Клинические этапы и последовательность изготовления штифтовых зубов.

При всех конструкциях штифтовых зубов необходимо расширить корневой ка­нал, подготовить наддесневую часть зуба и припасовать штифт перед получени­ем рабочего и вспомогательного слепков.

Расширяют корневой канал с учетом сечения всего корня, диаметра штифта и условий для его прочной фиксации. Сила сцепления между штифтом и стенка­ми корневого канала посредством цемента зависит от ряда факторов: формы, диаметра, длины, характера поверхности штифта, а также величины зазора между штифтом и стенкой канала. Длина штифта должна соответствовать высо­те коронковой части или быть по возможности несколько длиннее. Толщина штифта зависит от прочностных свойств применяемого сплава (золото 750-й пробы, нержавеющая сталь или кобальтохромовый сплав) обычно составляет 1—1,3 мм.

Дляусиления фиксации штифт должен равномерно прилегать к стенкам ка­нала на всем протяжении. Насечки также усиливают фиксацию, но могут спо­собствовать 'и переломам штифта. Вращательные моменты устраняют путем придания асимметричной формы наддесневой части корня, зуба.

Культовые коронки по Копейкину. Данная конструкция состоит из искус­ственной культи коронковой части зуба, которую фиксируют на корне с помощью одного или двух штифтов и покрывают коронкой (штампованной, литой и др.).

По размеру и форме культя должна незначительно отличаться от культи ес­тественного зуба после его препарирования под коронку выбранной конструк­ции. Культевые коронки имеют ряд преимуществ по сравнению со штифтовыми зубами других конструкций. Они могут служить опорными элементами несъем­ных и съемных протезов, позволяют сохранить и восстановить большинство кор­ней зубов, как однокорневых, так и многокорневых. Если со временем по какой-либо причине потребуется заменить коронку, то это можно легко сделать— снять ее, не удаляя культю, которая может быть покрыта коронкой неодно­кратно.

Штифтовые зубы любой другой конструкции переделать не удается. При ис­пользовании корней зубов как опорных элементов отпадает необходимость до­биваться параллельности каналов и штифтов, так как она достигается модели­рованием поверхностей культи.

С целью изготовления культовых коронок на зубы с сохраненной пульпой, например при патологической стираемости, зубы предварительно депульпируют. После удаления пульпы пломбируют только верхушечную треть корневого кана­ла. Затем сохранившуюся часть коронки срезают алмазным диском или бором из твердых сплавов таким образом, чтобы она выступала над десной на 1—2 мм. Удаляют также неполноценные твердые ткани.

Подготовка корневого канала состоит в его раскрытии на '/з длины бором или специальным расширителем (разверткой) для введения штифта (канал не следует сводить на конус во избежание раскалывания корня). Во время подго­товки корня необходимо обеспечить возможность использования штифта доста­точной прочности, а также исключить вращательный момент. Диаметр штифтов соответствует диаметру стандартных заготовок для кламмеров.

Подобранный металлический штифт вводят в корневой канал не менее чем на половину его длины. Внекорневую часть штифта оставляют на 2—3 мм высту­пающей над корнем. Она не должна касаться зубов-антагонистов. Можно ис­пользовать штифт из выгораемого капрона или лески нужного диаметра. При со­здании культи на молярах или вторых премолярах, как правило, заготавливают два штифта: один (более длинный) вводят в большой хорошо проходимый и име­ющий более толстые стенки корневой канал. Второй штифт делают более корот­ким и вводят в один из щечных каналов. Оси большого и малого штифтов дол­жны быть параллельны.

После подготовки корня препарируют оставшуюся часть коронки зуба. Стенки культи формируются в соответствии с общими принципами препариро­вания с учетом диаметра шейки зуба и выбранной конструкции коронки. Для фарфоровых коронок выравнивают всю выступающую над десной поверхность корня и сошлифовывают его с вестибулярной стороны до уровня десневого края. Таким образом создаются условия для плотного прилегания фарфоровой корон­ки к десне в области шейки. Уступ на искусственной культе зуба со штифтом соз­дают в соответствии с принципами подготовки естественной коронковой части зуба под фарфоровую коронку.

