Ортопедическое лечение при зияющих дефектах глотки и шейного отдела пищевода

Эти дефекты образуются после удаления злокачественных новообразований гортани, глотки, шейного отдела пищевода или ранений этих органов. Становит­ся неважным прием пищи, утрачивается речь, к тому же постоянное слюнотече­ние приводит к обезвоживанию организма, раздражению и заболеванию кожи вокруг дефекта. Лучевое лечение и химиотерапия еще больше осложняют усло­вия для проведения пластики и нередко обрекают ее на неудачу.

Б. К. Костур и Л. Р. Балон (1985) первыми разработали специальные конст­рукции функционально действующих обтурирующих протезов для замещения указанных дефектов шеи, применение которых у таких больных позволяет вос­становить естественный прием пищи любой консистенции. Принцип изготовле­ния функционально-действующих обтурирующих протезов глотки и шейного отдела пищевода заключается в том, что их границы формируют с помощью специальных функциональных проб с таким расчетом, чтобы в момент глотания обеспечивалась полная герметизация шейного отдела пищевода за счет сокра­щения сохранившихся мышц пищевода, шеи, глотки и дна полости рта. На рис. 188. представлен один из таких протезов.

Дальнейшие исследования, проведенные нами совместно с С. Н. Бармашо-вым, доказали реальность восстановления не только акта приема пищи, но и эле­ментов речи с помощью обтурирующих протезов глотки и пищевода. Все это по­ложительно сказывается на общем состоянии больных, позволяет полноценно подготовить их к пластическим операциям и успешно осуществить хирургиче­ское лечение. В тех случаях, когда общее состояние больных не позволяет про-

I ' б

Рис. 188. Замещение зияющего дефекта глотки и шейного отдела пищевода после удале­ния злокачественной опухоли.

а — вид дефекта и внутренней поверхности обтурирующего функционально действующего протеза из эластичной пластмассы; б — расположение протеза в области дефекта.

вести оперативное лечение дефекта или больные отказываются от такого лече­ния, единственным способом их реабилитации является изготовление указанных обтурирующих протезов.

МИОГИМНАСТИКА И МЕХАНОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Одна из причин развития функциональных нарушений при дефектах и де­формациях челюстно-лицевой области — рубцовые изменения тканей, которые нередко приводят к тугоподвижности (контрактуре) височно-нижнечелюстных суставов. При этом в зависимости от характера рубцовых поражений тканей челюстно-лицевой области (кожа, слизистая оболочка полости рта, мышцы) различают несколько форм контрактуры челюстей: дерматогенные, мукозоген-ные, миогенные и смешанные формы. Эти формы тугоподвижности обычно отно­сят к внесуставным Рубцовым контрактурам. Кроме того, причиной контрактуры могут быть рубцовые изменения и в самом суставе, которые рассматривают как суставные (артрогенные) контрактуры. Эти контрактуры нередко заканчивают­ся полной неподвижностью, т. е. анкилозом, височно-нижнечелюстных суставов. Естественно, такие состояния отрицательно влияют на процессы восстановления функции жевания, глотания и речи. С целью предупреждения и лечения Рубцо­вых контрактур, а также активизации резервных возможностей жевательного аппарата целенаправленно применяют лечебную гимнастику и механотерапию.

Лечебную гимнастику проводят с целью профилактики нарушений двига­тельной функции и мобилизации резервных возможностей нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области и шеи. Это связано с необходимостью не только восстановить двигательную функцию мимических, жевательных мышц и мускулатуры шеи, но и устранить опасность развития атрофии и контрактур этих мышц вследствие их бездеятельности. Не меньшую опасность представляет образование внутри- и внесуставных рубцовых контрактур. Вот почему при по­вреждениях, дефектах и деформациях тканей челюстно-лицевой области и шеи следует обратить особое внимание на целенаправленное применение лечебных миогимнастических упражнений.

Дозированное применение объективно контролируемой лечебной гимнасти­ки оказывает благоприятное воздействие на нервно-мышечный аппарат данной области и способствует предотвращению развития грубых рубцовых изменений тканей. Это воздействие осуществляется конкретными движениями отдельных групп мышц или определенными сочетаниями движений различных близко рас­положенных мышечных групп. Интенсивность движений, т. е. степень функцио­нальной нагрузки и программ миогимнастических упражнений, больной отраба­тывает вначале под руководством медицинского персонала, а затем самостоя­тельно занимается лечебной гимнастикой перед зеркалом.

