979), ТХМ в меньшей степени обладает сомато-вегетативными эффектами (в частности, усыпляющим действием поведенческого стереотипа) и в большей степени приобретает характер психотехнического приема эмоционально-аффективной саморегуляции. В то же время, как и при других видах ППД, тот или иной компенсаторный результирующий эффект рассматриваемой привычки имеет свою клиническую предпочтительность. Это имеет значение как для выработки психотерапевтической стратегии (в частности, ориентации ее на конкретные психогенетические механизмы ТХМ), так и выбора конкретной тактики в отношении самого синдрома (подавление «пустой», полностью потерявшей адаптивный смысл привычки, ее социализация либо альтернативная замена). Если знание ситуаций, провоцирующих нежелательную активность, служит основой для бихевиоральной работы над болезненным поведением, то понимание компенсаторного психотехнического эффекта условно или явно патологической привычки позволяет направить лечебные усилия по клинико-патогенетическому руслу, а данные о личностных особенностях больных с тем или иным вариантом ТХМ позволяют дополнить лечебные усилия психокоррекционными и воспитательными мероприятиями. Сопоставим характеристику преморбидных личностных особенностей обследованных детей (выявленных на основе углубленных анамнестических сведений) с результирующим эффектом привычных манипуляций (уточненным благодаря самоотчетам пациентов и наблюдениям за ними до и после трихотилломанических эксцессов). В достаточно широком спектре преморбидных характерологических особенностей детей с ТХМ, включающем как тормозимые, так и возбудимые радикалы, наиболее часто отмечались такие, как эмоциональная лабильность, истероидность, тревожность, выступающие в одних случаях в качестве ядра соответствующей акцентуации (Личко, 1983; Leonhard, 1976), в других — как один из компонентов достаточно гармоничной личностной структуры. В диагностической подгруппе ТХМ как синдрома-болезни ППД (б.д.у.) у 11 из 28 обследованных имело место своеобразное сочетание акцентированных эмоционально-лабильных и истероидных черт, что придавало характерологическому портрету детей дисгармонические особенности и выражалось в их поведении контрастными проявлениями. Один и тот же ребенок мог быть и очень ласковым, и весьма требовательным, добрым и эгоцентричным, неуверенным и упрямым, сенситивным и стеничным, тормозимым и гиперактивным, восторженным и пессимистичным, «артистичным» и «домашним», «оккупантом» дома и «паинькой» в школе. У 5 обследованных сочетались в характере черты гипертимности, эмоциональной живости, импульсивности, стремления к лидерству с тревожностью, неуверенностью и ранимостью. Еще у 5 наблюдаемых сенситивность сочеталась с эмоциональной лабильностью (3 случая) или шизоидно-стью, 3 ребенка отличались с детства упрямством и своеволием, в 2 случаях можно было говорить о явной акцентуации по истероидному типу, 2 детей характеризовались тормо-зимостью, пассивностью и зависимостью. 560 Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия Среди детей с ТХМ в рамках психогенных состояний контрастные черты характера, преобладающие в предыдущей группе, отмечались у 5 пациентов. Еще у 5 детей доминировали истероидные черты, при этом у 1 ребенка они сочетались с тревожно-мнительными радикалами. Характер 4 детей соответствовал акцентуации эмоционально-лабильного типа, а 2 — астено-невротической акцентуации. 4 детей характеризовались в пре-морбиде тревожной мнительностью, робостью и застенчивостью (на этой почве под влиянием затяжного депрессивно-невротического состояния сформировались псевдо-аутистические радикалы. У 2 девочек нормостенический преморбид определялся эмоциональной живостью, стеничностью, активностью, лидерскими тенденциями, «мальчишеским» поведением. Из 12 детей с энцефалопатическими формами ТХМ черты психоорганической психики в 3 случаях сочетались с контрастными характерологическими радикалами. У 1 ребенка имела место эпилептоидная, у 2 — истеро-эпилептоидная акцентуация. 5 детей отличались вялостью, медлительностью, тормозимостью в сочетании с эмоциональной лабильностью и склонностью к дисфориям. Личностный склад 1 ребенка определялся дисгармоническим инфантилизмом. 2 детей с задержкой психического развития и 1 с олигофренией отличались вялостью, пассивностью, эмоциональной невыразительностью, 2 других олигофренов имели в своем характере аффективно-возбудимые и неустойчивые радикалы, так же как 1 ребенок с невропатией и 1 ребенок с психическим инфантилизмом. Эффект от реагирования психического напряжения в процессе манипуляций с волосами был выражен во всех клинических рубриках, за исключением 1 больного с психофизическим инфантилизмом. В то же время если в группе психогенных состояний он был преобладающим по сравнению с эффектом самоудовлетворения, получения удовольствия, то в группе ППД (б.