В последнее время широко применяется методика изготовления штифтовой культи из воска. Вначале из воска делают штифт. С этой целью размягчают па­лочку специального моделировочного воска для вкладок, придают ей цилиндри­ческую форму (диаметр заготовки должен быть меньше диаметра корневого ка­нала) и вводят воск в канал. Для того чтобы убедиться, что стенки штифта каса­ются стенок канала на всем протяжении корня, в толщу воска до упора вводят разогретую проволоку толщиной 0,2—0,3 мм. Охлажденный струёй холодной во­ды штифт выводят из канала вместе с проволокой. Совпадение кончиков прово­локи и воскового штифта означает, что корневой канал хорошо проходим и по­лучено его негативное отображение на всю длину. Затем приступают к модели­рованию культи зуба. Моделировкой создают культю коронковой части зуба, ко­торая соответствовала бы по форме и величине культи отсутствующего зуба по­сле его обработки под будущую искусственную коронку. Для этого создают на­правление, необходимый зазор между соседними зубами и антагонистами, за­кругляют углы, создают некоторое сужение в направлении режущего края, также формируют по показанию уступ. Смоделированную культовую штифто­вую вкладку выводят из корневого канала, помещают в сосуд с холодной водой и передают в лабораторию для отливки из металла.

Известен также метод изготовления культовой штифтовой вкладки из пла­стмассы. С этой целью применяют самотвердеющую пластмассу. Вначале по ди­аметру и длине корня припасовывают стандартный штифт из пластмассы, кото­рый должен свободно входить в корневой канал на всем протяжении. Смазы­вают стенки канала вазелином, размешивают самотвердеющую пластмассу, на­полняют ею канал корня и вводят пластмассовый штифт. Надкорневую часть штифта также закрывают пластмассой, формируя ее в соответствии с формой культи отпрепарированного зуба. После затвердения пластмассы штифт с над-корневой частью извлекают из корневого канала. Обрабатывают культю зуба ре­жущими инструментами, соблюдая все требования, предъявляемые к препари­рованному зубу с учетом выбранной конструкции искусственной коронки. За­тем заготовку культовой штифтовой вкладки из пластмассы передают в лабора­торию для отливки из металла. Самотвердеющая пластмасса полностью выгора­ет в муфельной печи.

При припасовке отлитой культовой штифтовой вкладки добиваются плотно­го прилегания всей литой части к корневой и коронковой поверхностям зуба, по­сле чего фиксируют ее фосфат-цементом. В следующее посещение приступают к изготовлению искусственной коронки.

В последние годы промышленность стала выпускать стандартные культовые штифтовые вкладки различного размера и формы для восстановления передних и боковых зубов. Выпускаются стандартные штифты с надкорневой частью в ви­де уменьшенной культи овальной формы с вертикальными и горизонтальными насечками. После припасовки и цементирования конструкции с помощью компо­зитных материалов воссоздают культю коронковой части зуба необходимого размера и формы (применение самотвердеющей пластмассы акриловой группы не допустимо). Такая конструкция достаточно прочная и может служить осно­вой для любого вида коронок и мостовидных протезов.

Цельнолитые штифтовые зубы. Для цельнолитых штифтовых зубов харак­терно соединение отдельных частей во время литья без применения припоя. Они могут быть как цельнометаллическими, так и иметь фарфоровую или пластмас­совую облицовку. •- '

Каркас отливают из хромовокобальтового, хромоникелевого или золотопла-тинового сплава. Клинические этапы его изготовления следующие: подготовка корня зуба, припасовка штифта, получение слепка, моделирование литья, при­пасовка и укрепление штифтового зуба. При подготовке поверхности корня учи­тывают степень усадки сплава. Из перечисленных сплавов наиболее выражена объемная усадка у хромоникелевого сплава, поэтому, для того чтобы скомпенси­ровать ее, поверхность корня делают прямой, вогнутой либо скошенной в вести­булярную и оральную стороны от канала. При использовании сплавов, кото­рые дают меньшую усадку, поверхность корня должна быть скошена в вестибу­лярную сторону.