В группу гимнастических упражнений, предназначенных для профилактики контрактуры нижней челюсти, входят открывание рта, боковые и переднезадние движения нижней челюсти. Миогимнастика для мимической мускулатуры при-ротовой области включает плотное смыкание губ, оскал зубов, поочередное отве­дение углов рта, складывание губ для свиста, надувание щек, открывание и за­крывание рта. Лечебные упражнения для круглой мышцы глаза включают смы­кание и подъем век, подъем и опускание бровей.

В группу гимнастических упражнений дл^ языка и мышц дна полости рта входят: поднимание кончика языка к твердому и мягкому небу, движение язы­ком вперед, назад и в стороны, щелканье языком, упор языком в небные поверх­ности зубов верхней и язычные поверхности зубов нижней челюсти, слизистую

оболочку щек, облизывание губ, попытки смещения языка в направлении к кон­чику носа и подбородка, глотательные движения, поднимание и опускание го­ловы. При тренировке мышц мягкого неба при врожденных расщелинах до и после уранопластики наиболее рациональными движениями, сопровождающи­мися максимальным напряжением этих мышц, являются многократные глота­тельные движения. Гимнастические упражнения для мышц глотки и шеи вклю­чают глотательные движения, опускание и запрокидывание головы, движения головой в стороны с периодическим прижиманием ее к плечу,

Помимо описанных целенаправленных гимнастических упражнений для определенных групп мышц, целесобразно применять сочетанные упражнения для различных групп мышц. Продолжительность применения лечебной гимнас­тики индивидуальна. Основными противопоказаниями к миогимнастике являют­ся: тяжелое общее состояние больных, опасность кровотечения, присоединив­шаяся инфекция, недостаточная иммобилизация отломков и др. Вначале продолжительность занятий гимнастикой 3—5 мин, постепенно ее доводят до 15—20 мин. Такие занятия вначале проводят один раз в сутки под руководством медицинского персонала, а после обучения больной занимается самостоятельно по 2—3 раза в день. При этом динамику восстановления функциональной актив­ности необходимо контролировать с помощью объективных методов исследова­ния.

Задачи механотерапии те же задачи, что и лечебной гимнастики, т. е. пре­дупреждение Рубцовых изменений, а также их устранение, однако методики их проведения различны. Механотерапия — это активное воздействие на органы и ткани челюстно-лицевой области с использованием специальных приспособле­ний и аппаратов. С этой целью применяют резиновые распорки и полоски, винт из пластмассы, аппарат с качающимися ложками Лимберга и качающимися дощечками Ядровой, аппарат Балона и др. При механотерапии с помощью наз­ванных аппаратов оказывают давление на нижнюю челюсть, что постепенно при­водит к открыванию рта. Аппарат Балона рассчитан на растягивание тканей приротовой области и создание нагрузки при их сокращении, благодаря чему достигается повышение двигательной активности указанных тканей.

Механотерапевтические упражнения с помощью распорок и качающихся ложек, оказывающих давление на зубные ряды, особенно полезны при лечении тяжелых форм челюстных контрактур, а также с целью предотвращения разви­тия внутрисуставных контрактур и Рубцовых изменений жевательной мускула­туры. С помощью аппаратов, предназначенных для проведения механотерапии в приротовой области, удается устранить опасность грубых рубцовых изменений тканей или образования микростомы. К тому же формирующиеся под воздейст­вием механотерапии мягкие эластичные рубцы не оказывают выраженного влия­ния на функцию указанных тканей; при этом обеспечивается достаточное откры-вание рта, что впоследствии не препятствует проведению полноценного ортопе­дического лечения.

Механотерапию, так же как и миогимнастику, в отсутствие противопоказа­ний применяют в ранние сроки. Продолжительность занятий определяют инди­видуально, упражнения выполняют в течение 5—10 мин 5—6 раз в день через 7— 10 дней после операции. Указанные упражнения больные также вначале проводят под руководством специалиста, а затем — самостоятельно. С целью обеспечения более высокого эффекта в плане восстановления нарушенных функций челюст­но-лицевой области и устранения Рубцовых изменений целесообразно сочетать механотерапию и миогимнастику с массажем и физиотерапевтическими про­цедурами.