д.у.) соотношение этих двух характеристик было противоположным. При энцефалопатических формах ТХМ был, кроме того, выражен релаксирующий и убаюкивающий эффект привычных действий. Для дизонтогенетических форм ТХМ характерен самостимулирующий результат стереотипной процедуры. Сочетание ее с образным воображением отмечалось у больных эндогенной и реактивной депрессией. Таким образом, возникшая под влиянием психогенной, соматогенной или церебрально-органической вредности в качестве регрессивной приспособительной реакции либо трансформировавшись из первично-дизонтогенетических инстинктивных форм поведения, существующих с раннего возраста, ТХМ на втором этапе своего развития становится «полифункциональным» («многозначительным») гиперкомпенсаторным феноменом, реже — («пустым») двигательным стереотипом, само осуществление которого при определенных условиях сделалось потребностью. Характерная особенность ТХМ вне зависимости от того, в рамках какого заболевания формируется синдром, — то, что, и на 1-м, и на 2-м этапах его динамики отношение ребенка к своим манипуляциям остается анозогнозическим. Дети долгое время не тяготятся своей привычкой и не придают ей никакого значения. Даже когда появляются участки облысения, они не сразу допускают мысль об их самоиндуцированном характере. Ребенок может в течение двух лет лечиться у дерматолога, но так и не сказать, что сам выдергивает волосы. Лишь при настойчивом целенаправленном расспросе специалиста, знакомого с данной патологией, либо после того, как родители случайно становятся свидетелями процедуры аутодепиляции, устанавливается истинная причина облысения. В отдельных случаях подростки и после этого упорно отрицают факт выдергивания волос. Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений 561 Отмеченная особенность внутренней картины болезни может иметь несколько объяснений. Это и инстинктивная природа манипуляций с волосами, возникшими в раннем возрасте и включившимися в единый компенсаторный поведенческий феномен с сосанием пальца и яктацией, что облегчает засыпание невропатичного ребенка и фиксируется в качестве автоматизированного малоосознаваемого навыка. Это и не связанное с первопричиной манипуляций их подсознательное культивирование по механизму условной желательности, поскольку реакция близких на возникший косметический дефект меняет семейный психологический климат в желательную для ребенка сторону. Для подростков трудность признания природы облысения может быть связана с чувством стыда за свое «чудовищное» поведение, а также с тем, что попытки самостоятельно отказаться от привычки оказались неожиданно безрезультатными. Кроме того, отмеченная выше эмоциональная насыщенность ТХМ, субъективное удовольствие при осуществлении привычных манипуляций и тягостное чувство напряжения, возникающее при их сдерживании (одна наша пациентка образно сравнивала его с состоянием «ломки» при абстиненции у наркоманов), определяет двойственное отношение детей к расстройству. Пациенты предпочли бы сохранить свою привычку, если бы она не приводила к заметному косметическому дефекту. Такая позиция обусловливает пассивность в лечении, отказ от госпитализации, недобросовестное выполнение врачебных назначений, сокрытие от родителей сохраняющейся привычки. Так или иначе, довольно часто возникает необходимость в дерматологической диагностике ТХМ. В первую очередь трихотилломанию приходится дифференцировать с первичной алопецией. В отличие от ТХМ, когда очаги облысения напоминают плохо вырубленный лес, где участки, лишенные покрова с четко обозначенными устьями фолликул соседствуют с пеньками отрастающих волос на неизмененной коже, при алопеции они представляют собой сплошные оголенные зоны бледной, блестящей и гладкой кожи с едва заметными фолликулярными отверстиями. В прогрессирующей стадии заболевания волосы по периферии очагов облысения легко удаляются. Патогистологическая картина при ТХМ характеризуется отсутствием воспалительных и атрофических изменений в эпидермисе и сальных железах, наличием роговых пробок в устьях волосяных фолликулов, инволюцией корневого влагалища и матрикса волоса. Многие из вновь выросших волос истончены и имеют суживающиеся гипопигментированные окончания (Архангельская, 1985). У отдельных наших пациентов волосы, отросшие на местах экстирпации, отличались иным цветом и структурой по сравнению с вырванными. По этому поводу одна из вылеченных пациенток даже выразила сожаление, что полностью не вырвала их в свое время, поскольку отросшие волосы ей больше нравятся. При гнездной алопеции в нижних слоях дермы, главным образом вокруг глубоких отделов волосяных фолликулов, наблюдается воспалительный инфильтрат, являющийся причиной их атрофии. Отмечаются дистрофические изменения нейрорецепторного аппарата