Подготовку корневого канала проводят в основном по общепринятым прави­лам. Заготавливают штифт из проволоки, свободная часть которого не должна касаться зубов-антагонистов. С целью соединения с расплавленным металлом (при литье) штифт предварительно покрывают расплавленным воском, а затем вводят в корневой канал и снимают слепок. При изготовлении литого штифтово­го зуба обязательно получают двухслойный слепок, что позволяет, так же как и при изготовлении цельнолитых коронок, точно установить границы литого кол­пачка. На следующем клиническом этапе проводят припасовку штифтового зу­ба, тщательно проверяют соотношение с зубами-антагонистами, после чего зуб укрепляется фосфат-цементом.

Штифтовой зуб с кольцом по Ричмонду. Данная конструкция состоит из •кольца, надкорневой защитной пластинки и штифта. Вначале измеряют окруж-нось корня тонкой проволокой. Соответственно ее длине изготавливают кольцо из золотого сплава, к которому припаивают пластинку для получения колпачка. После припасовки колпачка на корень в пластинке делают отверстие, через кото­рое припасовывают штифт из золотоплатинового сплава, снимают слепок, моде­лируют и отливают оральную стенку. Затем ее и штифт припасовывают к кольцу и облицовывают зуб. В связи со сложностью изготовления паяного колпачка наибольшее распространение получила конструкция со штампованным стальным колпачком — штифтовый зуб по Ричмонду в модификации ММСИ. При исполь­зовании данной конструкции защитный колпачок из нержавеющей стали изго­тавливают методом штамповки. По сравнению со штифтовым зубом по Ричмон­ду эта конструкция более доступна и не сложна в изготовлении. Защитный кол­пачок является главным достоинством конструкции штифтового зуба по Ричмон­ду: кольцо обеспечивает надежную защиту выступающей над десной части кор­ня от попадания слюны, развития кариеса и расцементировки.

Надкорневая защитка плотно прилегает к корню и служит основой, к кото­рой припаивают штифт и оральную стенку.

Препарирование наддесневой части корня проводят с учетом плотного при­легания колпачка к вертикальной стенке корня и эстетических запросов больных. С этой целью на фронтальном участке с вестибулярной стороны делают полу­лунную выточку по направлению к десневому краю, с тем чтобы передняя (вести­булярная) грань колпачка находилась вровень с десневым краем. Благодаря этому указанная грань колпачка становится незаметной. При препарировании оральной стороны корня, наоборот, над десной оставляют выступ высотой 3—4 мм.

Во время припасовки край штампованного защитного колпачка должен быть введен в десневой карман не более чем на половину его глубины, с тем что­бы не разрушить циркулярную связку зуба. Бором соответственно проекции устья корневого канала в колпачке создают отверстие, через которое вводят

штифт. Наружный конец штифта сплющивают и изгибают таким образом, чтобы он не касался зубов-антагонистов.

Затем получают слепок, моделируют и отливают оральную стенку зуба и припаивают ее и штифт к колпачку. После этого осуществляют облицовку зуба. Характер подготовки к облицовке зависит от применяемого материала (фарфор или пластмасса). Для облицовки фарфором обычно применяют фарфоровые зу­бы фабричного изготовления с позолоченными или платиновыми крампонами. В этих случаях защитный колпачок и задняя стенка должны быть изготовлены из золота (с учетом расширения золота и фарфора во время паяния).

Готовый к фиксации штифтовой зуб должен плотно охватить выступающую часть корня, не травмировать циркулярную связку зуба, не завышать централь­ную окклюзию, не препятствовать свободному скольжению зубных рядов и по цвету соответствовать рядом расположенным зубам.

Штифтовой зуб с вкладкой по Ильиной-Маркосян. Штифтовой зуб по Иль-иной-Маркосян состоит из проволочного штифта и литой вкладки кубической формы, которая исключает вращение зуба и герметически закрывает корневой канал, препятствуя попаданию в него слюны. Клинические этапы изготовления зуба: подготовка поверхности корня и его устьевой части для вкладки, расшире­ние корневого канала, припасовка штифта, получение слепка, моделирование вкладки, установка штифта, припасовка отлитой вкладки с защитной пластин­кой и штифтом, получение гипсового слепка, наложение и фиксация готового штифтового зуба.