ГЛАВА 1 3

ОРГАНИЗАЦИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Потребности населения в ортопедической стоматологиче­ской помощи зависят от множества факторов: распространен­ности стоматологических заболеваний, особенностей их течения, эффективности профилактики и лечения, а также от уровня раз­вития самой ортопедической помощи. В свою очередь эти фак­торы находятся в тесной связи с демографическими, экологиче­скими, климато-географическими особенностями того или иного региона. В связи с этим статистические данные о потребности населения в этом виде специализированной помощи варьируют в довольно больших пределах: от 60 до 93,8% (от числа обследо­ванных взрослого населения). Эта потребность удовлетворяется двумя способами: 1) по обращаемости; 2) в порядке плановой ортопедической стоматологической помощи, В настоящее время в основном применяют первый способ, который позволяет ока­зать помощь лишь той части населения, которая активно обра­щается в стоматологические учреждения.

Структура и сеть ортопедических стоматологических под­разделений. По структуре ортопедические стоматологические подразделения представляют собой подсистему стоматологи­ческой службы, состоящую из клинической (кабинеты, отделе­ние) и технической (зуботехническая лаборатория) частей.

Ортопедическое стоматологическое отделение (кабинет) взаимодействует со всеми основными подразделениями лечебно-профилактического учреждения, в состав которого оно входит. На рис. 189 показаны структура ортопедического стоматологи­ческого отделения стоматологической поликлиники и его связи со смотровым кабинетом, зуботехнической лабораторией и диаг­ностическим кабинетом, медицинской статистики, бухгалтерией и вспомогательными службами.

Если рассматривать структуру ортопедического стоматоло­гического подразделения как кибернетическую систему, то в ней можно выделить входы и выходы (рис. 190). Через входы из внешней среды ' в определенные моменты времени поступают больные, материалы и средства лечения (Xi, Хг,... Х„); через определенный промежуток времени результаты ортопедического лечения (вылеченные больные — y], ¥2,... Y„) поступают во внешнюю среду через выходы. Таким образом, взаимодействие системы с внешней средой осуществляется с помощью входов

' Все, что лежит вне. выделенной системы, принято рассматривать как внешнюю среду, взаимодействующую с этой конкретной системой.

^

(^~^

Боль

ныв

)

"^

•I -J

Отделение терапевтической стоматологии

[ Регистратура

\ Администрация 1

«Z——————————

^ ->

г—

———————

Отделение хирургической стоматологии

Смотровой кабинет орт. стом.

-^

Ортопедичеоко стоматологичесн оделение (зав.отд.)

е о

Зуботвхническая лаборатория (зав.)

Рентгенодиагностика

L. рия

Основная комната

Гипсовочная

Паячная

Функциональная диагностика

Кабинеты

Полимеризационная

^- |Ледициксна

Полировочная

Физиотерапия

^ К.

я ста

Г " тист

Литейная

^ ина Е

эухгалте

[^

 

Рис. 189. Структура ортопедического стоматологического отделения стоматологической поликлиники.

Рис. 190. Схематическое представление ортопедического стоматологического отделения в виде кибернетической модели. Объяснение в тексте.

и выходов, qi, qz, q* — компоненты внутреннего состояния системы (количество врачей, зубных техников, их квалификация, клинический и технический уровень подразделения, его пропускная способность и т.д.).

Количественной мерой функционирования подразделения является интен­сивность входа и выхода. Интенсивность входа — это число больных, поступаю­щих в единицу времени (например, за месяц), а интенсивность выхода — число больных, вылеченных с помощью ортопедических методов за то же время. Зная параметры потока больных и пропускной способности подразделения, можно улучшить процессы организации, планирования и управления ортопедической стоматологической помощью.

Оперативное планирование врачебных приемов без учета изменений потока больных в разное время года, дни недели, часы рабочего дня отрицательно ска­зывается на качестве стоматологического обслуживания больных: увеличивает­ся время ожидания врачебного приема, снижается качество оказания помощи вследствие неравномерной нагрузки, появляется неудовлетворенность как у пациента, так и у врача.

Сеть ортопедических стоматологических подразделений представлена каби­нетами или отделениями с соответствующей зуботехнической лабораторией в:

самостоятельных стоматологических поликлиниках (республиканских, краевых, областных, городских, районных); больнично-поликлинических объединениях и медико-санитарных частях; стоматологических стационарных отделениях рес-

Рис. 191. Схема модели экономической системы. Объяснение в тексте.