в области фолликулов. В тех случаях, когда пациенты скрывают свои манипуляции, используется тест Орентрейха (Orentreich, цит. по: Greenberg, Sarner, 1965). Он заключается в том, что участок облысения 5 х 5 см покрывается слоем коллодия в эфире, после чего наносятся еще четыре слоя. Пациенту рекомендуется не трогать этот участок. Первый контроль проводится через неделю. Через 2-3 недели под пленкой обнаруживаются выросшие волосы длиной от 0,5 см. С той же лечебно-диагностической целью используют лейкопластырную повязку. Помимо отграничения от гнездной, тотальной и тракционной алопеции, ТХМ в ряде случаев приходится дифференцировать с сифилитическим облысением, стригущим ли- 562 Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия шаем, фолликулярным муцинозом и другими кожными заболеваниями. С этой целью применяется биопсия, флюоресцентное микроскопирование, посев на грибки. В ряде случаев подростки признают факт выдергивания собственных волос только по предъявлению результатов биопсии (Swedo, Rapoport, 1991). Кроме дифференциально-диагностического аспекта, дерматологическое изучение ТХМ важно и с точки зрения раскрытия соматогенных факторов в возникновении расстройства, т. к. известно, что нередко прослеживается его связь с кожным зудом, травмой волосистой части головы, себореей и т. п. В контексте рассматриваемой проблемы важно помнить, что алопеция иногда развивается на местах постоянного давления на те или иные участки волосистой части головы, в частности у грудных детей при постоянном лежании на спине или привычном кручении головой. Известна т. н. гренландская, или травматическая, алопеция как результат постоянного натяжения волос, вызываемого традиционной прической, а также облысение невротической природы. Вопрос о возможном сочетании ТХМ и алопеции ставился уже давно (Greenberg, Sarner, 1965). Наше обследование подтверждает возможность такого сочетания. В 3 случаях ТХМ развивалась на почве алопеции из проверочных манипуляций. С другой стороны, дерматологические последствия повторяющейся экстирпации волос при ТХМ и даже просто привычки потягивать их, аналогичны таковым при травматическом облысении. Вполне вероятно, что местное нарушение трофики вследствие усиленной гру-минг-реакции на первом этапе динамики синдрома обусловливает в последующем особую легкость и безболезненность аутодепиляции. Иными словами, есть основание считать, что в ряде случаев не усиление интенсивности манипуляций, а травматические последствия их длительного осуществления служат основной причиной потери волос. Устойчивый автоматизированный поведенческий стереотип, характеризовавший 2-й этап динамики синдрома ТХМ, мог сохраняться в течение нескольких лет, отмечаясь непрерывно либо колеблясь в своей интенсивности, периодически редуцируя и вновь возвращаясь. Динамика привычки зависела от ряда внешних и внутренних факторов. Так, в ряде случаев имели место сезонные колебания в динамике ТХМ. При этом, если усиление привычки в марте-—апреле и ослабление ее в летний сезон было характерно для большинства больных школьного возраста, то начало нового обострения коррелировало с клинической представленностью синдрома. Неврозоподобные (вторично-энце-фалопатические и первично-дизонтогенетические) формы данного вида ППД усиливались, как правило, к концу учебного полугодия в связи с нарастанием астенических и церебрастенических расстройств, тогда как невротическая ТХМ могла рецидивировать уже к самому началу нового учебного года, в особенности у детей с проблемами успеваемости и взаимоотношений со сверстниками. Патологические привычки в рамках эндогенных заболеваний отличались отчетливой связью с колебаниями настроения. Их обострение происходило на фоне углубления депрессии. Иногда у невропатичных детей раннего и дошкольного возраста отмечалась определенная зависимость состояния от смены погоды и времени суток. Энцефалопа-тические и дизонтогенетические формы ТХМ усиливались при снижении общей активности, самоконтроля, внешнего контроля со стороны окружающих, а невротические провоцировались ситуациями, вызывающими тревогу и волнение. Ослабление учебной нагрузки, требований к успеваемости и ограничивающей опеки со стороны родителей, расширение сферы общения и увлечений, окончание школы, переход в профессиональное училище способствовали редукции ППД, тогда как возвращение в рутинную обстановку после лечения, по окончании каникул вызывало их рецидив. Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений Таким образом, 2-й этап динамики ТХМ характеризовался превращением инстинктивных и ситуационных поведенческих реакций в автоматизированный стереотипный навык, возникающий
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-12-11; просмотров: 248; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.223.195.30 (0.015 с.) |