Особенностями этой конструкции являются характер препарирования кор­ня, подготовка полости для вкладки и моделирование последней.

Выступающую часть корня сошлифовывают до уровня десны, затем в устье­вой части канала формируют полость кубической формы для вкладки.

Вкладку моделируют прямым методом путем вдавливания размягченного воска в подготовленный зуб. Затем в корневой канал вводят разогретый прово­лочный штифт. Свободный конец штифта предварительно сплющивают и изги­бают под прямым углом. После уточнения качества прилегания восковой вклад­ки к зубу ее вместе со штифтом извлекают, оценивают, очищают от излишков воска и передают в лабораторию.

Во второе посещение, как уже отмечалось выше, вкладку со штифтом при­пасовывают с целью плотного и точного прилегания к стенкам полости и корню. После получения слепка и определения цвета пластмассы в лаборатории осуще­ствляют облицовку конструкции. На завершающем клиническом этапе зуб тща­тельно припасовывают к антагонистам и фиксируют цементом.

Штифтовые зубы из пластмассы. Штифтовые зубы из пластмассы могут быть изготовлены как с корневой защиткой, так и без нее (упрощенные). Естест­венно, что упрощенные штифтовые зубы во всех отношениях уступают конструк­циям с корневой защиткой. Изготовление штифтовых зубов из пластмассы не вызывает затруднений, в связи с чем они получили широкое распространение. В то же время данная конструкция имеет ряд существенных недостатков, связан­ных со свойствами пластмассы: пористость, высокая влагопоглощаемость, недо­статочная плотность и устойчивость к истиранию, наличие остаточного мономе­ра, изменение цвета и др.

Вследствие этого пластмассовые штифтовые зубы показаны лишь для вре­менного пользования, например с целью восстановления дефектов зубных рядов из эстетических соображений, в процессе подготовки полости рта и ортопедиче­скому лечению и в некоторых других случаях.

Известны клинические и лабораторные способы изготовления штифтовых зубов из пластмассы. Так, при применении прямого способа врач изготавливает такие зубы без получения слепков. Вначале изготавливают корневой канал, за­тем припасовывают штифт из нержавеющей стали, подбирают стандартный

пластмассовый зуб из гарнитура соответствующего цвета и размера и пришлифо­вывают его к вестибулярному краю корня зуба и десны. После этого с помощью самотвердеющей пластмассы зуб соединяют со штифтом, удаляют излишки и проверяют точность прилегания к корню зуба. Затем добиваются равномерного контакта с антагонистами и фиксируют зуб фосфат-цементом.

Штифтовые зубы с надкорневой защитной изготавливают только в лабора­тории. С этой целью в клинике обычным способом подготавливают корневой ка­нал и припасовывают штифт. Свободный конец штифта сплющивают и изгибают под углом 90°. В дальнейшем эта выступающая часть штифта будет служить опорой для пластмассового зуба. Моделируют из воска надкорневую за щитку и вводят в корневой канал разогретый штифт. После охлаждения извлекают кор­невую защитку со штифтом и передают в лабораторию. Заменив воск на металл, припасовывают надкорневую защитку со штифтом, получают общий слепок, определяют цвет пластмассы и передают заготовку зуба в лабораторию для об­лицовки пластмассой.

Металлическая коронка с пластмассовой облицовкой и штифтом по Ахмедо-ву. Данную конструкцию можно надежно укрепить как на пришеечной части корня, так и в корневом канале, она несложна в изготовлении.

Корень зуба препарируют с соблюдением правил обработки зуба под пол­ную металлическую коронку. Культя зуба служит опорой для плотного прилега­ния края коронки и обязательно должна выступать над уровнем десны. После припасовки металлической коронки небную или оральную стенку коронки перфо­рируют бором соответственно проекции корневого канала, сквозь отверстие в корневой канал вводят ранее припасованный штифт из нержавеющей прово­локи.