публиканских, краевых, областных, городских больниц, клиниках научно-иссле­довательских институтов, медицинских институтов и институтов усовершенство­вания врачей; хозрасчетных стоматологических поликлиник.

Создание отдельных ортопедических кабинетов с одним—двумя врачами целесообразно лишь в отдельных случаях, когда большие расстояния между населенными пунктами не позволяют рационально организовать даже выездную ортопедическую стоматологическую помощь.

Целесообразно развертывать ортопедические стоматологические учрежде­ния в крупных лечебно-профилактических учреждениях, в первую очередь в са­мостоятельных стоматологических поликлиниках, поскольку они имеют ряд пре­имуществ перед мелкими кабинетами и лабораториями, разбросанными по раз­личным учреждениям. Во-первых, материально-техническая база крупного ле­чебно-профилактического учреждения позволяет обеспечить высокий уровень диагностики (рентгенодиагностика, функциональная диагностика) и комплекс­ного лечения ортопедических стоматологических больных. Во-вторых, имеются условия для развертывания крупной зуботехнической лаборатории и, следова­тельно, появляются возможности автоматизации технологических процессов, что в конечном итоге приводит к повышению производительности труда и каче­ства лечения ортопедических стоматологических больных.

Финансирование ортопедических стоматологических подразделений. Для того чтобы иметь более ясное представление об источниках материальных ре­сурсов и финансовых средств, используемых в этих учреждениях, целесообразно рассмотреть схему модели экономической системы ' (рис. 191).

В результате функционирования общественного производства (П), заклю­чающегося в целенаправленном преобразовании природных ресурсов (Н), средств производства (К), трудовых ресурсов (L), создается совокупный обще­ственный продукт (2). Определенная его часть (поток М) потребляется в тече­ние года производством через средства производства (К). Оставшаяся за выче­том текущего производственного потребления часть совокупного общественного продукта называется конечным продуктом (V = Z — М). В свою очередь часть конечного продукта также возвращается в производство для его обновления и расширения (потока Qp). Оставшаяся часть за вычетом из совокупного обще­ственного продукта (Z) потоков (М и Gp) является национальным доходом (N), который в материальной форме представляет чистый конечный продукт, из кото­рого еще часть (поток Gn) возвращается в сферу производства в виде чистых капитальных вложений из национального дохода.

' Н. Е. Кобринский, Е. 3. Майминас, А. Д. Смирнов. Экономическая кибернетика.— М.: Эконо­мика, 1982.

Рис. 192. Схема образования специальных средств ортопедического стоматологического отделения, бюджетного лечебно-профилактического учреждения.

Только после этого часть конечного продукта навсегда покидает сферу про­изводства и образует потребляемый чистый конечный продукт W = N — G„. Определенная его доля идет на непроизводственное накопление Он—строи­тельство лечебно-профилактических учреждений, учебных заведений, научных учреждений и т. п. Остальная часть образует фонд потребления С = W — Он, который составляет около ³/^ национального дохода. Из этого фонда осуществ­ляется общественное потребление (содержание аппарата управления, расходы на науку, систему научно-.технической информации, оборону и т. п.) и потребле­ние населения (личные потребления населения и общественные расходы на его обслуживание—просвещение, здравоохранение и т.п.).

Перераспределение созданного национального дохода происходит через кредитно-финансовую систему, которая включает в себя бюджетную систему (союзный, республиканский бюджеты, государственные бюджеты автономных республик и местные бюджеты краев, областей, автономных округов, районов, городов, поселковых и сельских Советов, бюджет государственного социального страхования) и банковскую систему.

Лечебно-профилактические учреждения, за исключением хозрасчетных, яв­ляются бюджетными. Они, как все бюджетные учреждения непроизводственной сферы, финансируются по сметам расходов. За счет этих средств они закупают необходимые им для выполнения своих функций материальные ресурсы, осуще­ствляют непроизводственные капитальные вложения и выплачивают заработ­ную плату своим работникам. Оставшиеся неиспользованные средства возвра­щаются в бюджет.

Особенностью ортопедической стоматологической службы является то, что она содержится на внебюджетных, так называемых специальных средствах. (Кроме бюджетного ортопедического подразделения стоматологического ста­ционарного отделения больницы, где оказывают помощь больным с поражения­ми челюстно-лицевой области.')

Хозрасчетные учреждения непроизводственной сферы не создают матери­альных продуктов и национального дохода, но денежные связи их аналогичны связям предприятий материального производства (рис. 192). В хозрасчетных учреждениях средства для приобретения необходимых для их функционирова-

Рис. 193. Схема образования хозрасчетного фонда ортопедического стоматологического учреждения в хозрасчетном лечебно-профилактическом учреждении.

ния продуктов и непроизводительных капиталовложений, а также для оплаты труда и социального развития зарабатывают трудовые коллективы.

В соответствии с законом о социальном предприятии (объединении) имеют­ся две модели полного хозрасчета: в первой предусматривается образование фонда заработной платы по нормативу к чистой продукции, а во второй единый фонд оплаты труда образуется как остаток хозрасчетного дохода предприятия после образования из него фондов развития производства, науки, техники и со­циального развития, определяемых по нормативам к хозрасчетному доходу. Для хозрасчетных учреждений непроизводственной сферы более приемлема вторая модель'.

Специальные средства создаются за счет платы за зубные протезы пациен­тами, учреждениями социального страхования и социального обеспечения, пред­приятиями, колхозами и совхозами (компенсация профсоюзами расходов рабо­чих и тружеников на зубное протезирование) (рис. 193). Эти средства в доход бюджета не зачисляются, а расходуются в соответствии с утвержденной сметой по специальным средствам. Хранение их осуществляется в Государственном банке обособленно от бюджетных средств на отдельном текущем счету учрежде­ния.

На расходование специальных средств распространяется общий режим бюджетного финансирования. Распорядителями специальных средств являются руководители учреждений, которые наделены правами распорядителей кредитов по бюджетным средствам. Оплата расходов по специальным средствам произво­дится Государственным банком в пределах остатка этих средств на текущем сче­те при непременном условии представления учреждением справки об утвержде­нии сметы по специальным средствам.

Нормальное функционирование ортопедических стоматологических подраз­делений в большой степени зависит от правильного составления приходно-рас-ходной сметы. Приходно-расходная смета ортопедического отделения (кабине­та), находящегося на специальных средствах, является финансовым выражени­ем плана его работы на год. Она включает в себя расчеты доходов и расходов по специальным средствам на год. Для составления приходно-расходной сметы необходима следующая информация: утвержденное штатное расписание ортопе-

' Применение закона о социальных предприятиях к другим учреждениям непроизводственной сферы осуществляется с разрешения Совета Министров СССР.

482.

дического стоматологического подразделения; нормативы нагрузки врача-орто­педа и зубного техника; прейскурант на зубные протезы; средняя стоимость од­ной зубопротезной единицы; средняя зарплата врача; средняя зарплата других работников; размеры расходов на содержание и развитие подразделения,

Обычно к моменту составления сметы учреждение уже располагает отчет­ными данными о доходах и расходах за 9 мес текущего года. Кроме того, имеют­ся сметы предыдущих лет. Все это облегчает составление сметы. Однако необхо­димость проведения значительных расчетов может возникнуть в связи с изме­нением цен на зубные протезы или же при открытии новых ортопедических под­разделений.

Рассмотрим с методических позиций ситуацию, когда смета составляется впервые. Допустим, что открывается новая стоматологическая поликли­ника и в ней ортопедическое стоматологическое отделение для обслуживания, например, 283 000 взрослого населения. В рассматриваемом примере поликлини­ка будет иметь в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР № 950 следующее штатное расписание ортопедического отделения и зубопро­тезной лаборатории (табл. 7).