Получают слепок вместе со штифтом и определяют цвет пластмассы. В ла­боратории получают модель, припаивают штифт к коронке и вырезают окошко на ее вестибулярной поверхности.

После облицовки припасовывают коронку со штифтом во рту, устраняют неточности ее прилегания к корню зуба. В случае необходимости плотность при­легания корректируют с помощью быстротвердеющей пластмассы соответствую­щего цвета. После удаления излишков пластмассы и полировки штифтовую кон­струкцию укрепляют фосфат-цементом на корне зуба.

Осложнения при протезировании штифтовыми зубами. На всех этапах из­готовления штифтовых зубов врачи, к сожалению, еще допускают ошибки, кото­рые обусловливают развитие так называемых непосредственных или более от­даленных (поздних) осложнений.

Наиболее распространенной ошибкой, с которой связаны многие осложне­ния, является недооценка противопоказаний к применению штифтовых зубов:

неустойчивый корень, тонкие стенки, неполноценные твердые ткани корня, ис­кривленный, короткий корень с труднопроходимым каналом, некачественно под­готовленный к протезированию корень, наличие воспалительных процессов в тканях пародонта, разрушение корня ниже уровня десны, глубокое резцовое пе­рекрытие и др. В этих случаях могут возникнуть различные непосредственные осложнения.

Перфорация стенки корня. Она может произойти во время подго­товки корневого канала к протезированию. Причины перфорации различны: тон­кие стенки, искривление корня, труднопроходимые каналы вследствие отложе­ния заместительного дентина, наличие дентиклей. Применение чрезмерных уси­лий при раскрытии труднопроходимых каналов, использование тупых или плохо центрированных режущих инструментов, несоответствие оси корневого канала направлению бора во время препарирования корня и отсутствие визуального контроля за продвижением инструмента, затрудненный доступ к корневому ка­налу и другие причины могут привести к перфорации стенки корня.

1 W

В процессе рсширения канала очень важно контролировать направление ин­струмента с помощью рентгенограммы. С этой целью в канал предварительно вводят корневую иглу и фиксируют ее ватным тампоном. Перфорированный ко­рень необходимо удалить.

Развитие острого периодонтита. Причиной периодонтита может послужить перфорация корня во время раскрытия верхушечной части корневого канала, а также развитие воспалительного процесса в тканях пародонта вслед­ствие некачественного пломбирования верхушечной части канала. Может также возникнуть маргинальный периодонтит в результате незамеченной перфорации боковой стенки корня во время формирования полости для штифта, а также вследствие травмы круговой связки зуба.

Во время припасовки штифтового зуба могут возникнуть затруднения при введении штифта в корневой канал. Этому могут препятствовать излишки ме­талла на штифте, вкладке или надкорневой защитке. Они образуются из-за не­точности, допущенной при моделировании восковой репродукции, а также в ре­зультате ее деформации во время формовки и дефектов в процессе литья.

Одна из причин трудного введения штифта в канал — изменение объема или формы вкладки и надкорневой защитки в результате усадки протеза. В этих случаях показано повторное изготовление конструкции с учетом допущенных ошибок.

Осложнения после фиксации штифтовых зуб о в. Во время фиксации штифтового зуба при несоблюдении известных правил могут быть до­пущены следующие ошибки: недостаточное высушивание корневого канала, применение слишком густого или слишком жидкого цемента, наличие воздуш­ных пор в корневом канале, неполное обезжиривание микропротеза, введение штифта в корневой канал не до конца (до плотного прилегания надкорневой защитки к корню), скручивание зуба по вертикальной оси, завышение прикуса в отдельных точках (из-за некачественной коррекции). Эти ошибки приводят к расцементировке протеза, развитию кариеса, перегрузке зуба, перелому корня или штифта, обострению хронических воспалительных процессов в тканях паро­донта и др. В большинстве указанных случаев сохранить корень не представля­ется возможным и его приходится удалять вместе со штифтовым зубом.

ГЛАВА 6