Таблица 7. Штатное расписание стоматологической поликлиники на год

Должность	Положение по норме	Расчетные данные	Утверждено
Врачи
Стоматолог-ортопед (протезист)	28,3	Приказ МЗ СССР № 950:
		28300: 10000== 28,3
Заведующий отделением		28: 4 = 7
Всего...	35,3		26,0
Средний медицинский персонал
Медицинская сестра	9,3	Приказ МЗ СССР № 950:	9,0
		OQ. Q 04
Зубной техник		Приказ МЗ СССР № 386 от
		02.09.61:
		28 X 2 = 56
Старший зубной техник	3,0	^.'
Заведующий производством	1,0	Приказ МЗ СССР № 950:	1,0
Полировщик	2,0		2,0
Литейщик	1,0	28 ^-	6== 4,6	1,0
Медицинские регистраторы	3,6		6= 4,00—1	3,0
Старшие медицинские регистраторы	1,0		6 = 6,33	1,0
Всего...	76,9		64,0
Младший медицинский персонал
Санитарка	9,3	Приказ МЗ СССР № 950:
		28: 3 -9,3
Санитарка зуботехнической лабора­	2,8	1-20 J^2,8	2,5
тории
Санитарка регистратуры			1,0
Всего...	13,1		10,5
		rff-

 

Нормы нагрузки на одного ортопеда-стоматолога устанавливаются в зубо­протезных единицах (одна металлическая или пластмассовая коронка составля­ет одну зубопротезную единицу). В соответствии с приказом Министерства здра­воохранения СССР №87 от 4.02.50 г. предусмотрены следующие нормы на­грузки (табл. 8).

Таблица 8. Нормы нагрузки на одного ортопеда-стоматолога (в производственных зубопротезных единицах в год)

Условия работы	Стаж работы, лет
до 5	5—10	10 25	свыше 25
При работе со смотровым врачом При работе без смотрового врача	1950 1750	2150 1950	2250 2050	2300 2100

 

Исходя из этих нормативов, определим суммарную годовую норму нагрузки отделения со смотровым кабинетом, если стаж работы стоматологов-ортопедов составляет, например, до 5 лет—5 человек, от 5 до 10 лет— 15 человек, от 10 до 25 лет—4. Для этого проведем расчеты (5Х1950+15Х2150+4Х2250= =51 000 ед.) и получим цифру 51 000 зубопротезных единиц в год. Это и есть годовой план отделения в зубопротезных единицах.

Далее остается установить среднюю стоимость одной зубопротезной едини­цы и определить размеры дохода за год. Среднюю стоимость одной зубопротез­ной единицы можно определить несколькими способами: первый — взять для расчета готовый показатель по годам, установленный в той же или другой полик­линике, второй — вычислить среднюю стоимость по отчетным данным за 9 мес года или за весь год.

С целью определения средней стоимости одной зубопротезной единицы во вновь открываемой поликлинике на начальном этапе используют показатель, установленный для аналогичной поликлиники. По мере функционирования поликлиники эту цифру можно уточнить на основе отчетных данных за опреде­ленный промежуток времени, например за квартал, 9 мес или год. Для этого необходимо иметь информацию о распределении объема реализованных зубо-технических работ по их видам (коронки, мостовидные протезы, частичные, пол­ные съемные протезы и др.) и знать их общую сумму полученного дохода за ана­лизируемый промежуток времени. Затем объем работ в абсолютных цифрах пересчитывают в зубопротезных единицах (табл. 9), используя нормы расчета производственных единиц и определяют общую сумму зубопротезных единиц. После этого, разделив общую сумму дохода на общую сумму зубопротезных единиц, получают среднюю стоимость одной зубопротезной единицы.

Таблица 9. Нормы расчета производственных зубопротезных единиц (для врача)'

№ п/п	Наименование работ	Количество
в штуках	в единицах
1.	Коронка металлическая или пластмассовая
2.	Коронка с облицовкой			1,3
3.	Полукоронка			2,5
4.	Зуб литой			0,2
5.	Зуб литой с фасеткой			0,3
6.	Вкладка			1,5
7.	Зуб штифтовый с монолитной фасеткой			1,2
8.	Зуб штифтовый с фасеткой
9.	Протез съемный простой			1,3
10.	Протез съемный сложный (беззубая челюсть
	с анатомической постановкой зубов)
11.	Индивидуальная ложка		Г	0,25
12.	Бюгельный протез
13.	Починка, снятие коронки			0,2
14.	Сложночелюстной протез
15.	Совет врача			0,2

 

Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 8 от 4.02.50 г.

Пример. За квартал ортопедическое отделение вновь открытой поликлиники выработало 14 868 зубопротезных единиц и получило доход 95 158 руб. Следо­вательно, средняя стоимость одной зубопротезной единицы (з. ед.) равна 95 158: 14 868==6,4 руб. Теперь, зная стоимость одной зубопротезной единицы (6,4 руб.) и годовой план отделения (51 000 з. ед.), определим размеры дохода за год: 51 000 X 6,4 = 326 400.

Расчет расходов производят по соответствующим статьям сметы:

Статья 1. Заработная плата.

Статья 2. Начисления на заработную плату (5,5% от фонда заработной платы).

Статья 3. Канцелярские и хозяйственные расходы.

Статья 4. Командировочные и служебные разъезды.

Статья 5. Расходы учебные, на производственную практику учащихся, научно-исследовательскую работу, приобретение книг для биб­лиотек.

Статья 9. Расходы на питание.

Статья 10. Приобретение медикаментов и перевязочных средств.

Статья 12. Приобретение оборудования и инвентаря.

Статья 13. Капитальные вложения вне плана капитальных работ.

Статья 14. Приобретение мягкого инвентаря и оборудования.

Статья 16. Капитальный ремонт зданий и сооружений.

Статья 18. Прочие расходы.

При выполнении сметы с превышением доходов над расходами появляется возможность премирования работников ортопедического стоматологического подразделения. Оно осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР № 235 от 18.03.77 г. «О порядке премирования работ­ников учреждений здравоохранения, состоящих на государственном бюджете».

Источником выплаты премий являются сверхплановые накопления, сверх­плановая прибыль и сверхплановые доходы по специальным средствам, которые не входят в себестоимость оказываемых услуг. При премировании может рас­ходоваться до 40% сверхплановых накоплений (доходов) за соответствующий период. Следует учесть, что сверхплановое превышение доходов над расходами, принимаемое в расчет для начисления премий, снижается на сумму запланиро­ванных, но не произведенных расходов на приобретение оборудования и инвен­таря, аренду помещения и капитальный ремонт зданий и сооружений (табл. 10).

Если сопоставить доходы и расходы, утвержденные этой сметой, с факти­ческим выполнением, то сумма сверхплановых накоплений будет равна 1,02 тыс. руб. (1,2 тыс. руб. — 0,18 тыс. руб.). Однако указанную сумму сверхплановых накоплений полностью принять нет оснований, так как она завышена за счет оборудования в сумме 0,2 тыс. руб. и на капитальный ремонт зданий и сооруже­ний 0,3 тыс. руб., т. е. всего на сумму 0,5 тыс. руб. Из приведенного примера сле­дует, что сверхплановые накопления для премирования могут быть приняты только в сумме 0,52 тыс. руб. (1,2 — 0,2 — 0,3 — 0,7 — 0,18 = 0,52).

Особенности оказания ортопедической стоматологической помощи разным группам населения. В нашей стране особое внимание уделяется медицинскому обслуживанию рабочих промышленных предприятий. Медицинская помощь ра­бочим обеспечивается большой сетью лечебно-профилактических учреждений, развернутых непосредственно на промышленных предприятиях, а также лечеб­ными учреждениями.общей сети органов здравоохранения. Данный принцип в полной мере относится и к организации ортопедической стоматологической по­мощи рабочим промышленных предприятий.

Таблица 10. Смета расходов и доходов по спецсредствам (в тыс. руб.)

Наименование доходов и расходов сметы спецсредств	Утверждено по смете на квартал	Исполнено за квартал
Доходы
Поступление текущего месяца	4,0	5,0
В том числе оборот золота	0,6	0,6
Поступление текущего месяца без оборота зо­	3,4	4,4
лота
Расходы
Заработная плата	2,0	2,41
Начисления на заработную плату	0.1	0,13
Приобретение материалов из золота для про­	0,6	0,6
изводства
Канцелярские и хозяйственные расходы	0,3	0,25
Командировочные и служебные расходы	0,02	0,01
Приобретение оборудования и инвентаря	0,2	—
Капитальный ремонт зданий и сооружений	0,3	—
Все расходы	3,82	3,8
Все расходы за исключением стоимости золота	3,22	3,2
Превышение доходов над расходами без учета	0,18	1,2
стоимости золота

 

Указанный вид помощи обеспечивается районными стоматологическими по­ликлиниками по месту проживания рабочих. Кроме того, в поликлиниках круп­ных медико-санитарных частей может быть организовано ортопедическое отде­ление с зуботехнической лабораторией, которое обеспечивает помощь рабочим непосредственно на предприятии.